2025年门诊病历书写试题及答案

门诊病历书写试题及答案姓名：____________________

一、选择题（每题2分，共20分）

1.下列哪项不是门诊病历的基本内容？

A.病史采集

B.体格检查

C.诊断结果

D.患者联系方式

2.门诊病历中，患者的主诉应包括哪些内容？

A.症状、部位、持续时间

B.既往病史

C.诊断结果

D.治疗方案

3.下列哪项不属于门诊病历书写的规范要求？

A.文字简练、清晰

B.格式统一、规范

C.内容完整、真实

D.随意添加个人意见

4.门诊病历中，体格检查的顺序应按照什么原则进行？

A.从上到下，从左到右

B.从上到下，从右到左

C.从左到右，从上到下

D.从右到左，从上到下

5.下列哪项不属于门诊病历书写的重点内容？

A.病史采集

B.体格检查

C.治疗方案

D.患者满意度调查

6.门诊病历中，诊断结果应包括哪些内容？

A.疾病名称、诊断依据

B.伴随症状、并发症

C.治疗方案、预后

D.患者联系方式

7.下列哪项不属于门诊病历书写的规范要求？

A.使用规范的医学术语

B.语句通顺、表达准确

C.随意添加个人意见

D.格式统一、规范

8.门诊病历中，患者的主诉应尽量简洁明了，以下哪种说法符合要求？

A.“左侧胸部疼痛，3天前开始”

B.“胸部不适，反复发作，已持续5年”

C.“胸部不适，伴有呼吸困难，近1周加重”

D.“胸部疼痛，有时伴有恶心呕吐”

9.下列哪项不属于门诊病历书写的重点内容？

A.病史采集

B.体格检查

C.治疗方案

D.患者心理状态

10.门诊病历中，诊断结果应包括哪些内容？

A.疾病名称、诊断依据

B.伴随症状、并发症

C.治疗方案、预后

D.患者联系方式

二、判断题（每题2分，共10分）

1.门诊病历的书写应遵循真实性原则。（）

2.门诊病历中，患者的主诉可以随意添加个人意见。（）

3.门诊病历的书写应遵循客观性原则。（）

4.门诊病历中，体格检查的顺序可以随意调整。（）

5.门诊病历的书写应遵循规范性原则。（）

6.门诊病历中，诊断结果可以不详细描述。（）

7.门诊病历的书写应遵循完整性原则。（）

8.门诊病历中，患者的主诉应尽量详细描述。（）

9.门诊病历的书写应遵循准确性原则。（）

10.门诊病历中，治疗方案的书写应尽量简洁明了。（）

四、简答题（每题5分，共25分）

1.简述门诊病历书写的基本原则。

2.简述门诊病历中病史采集的主要内容。

3.简述门诊病历中体格检查的基本步骤。

4.简述门诊病历中诊断结果书写的注意事项。

5.简述门诊病历中治疗方案的书写要求。

五、案例分析题（每题10分，共20分）

1.案例一：患者，男性，45岁，因“咳嗽、咳痰1周”就诊。请根据以下病史摘要，完成门诊病历的书写。

病史摘要：患者1周前出现咳嗽、咳痰，无发热、胸痛等症状。吸烟史20年，每日约20支。既往无特殊病史。查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏听诊无异常。辅助检查：胸部X光片示：肺纹理增粗。

2.案例二：患者，女性，28岁，因“月经不调2年”就诊。请根据以下病史摘要，完成门诊病历的书写。

病史摘要：患者2年前出现月经不调，周期不规律，经期延长，经量增多。无其他不适。既往无特殊病史。查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压100/70mmHg。妇科检查：子宫及附件无异常。辅助检查：性激素六项检查示：雌二醇、孕酮、睾酮等指标异常。

六、论述题（每题10分，共10分）

1.论述门诊病历在临床诊疗中的作用。

试卷答案如下：

一、选择题答案及解析思路：

1.D（患者联系方式不属于门诊病历的基本内容）

解析思路：门诊病历主要记录患者的病情、检查结果和治疗信息，患者联系方式不属于这些基本内容。

2.A（患者的主诉应包括症状、部位、持续时间）

解析思路：主诉是患者就诊时最突出的症状，记录这些信息有助于医生快速了解病情。

3.D（随意添加个人意见不属于门诊病历书写的规范要求）

解析思路：门诊病历应客观记录患者的病情，个人意见可能会影响诊断的准确性。

4.A（门诊病历中，体格检查的顺序应按照从上到下，从左到右的原则进行）

解析思路：体格检查的顺序有助于医生全面、系统地了解患者的身体状况。

5.D（患者心理状态不属于门诊病历书写的重点内容）

解析思路：门诊病历主要关注患者的生理状况，心理状态可以通过其他方式了解。

6.A（门诊病历中，诊断结果应包括疾病名称、诊断依据）

解析思路：诊断结果需要明确指出疾病名称和依据，以便后续治疗。

7.C（随意添加个人意见不属于门诊病历书写的规范要求）

解析思路：门诊病历应客观记录患者的病情，个人意见可能会影响诊断的准确性。

8.A（胸部不适，3天前开始符合要求）

解析思路：主诉应简洁明了，A选项描述了症状、时间和持续时间。

9.D（患者满意度调查不属于门诊病历书写的重点内容）

解析思路：门诊病历主要关注患者的病情和治疗，满意度调查可以通过其他方式了解。

10.A（疾病名称、诊断依据属于门诊病历中诊断结果的内容）

解析思路：诊断结果应明确指出疾病名称和诊断依据，以便后续治疗。

二、判断题答案及解析思路：

1.√（门诊病历的书写应遵循真实性原则）

解析思路：真实性是门诊病历书写的首要原则，确保记录的信息准确无误。

2.×（门诊病历中，患者的主诉可以随意添加个人意见）

解析思路：门诊病历应客观记录患者的主诉，个人意见可能会影响诊断的准确性。

3.√（门诊病历的书写应遵循客观性原则）

解析思路：客观性是门诊病历书写的原则之一，确保记录的信息真实可靠。

4.×（门诊病历中，体格检查的顺序可以随意调整）

解析思路：体格检查的顺序应按照规范进行，以确保全面、系统地了解患者的身体状况。

5.√（门诊病历的书写应遵循规范性原则）

解析思路：规范性是门诊病历书写的原则之一，确保病历格式统一、规范。

6.×（门诊病历中，诊断结果可以不详细描述）

解析思路：诊断结果需要详细描述，以便后续治疗和病情观察。

7.√（门诊病历的书写应遵循完整性原则）

解析思路：完整性是门诊病历书写的原则之一，确保记录的信息全面无遗漏。

8.×（门诊病历中，患者的主诉应尽量详细描述）

解析思