道路交通事故复议申请书

道路交通事故复议申请书

申请人（以下简称“甲方”）：[甲方全称]

地址：[甲方地址]

法定代表人：[甲方法定代表人姓名]

联系电话：[甲方联系电话]

被申请人（以下简称“乙方”）：[乙方全称]

地址：[乙方地址]

法定代表人：[乙方法定代表人姓名]

联系电话：[乙方联系电话]

鉴于甲方与乙方就[事故时间]发生的[事故地点]道路交通事故（以下简称“事故”）的处理结果存在异议，甲方根据《中华人民共和国道路交通安全法》第[具体条款]条的规定，向乙方提出复议申请。为明确双方的权利和义务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，特订立本复议申请书。

一、事故概述

1.事故时间：[具体时间]

2.事故地点：[具体地点]

3.事故经过：[详细描述事故经过]

4.事故责任认定：[原责任认定结果]

5.事故损失：[具体损失情况]

二、复议请求

甲方请求乙方对事故责任认定结果进行复议，并重新评估事故责任。

三、甲方的权利和义务

1.甲方有权要求乙方对事故责任认定结果进行复议。

2.甲方应提供事故相关的所有证据材料，包括但不限于现场照片、视频监控、证人证言等。

3.甲方应配合乙方进行事故调查，如实提供事故情况。

4.甲方应按照乙方的要求，参与事故责任复议的相关程序。

四、乙方的权利和义务

1.乙方有权对甲方提供的证据材料进行审查，并决定是否接受复议请求。

2.乙方应根据《中华人民共和国道路交通安全法》及相关规定，对事故责任进行重新评估。

3.乙方应在收到甲方复议申请书后[具体时间]个工作日内，对事故责任认定结果进行复议，并书面通知甲方复议结果。

4.乙方应保证复议过程的公正性，不得偏袒任何一方。

五、证据材料

1.甲方应提供以下证据材料：

-事故现场照片[张数]张；

-视频监控资料[时长]；

-证人证言[份数]份；

-其他相关证明材料[具体说明]。

2.乙方应提供以下证据材料：

-事故现场勘查报告[份数]份；

-事故责任认定书[份数]份；

-其他相关证明材料[具体说明]。

六、复议程序

1.甲方应在本复议申请书签订之日起[具体时间]个工作日内，向乙方提交复议申请书及相关证据材料。

2.乙方应在收到甲方复议申请书及相关证据材料后[具体时间]个工作日内，组织复议小组进行复议。

3.复议小组应由不少于[具体人数]名成员组成，成员应具备相应的专业知识和经验。

4.复议小组应根据甲方和乙方提供的证据材料，对事故责任进行重新评估，并出具复议报告。

5.复议报告应包括以下内容：

-事故经过的详细描述；

-事故责任的重新评估结果；

-事故责任认定的法律依据；

-其他需要说明的事项。

七、复议结果

1.乙方应在复议报告出具后[具体时间]个工作日内，将复议结果书面通知甲方。

2.如复议结果对甲方有利，乙方应按照复议结果调整事故责任认定，并承担相应的法律责任。

3.如复议结果对甲方不利，甲方应接受复议结果，并按照原事故责任认定承担相应的法律责任。

八、违约责任

1.如甲方未按照本复议申请书的规定提供证据材料或配合复议程序，乙方有权拒绝接受复议申请，并要求甲方承担由此产生的一切后果。

2.如乙方未按照本复议申请书的规定进行复议或出具复议报告，甲方有权要求乙方承担违约责任，并赔偿由此给甲方造成的损失。

九、争议解决

甲乙双方在履行本复议申请书过程中发生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向[具体法院名称]提起诉讼。

十、其他

1.本复议申请书自甲乙双方签字盖章之日起生效。

2.本复议申请书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本复议申请书的任何修改和补充，均应以书面形式进行，并经甲乙双方签字盖章后生效。

甲方（盖章）：[甲方公司