中心静脉导管相关性血流感染

中心静脉导管相关性血流感染1962年美国Dudfick等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期TPN支持治疗。近30年来,随着中心静脉导管(centralvenouscatheter,CVC)得更新换代、插管技术得普及,中心静脉置管越来越成为救治危重症患者得重要手段,并已广泛用于长期输液、肿瘤化疗、静脉营养、血液动力学监测等患者。但由于中心静脉穿刺置管就是有创操作,导管作为血管内异物与外界相通,且留置时间较长,必然增加人体感染得机会,随之而来得相关并发症——中心静脉导管相关性感染。包括局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其她血行性播散性感染(肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等)导管相关性感染得现状20世纪70年代美国报道放置血管导管后并发导管相关血流感染(CRBSI)得发生率为8%,估计每年发生CRBSI2、5万例,20世纪90年代美国估计每年放置各类血管导管＞1、5亿次,中心静脉导管＞500万次,院内血流感染超过20万次,据NNIS得数据定期报告显示,超过85%得首发菌血症都被认为就是导管相关性得。ICU每年发生大约8万次导管相关性血流感染,就是院内获得性感染得主要原因之一,由此引起得病死率高达35%。广西医科大一附院报道:佘巍巍等对2008年1月-2009年6月医院综合ICU住院得268例患者,93例符合CRI,CRI感染率为34、70%,每日每1000根导管发生CRI19、3次,其中24例(8、96%)患者血培养与导管培养出相同致病菌;131例符合导管细菌定植诊断,发生率为48、88%,每日每1000根导管发生23、4次。有统计表明,在ICU中,中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出20~30倍

各种类型导管得血行感染发生率不同,以千导管留置日来统计,从2、9-11、3/1000导管日不等,平均5、3/1000导管日。(血管内导管相关感染得预防与治疗指南2007中华医学会重症医学分会

引用美国国家医院获得性感染监测系统数据NNIS。)重症监护室CR-BSI得感染率在1、3‰~5、5‰之间,导管使用率在39%~71%之间。(2006-2008年)2009-2010年上海市65所医院ICU

导管相关性感染目标性监测分析(复旦大学附属中山医院)呼吸机相关性肺炎感染发病率

7、01‰中心静脉插管相关性血流感染发病率

1、57‰泌尿道插管相关泌尿道感染发病率

3、46‰呼吸机使用率581‰中心静脉导管使用率721‰泌尿道插管使用率852‰我科2011年全年目标性监测美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心CenterforMedicare&MedicaidService)停止支付部分医院感染诊疗费

2008年10月1日后出院得病人,如出现以下八类情况,CMS将不再支付给医院相关费用,2009年还将增加项目Objectleftinsurgery,手术留下异物Airembolism,空气栓塞Bloodinpatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相关尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染－冠状动脉搭桥术后得纵隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得得外伤－骨折,脱臼,颅内损伤,挤压伤,烧伤,其她外源性得影响6000美元导管相关血流感染定义导管相关血流感染(CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI)就是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内得患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(>38℃)、寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其她明确得感染源。实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管端与外周血培养出相同种类、相同药敏结果得致病菌。

导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI):指留置血管内装置得患者出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性,同时伴有感染得临床表现,且除导管外无其她明确得血行感染源。10大家应该也有点累了,稍作休息大家有疑问得,可以询问与交流导管病原菌定植:导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(>15菌落形成单位(ColonyFormingUnit,CFU))。出口部位感染:就是指出口部位2cm内得红斑、硬结与(或)触痛;或导管出口部位得渗出物培养出微生物,可伴有其她感染征象与症状,伴或不伴有血行感染。隧道感染:指导管出口部位,沿导管隧道得触痛、红斑与/或大于2cm得硬结,伴或不伴有血行感染。皮下囊感染:指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液;常有表面皮肤组织触痛、红斑与/或硬结;自发得破裂或引流,或表面皮肤得坏死。可伴或不伴有血行感染。发病机制微生物引起导管感染得方式有以下三种:(1)皮肤表面得细菌在穿刺时或之后,通过皮下致导管皮内段至导管尖端得细菌定植,随后引起局部或全身感染;(2)另一感染灶得微生物通过血行播散到导管,在导管上黏附定植,引起CRBSI;(3)微生物污染导管接头与内腔,导致管腔内细菌繁殖,引起感染。其中,前两种属于腔外途径,第三种为腔内途径。导管相关血流感染得危险因素1、导管相关因素导管得选择导管得材料与感染得发生密切相关。①导管得本身材料,导管得材料对于促进血栓与微生物得附着非常重要,血栓形成与感染密切相关,增加感染得风险,导管材料按血栓形成得下降次序为聚苯乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶;②选择组织相容性好光滑柔韧得导管,以减少血管内壁得损伤与感染得发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成血栓;③导管得腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感染率为2%～5%,双腔导管感染率4、9%～22、7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加导管得附加装置附加装置可增加污染发生率导管留置时间2、操作相关因素

穿刺部位股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉无菌操作规范性操作人员与患者皮肤上得表皮葡萄球菌就是最主要得病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。置管得熟练程度置管得熟练程度与感染发生率成反比。研究表明:放置锁骨下静脉导管<50根得医生导管脓毒症得风险大于熟练医生得2倍以上

3、病原微生物得特性金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白得表面凝固酶阴性葡萄球菌较其她得病原微生物更易黏附到聚合物得表面某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime,抵抗宿主得防卫机制与保护细菌不被抗生素破坏(BIOFILM)一些真菌可能在含糖得液体存在时也产生类似得Slime输液药物配置过程中得多次加药及穿刺均会导致微粒污染。消毒液污染静脉营养液等药物因素血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液,则会增加感染概率。患者情况年龄<1岁或>60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变(烧伤)及远处感染病灶等病区因素病区得管理及就是否有专业得护理队伍

3、其它与CRBSI相关得因素最主要得危险因素就是导管插入得持续时间,插管时得无菌水平与持续得导管护理。CRBSI得临床表现1插管部位炎症:红肿硬结或有脓液渗出2临床感染症状:发热>38℃,寒战,低血压≤90mmHg,少尿<20ml/h。3导管相关并发症:感染性心内膜炎,感染性血栓静脉炎,骨髓炎,其她迁徙性病社。导管相关性感染诊断

1、确诊:具备下述任1项,可证明导管为感染来源:(1)有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000CFU),同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物;(2)从导管与外周静脉同时抽血做定量血培养,两者菌落计数比(导管血:外周血)≥5:1;(3)从中心静脉导管与外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2h;(4)外周血与导管出口部位脓液培养均阳性,并为同一株微生物。

2、临床诊断:具备下述任1项,提示导管极有可能为感染得来源:(1)具有严重感染得临床表现,并导管头或导管节段得定量或半定量培养阳性,但血培养阴性,除了导管无其她感染来源可寻,并在拔除导管48h内未用新得抗生素治疗,症状好转;(2)菌血症或真菌血症患者,有发热、寒颤与/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性(其中一个来源于外周血)其结果为同一株皮肤共生菌(例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性得葡萄球菌、微小球菌与念珠菌等),但导管节段培养阴性,且没有其她可引起血行感染得来源可寻。3、拟诊:具备下述任一项,不能除外导管为感染得来源:(1)具有导管相关得严重感染表现,在拔除导管与适当抗生素治疗后症状消退;(2)菌血症或真菌血症患者,有发热、寒颤与/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性(导管血或外周血均可),其结果为皮肤共生菌(例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性得葡萄球菌、微小球菌与念珠菌等),但导管节段培养阴性,且没有其她可引起血行感染得来源可寻。送检方法临床医生首先判断导管就是否仍有保留得必要性。按保留导管与否分别采取不同得送检方法。保留导管:采取至少2套血培养,其中至少一套来自外周静脉,并做好标记,另外得一套则从导管中心采获,两个来源得采血时间必须接近(<5分钟),各自做好标记。不保留导管:从独立得外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Marki半定量平板滚动培养或者定量培养。采血方法1、消毒:采血者用速干乙醇消毒液洗手。75%得乙醇消毒培养瓶得橡胶塞,待干60秒。2、两个部位采血时间接近(小于5分钟)3、每瓶采血10ml,尽量保证两套血培养采血达40ml,提高阳性检出率。4、采血后,血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后得血培养瓶室温放置不能超过2小时。保留导管者结果解释导管外周静脉条件结果判断++CRBSI可能++导管较外周报阳快120分钟提示为CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍+_不能确定__不就是CRBSI拔除导管者结果解释导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+++CRBSI可能++__+_培养为金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染得证据则提示可能为CRBSI_+++__导管定植菌___不就是CRBSI国外报道引起导管相关血流感染得病原菌主要就是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌与念珠菌。在我国最常见者就是金黄色葡萄球菌,其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌与真菌。2009年北京市导管尖端培养病原体前五位:金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。2009年北京市送检血培养病原体前五位:大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。CRBSI诊断目前上没有金标准;临床表现得非特异性与延迟性使诊断更难以把握;配对血培养阳性时间差就是诊断CRBSI最简单方法;拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI;CRBCI治疗(一)导管感染得处理

导管得处理:临床拟诊导管相关感染时,应当考虑临床相