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文档简介
医院心理健康服务合同甲方(医院):____________________
乙方(患者):____________________
根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上,就甲方为乙方提供心理健康服务事宜,达成如下合同:
一、服务内容
1.甲方为乙方提供心理咨询、心理治疗、心理测评等服务。
2.甲方根据乙方的实际情况,制定个性化的心理治疗方案。
3.甲方为乙方提供心理咨询服务,包括面对面咨询、电话咨询、网络咨询等方式。
二、服务期限
本合同自双方签订之日起生效,有效期为____个月。
三、服务费用
1.乙方应支付甲方心理健康服务费用,具体金额为人民币____元。
2.乙方应在合同生效后____日内,将服务费用支付给甲方。
3.乙方在合同期内,如需增加服务项目或延长服务期限,双方可另行协商,签订补充协议。
四、双方权利和义务
1.甲方权利:
(1)按照约定收取服务费用;
(2)对乙方进行心理测评,了解乙方心理状况;
(3)根据乙方实际情况制定心理治疗方案,并在治疗过程中调整方案;
(4)对乙方进行病情跟踪和回访。
2.甲方义务:
(1)为乙方提供专业、优质的心理健康服务;
(2)保护乙方隐私,不得泄露乙方个人信息;
(3)按照约定时间提供服务,不得无故延迟或中断服务;
(4)及时与乙方沟通,了解乙方需求和反馈,提高服务质量。
3.乙方权利:
(1)享有甲方提供的心里健康服务;
(2)对服务过程中不满意的地方提出意见和建议;
(3)要求甲方保护自己的隐私权;
(4)在合同期内,如有需要,可要求增加服务项目或延长服务期限。
4.乙方义务:
(1)按照约定支付服务费用;
(2)如实向甲方提供自己的心理状况和相关信息;
(3)遵守甲方制定的规章制度,配合甲方进行治疗;
(4)在合同期内,不得泄露甲方提供的心理治疗方案和相关信息。
五、违约责任
1.甲乙双方应严格履行本合同各项条款,如一方违约,应承担违约责任。
2.甲方如未能按照约定提供服务,应退还乙方已支付的服务费用,并支付乙方违约金,违约金为本合同服务费用的____%。
3.乙方如未能按照约定支付服务费用,甲方有权解除本合同,并要求乙方支付违约金,违约金为本合同服务费用的____%。
六、争议解决
1.本合同履行过程中,如发生纠纷,双方应友好协商解决。
2.如协商不成,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
七、其他约定
1.本合同一式两份,甲乙双方各执一份。
2.本合同自双方签字(或盖章)之日起生效。
甲方(医院):____________________
乙方(患者):____________________
签订日期:____________________医院心理健康服务合同(二)甲方(医院):____________________
乙方(服务对象):____________________
根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上,就甲方为乙方提供心理健康服务事宜,达成以下合同:
一、服务内容
1.1甲方为乙方提供以下心理健康服务:
(1)心理咨询与治疗;
(2)心理测评;
(3)心理康复;
(4)心理危机干预;
(5)其他甲方认为有必要提供的服务。
1.2甲方根据乙方的需求,制定个性化心理治疗方案,并在治疗过程中适时调整。
二、服务期限
2.1本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为____年,自合同生效之日起计算。
2.2在合同有效期内,甲方应按照约定为乙方提供心理健康服务。
三、服务费用
3.1乙方向甲方支付心理健康服务费用,具体费用如下:
(1)心理咨询与治疗:____元/次;
(2)心理测评:____元/次;
(3)心理康复:____元/次;
(4)心理危机干预:____元/次;
(5)其他服务:双方协商确定。
3.2乙方应在每次服务前支付相应费用,甲方开具正规发票。
四、保密条款
4.1甲方应对乙方的个人信息和咨询内容予以保密,不得泄露给第三方。
4.2未经乙方同意,甲方不得对外公开乙方的姓名、联系方式等个人信息。
五、违约责任
5.1任何一方违反本合同规定,导致合同无法履行或造成对方损失的,应承担违约责任,向对方支付违约金,并赔偿损失。
5.2甲方未按照约定提供心理健康服务,乙方有权要求甲方退还已支付的费用。
六、争议解决
6.1双方在履行本合同过程中发生的争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
七、其他约定
7.1本合同一式两份,甲乙双方各执一份。
7.2本合同未尽事宜,可由双方
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