医院护理服务质量评价细则修订

医院护理服务质量评价细则修订

标准

标准要紧内容标准基本要求标准考核细则扣分标准

分

一'护理人力配备

10

与管理（15分）

1-1严格执行国家法

1护理人员须持有护士执业证书经注册后方可上岗，并到护理部登记。

律法规，依法执业。1无证单独值班不得分

1护理人员执业资格

1-2按照各级各类护2对专业性较强的护理岗位急诊（如ICU等），应符合相应准入标准、程序与机制。42不符合准入机制且无

（5分）

理人员任职资格条培养计划扣1分

3护理员须经行政部门指定的医院统一培训后方可持证上岗。

件上岗。

1服从护理部对护理1不听从护理部的调配

1护理人员床护比基本达到1：0.4,未达到者听从护理部的调配。

人员结构比例的调扣1分

2护理人员数量结构

配。2各班次护理人员合理分工，分层使用、责任到人，根据病人的需要及时调整人力。32副护士长、高年资者

（4分）

2实行弹性工作制，无辜不安排午、夜班扣

3班次安排科学，表达弹性工作制，确保分级护理质量标准的实施。

及时合理调整人力。0.5分

1护理人员熟练掌握

基本理论、基本知

1科室有护理人员三基培训计划，落实到位，定期考试考核并有记录。1无培训、培养计划扣

识、基本技能。

3护理人员业务素养0.5分

2护理人员运用护理2护理人员能运用护理程序护理病人，护理措施、健康教育落实到位。3

（6分）2计划不落实无考试记

程序护理病人。

3护理人员熟练掌握本专业的有关知识，并运用于实践，专业技术操作熟练。录扣1分

3护理人员专业知识

扎实及技能娴熟。

二、临床护理服

70

务（70分）

1、分管护士在病人入院10分钟内完成入院介绍与安全教育（急诊24小时内），并介绍自我、

未落实不得分；效果不佳扣

主管医师、护士长、病友，向病人及家属全面介绍病房环境、物品放置，包含护士站、医生办、

0.5分；介绍内容不全、不

1主动介绍洗漱间、厕所、开水房等具体位置。8

及时扣0.5分；护士长未进

（一）护患沟通

行床前自我介绍扣2分。

2、护士长在半小时内到病人床前自我介绍。

（30分）现场检查或者询问病人，未

1、主动宣传医院的基本情况、专家实力、设备与科室特色

落实不得分；

2、主动宣传5

效果不佳、内容不全扣0.5

2、住院须知、探视陪伴制度等医院有关规章制度。

分

按健康教育评估表及病程及时向病人介绍疾病及康复、饮食、活动等知识，特殊治疗及检查、

与病人交谈，健康教育未落

3、主动进行健康教手术前、中、后均有介绍有关配合知识，讲解注意事项，并指导病人掌握用药知识。实不得分；

育效果不佳、内容不全扣1

8

分。

1、护理人员实行“首问负责制”。当病人来院就医，咨询，投诉时，首位接待人员为“首接负责人”，

未落实首问负责制扣2分；

要认真负责到底。属于本科室职责范围的事宜，能够马上解决的，要立即给予答复。不能立即

对病人提出的问题不能给

4、主动解答疑问6

解决的，要讲明原委。非本科室职责范围的事宜，要将病人引导至责任科室。予全面的解答扣0.5分；

投诉一次扣2分。

2、对病人提出的问题及时给予全面解答，如病人有不懂得的地方，耐心解释至病人满意

1、主动加强与病人沟通，并尽量使用通俗语言进行，对同意能力差的人，要耐心地反复进行。

没有与病人主动沟通扣1

5、主动沟通分，沟通不完全造成病人投

2、对所有病人实行全方位、多层次的全程沟通，熟悉病人的心理状态，及时给予解释与心理疏4

诉扣2分

导。

1、新病人入院时，铺好备用床、备好输液架等物品；值班护士面带微笑，主动迎接病人，分管现场查看或者询问新入院

护士帮助病人到床前，做好五测（T、P、R、BP、体重），并通知医生诊治。病人或者急诊入院病人：接

1、迎接病人规范

5待病人不及时、抢救物品准

2、危重病人立刻接诊，快速完成急诊病人安置，协助病人取舒适体位，并查看病人治疗、各类备不齐、交接班不清、未及

管道及皮肤情况，迅速协助医生诊治。时通知医生诊治均不得分。

2、文明用语规范违者扣1分；病人出现投诉

与病人交谈时，语言要文明，语气要亲切，自觉使用“服务用语”，“请”字当先，“谢”不离口。2

扣1.5分

1、着装整洁，可淡妆上岗，护士帽、护士服、护士鞋、头饰统一规范，不穿硬底鞋或者高跟鞋，

不佩带外露首饰。（详见员工手册）

3、礼仪着装、举止

现场查看或者询问病人，违

行为规范2、务必遵守有关的行为文明规范，做到稳重端庄，优美大方，站、坐、行走、持物符合行为规3

者一次扣1分

范，无不良行为举止。（详见员工手册）

3、做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。

现场杳看或者询问病人，违

（二）礼仪服务4、称呼病人规范要根据病人的年龄，性别，职业，职称选择合适的尊称，如“王大爷，张女士，李老师，张科长”

3者扣1分：病人出现投诉扣

等。禁止直呼姓名、直呼床号后不附加称呼。

（20分）2分

征询意见时态度要诚恳，语言要文明。如：您好，为了改进服务，请您多提宝贵意见与建议！您

5、征询意见规范现场查看或者询问病人，违

有什么不清晰，我能够为您解释；您提的意见很好，我们一定会认真改进；感谢您对我们工2

者扣0.5分；

作的懂得与支持等。

协助办理出院手续，帮助病人整理好物品；面带微笑，护送病人，征求病人意见，并向病人讲

6、送别出院规范现场查看或者询问病人，违

明出院后的注意事项，如注意饮食、用药、锻炼、复查等；将需要带的药品交给病人，讲明用5

者一次一项扣1分。

法；病人出院无亲友接送时，可帮助联系车辆，并将病人送至科室站口。

1、床单位按要求配备齐全、舒适。

2、护士站、治疗室、处置室、护理更衣室清洁、整齐，清洁区、污染区使用划分清晰。

1、病区清洁安静到

一项做不到1分；病人出现

位3、病床间、床上、床下及公共通道无杂物、空间便于人员活动，适合治疗与抢救的需要。4

投诉扣2分

4、家属与陪护管理有序，勿大声喧哗。

5、病区公共用品有消毒措施，一次性医疗垃圾按规范处理。

2、入院接待到位

实行一声问候，一个微笑，一张整洁的床铺，一次全面的入院介绍，一张便于咨询的连心卡。3一项做不到扣1分

1在为病人实施诊疗、检查、手术等过程中，多使用安慰、鼓励性语言，不谈论与其无关的事

宜。操作有误，不忘道歉。

2、禁态度冷硬，禁作风推委，禁接诊草率，禁治疗粗心。违者扣1分。因服务态度问

3、服务态度到位4

题导致病人投诉，扣2分。

（三）温馨服务3、严格做到不训斥、不埋怨、不吵架。值班期间不准接听电话。

（20分）

4、对病人要多一点尊重，多一点懂得，多一点解释，多一点鼓励，多一点帮助。

1、对日常生活不能自理或者由于疾病带来生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护

理，主动关心病人的生活起居。

一项做不到扣1分；出现投

4、舒适服务到位2、病人体位舒适、安全、符合治疗要求。提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意3

诉扣2分

外。

3、病人家属来院探视，护士应主动提供适当帮助，告知探视注意事项。

5、保护隐私到位1、暴露病人操作时，要实行有遮挡的人性化操作

做不到扣1分：出现投诉扣

3

2分。

2、不谈论病人隐私。

6、全程服务到位

做到：看病有人引，检查有人陪，配药有人拿，出院有人送，出院有人访3一项做不到扣1分

三、护理质量管理

100

（100分）

1护士站、治疗室、处置室、杂用室、更衣室、办公室清洁、整齐，清洁区、污染区物品划分、

放置清晰。

2家属与陪探人员管理有序，床头桌无杂物，输液架、氧气开关等处无乱搭乱挂现象。

（一）环境质量一处一次违规扣0.5

病区管理3督导卫生管理，洗刷间及厕所清洁无异味、无杂物，地面清洁。5分；冰箱私用、药品过

（5分）期扣1分

4医用冰箱无私人用品，储存物品有标记、药品在有效期内。

5病区公共用品有消毒措施，垃圾箱应及时清理。

1基础护理用品，性能完好。

（二）设备质量

病区内医疗仪器及2各类急救物品完好，分类保管，定期保养，及时维修，处于备用状态。

5一处一次违规扣1分；

设备管理

（5分）3常用器械消毒灭菌合格率100%«

4一次性用品规范管理、防止过期，丢失与漏费。

1严格、及时执行医嘱查对制度，服药、注射、输液严格执行“三查七对”，记录及时、完整。

1提问查对制度，回答、记

2每天总查对医嘱1次，护士长每周尽可能总查对医嘱2次，有记录。

录不完整不得分。

3静脉输液瓶加药后签名，各类医嘱执行单、巡视卡执行后签名，并储存至病人出院2缺总查对医嘱或者记录扣

（三）技术质量

1、医嘱执行到位1分/次。

4输血病人严格执行查对及输血监护制度，做好输血护理标识。16

（16分）3现场查看，不签名扣1分；

（60分）

5根据医嘱做好相应护理标识：分级护理、隔离、抽空腹血、引流管、饮食、药敏等标识。4未按要求执行不得分。

5未按要求作标识扣2分，

6.护士不得转抄转录医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结

其余每项扣0.5分/人

束后，即刻据实补记医嘱。

1熟悉分级护理制度，按照护理级别定时巡视、观察病人，发现病情变化做到“三及时”(及时报

告医生，及时配合处理、及时准确记录)

2执行口头、床边交接班，交班内容完整。重点病人应交接治疗、用药、病情、皮肤、输液、

引流等。

3责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导与

1分级制度回答不全扣1

心里护理包含一下七项：分，未按要求巡视扣2分，

未做到“三及时”不得分。

(1)通常资料：床号、姓名、年龄、主管医生。

2提问交接班规范及要求。

2、病情观察到位

(2)要紧诊断14未执行口头、床头交接班扣

(14分)

2分，交接内容不全或者交

(3)要紧病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心

接不清扣1分

里状况等3抽查“七掌握，一项未回答

或者回答不全扣1分

(4)治疗措施：要紧用药与目的、手术名称与日期

(5)要紧辅助检查的阳性结果

(6)要紧护理问题及护理措施

(7)病情变化的观察重点

4患者护理级别与病情、自理能力相符。

1、住院病人每周更换床单、被服一次，分娩前、手术当天应更换床单元，床单元如有血迹等污

1、更换床单不及时扣0.5

染应及时更换。分，造成投诉扣2分。

2、管道不通畅未发现或者

2、各类导管、引流管固定、清洁、通畅，标示规范；规范更换，及时清理、倾倒引流液。留置护理不当脱落不得分，未定

尿管病人严格按照2010年版规范要求进行。期更换每次扣2分。

3,换瓶不及时扣1分，发

3、输液病人换瓶及时，有预防病人褥疮措施并落实，无压疮及护理并发症发生。生压疮不得分。

4、药物、便器送到病人床前，协助不能自理病人服药、进食及生活照顾。4、标本遗失、摔破、错误

者均不得分。

3基础护理到位5采集检验标本严格查对，容器合适、放置规范，标本标识正确、清晰。5、技能不熟练、操作前未

12

（12分）6、住院病人做到“三短”（指一趾甲、胡须）“三洁”（口腔、皮肤、会阴）。告知均扣2分。回答不全扣

1分。

7、熟悉常见、多发疾病护理常规，技术操作熟练、准确，严格执行护理常规与技术操作规程。6、提问交接规范，执行不

切实履行每种技术操作执行前（含换液体）的充分告知。佳扣1分。

7、未协助、落实扣2分，

8、对手术、转入病人严格按照工作规范做好用物准备及交接班。病人未达到“三短”、“三

9、协助、落实病人晨晚间护理，整理病床单元，协助病人洗漱、梳发，病情同意，每周床上洗洁”卧床病人未擦浴、洗头

每人次扣1分。

头1-2次；，卧床病人协助床上擦浴每周1-2次。8、终末处理执行不佳、标

10、出院后的床单元严格终末处理，取消住院病人所有标识。识未取消扣1分

（-）体温单：

1均.用蓝黑、填写，项目要填写齐全，字迹清晰.

2.在体温单40〜42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入（由转入科

填写）、出院、死亡（以死亡于*时*分形式表述）等项目。手术、分娩、出院不写具体时间，

余均按24小时制，精确到分钟。

3.每页第1日应填写年、月、日，其余6天只填日，跨月或者年度除外。

4.体温单35℃下列各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。

5.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，若14天内又做手术，则第二、第一次手

术日数分别作为分子、分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2）,1/2,

2/3,...10/11,至末次手术的第14天。

6.患者因特殊原因未测量T、P、BP时，应补试并填记。患者如务必外出者，须医师批准、写

医嘱并记录在交接班报告上（或者护理记录单），其外出期间，不绘制T、P、BP,返院后的

体温、脉搏与外出前不相连。

4、护理文书书写

7体.温W35匕者，可在35℃横线下用蓝黑色笔写“不升”，不与下次测试的体温相连。

规范（共18分）一处不符合要求扣0.5

㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录5

分；漏项一处扣1分。

（1）体温单（5分）1.体温的记录（1）降温30分钟后体温以红圈“。”表示，再用红色笔画虚线连前体温，下次体温

应与降温前体温相连。

（2）高热持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化记录在体温记录本中。

（3）体温骤升（21.5C）或者突降（22.0℃）者要复试，在体温右上角用红笔划复试标号"寸

（4）常规每日15:00测试1次。当日手术者7:00、19:00各加试1次；术后3天内每天测试2

次（7:00、15:00）。新入病人即时测量体温1次。

（5）发热（体温2375C）每4小时测试1次。38℃下列者，23:00与3:00酌情免试。正常后连

测3次，再改常规测试。

2脉.搏的记录⑴以红点“•”表示，用红色笔连接曲线。

⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。

⑶短细脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率用红圈“。”、脉搏以

红点、”表示，并以红线分别将“。"与、”连接。在心率与脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成

图像。

3.呼吸的记录⑴以数字相邻的两次呼吸数用蓝黑或者碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”

项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。用呼吸机者呼吸以而表示，上下错开画®）,

不写次数。

4.大便的记录⑴在15:00测体温时询问24小时内大便次数，并用蓝黑或者碳素墨水笔填写。

⑵用*表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。

⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。

⑷灌肠1次后大便1次，在当日大便次数栏内写1/E,2次2/E,无大便写0/E。"T/E表示自

行排便1次灌肠后又排便1次。

㈢其他内容记录1.出（尿、痰、引流、呕吐）量、入量按医嘱及病情需要记24小时总量。

2.血压、体重的记录：按医嘱或者常规记录，每周至少1次。入院当天记血压、体重，手术

当日术前测血压1次，均记体温单相应栏内。因病情不能测体重时，分别用“平车”或者“卧床”表

zjxo

手术后即时完成。1.眉栏项目内容用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清晰、整齐，不漏项。

2.物品的清点、记录要求

⑴术前器械与巡回护士清点、核对手术包中各类器械及敷料的名称、数量，并准确填写。

⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。

⑶手术中需交接班时，器械、巡回护士共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情

文书（2）手术清点填写漏一项扣1分；核

况，由巡回护士如实记录。4

记录（4分）对错误不得分

⑷手术结束前，器械、巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告