对就诊病人住院病历实行唯一标识管理制度

对就诊病人住院病历实行唯一标识管理制度一、制度背景

随着医疗行业的不断发展和信息化建设的推进，对就诊病人住院病历进行科学、规范的管理变得愈发重要。住院病历作为医疗过程的全面记录，包含了患者的基本信息、诊断治疗过程、检查检验结果等关键内容，是医疗质量控制、医疗纠纷处理、临床研究以及医疗数据统计分析的重要依据。然而，在实际工作中，由于病历标识不统一、不唯一，可能导致病历信息的混乱、重复记录以及查找困难等问题，影响了医疗服务的效率和质量。为解决这些问题，提高病历管理的准确性和便捷性，特制定本唯一标识管理制度。

二、制度目标

1.为每一份住院病历赋予唯一标识，确保病历标识的准确性、唯一性和稳定性，避免病历标识混乱带来的各种问题。2.实现住院病历信息的高效准确存储、检索和使用，提高医疗服务的工作效率和质量，为临床诊疗、医疗管理和科研教学提供有力支持。3.保障患者病历信息的安全性和完整性，防止病历信息的泄露和丢失，维护患者的合法权益。

三、唯一标识的定义与生成规则

1.定义：本制度所指的住院病历唯一标识是用于标识每一份住院病历的一组特定代码，该代码在医院信息系统中具有唯一性，与病历的各项信息紧密关联，贯穿病历从创建到归档保存的整个生命周期。2.生成规则：唯一标识采用[X]位数字编码，其中前[X]位为医院代码，由医院信息管理部门按照国家相关标准和规定进行统一编制，确保在一定区域内具有唯一性，代表医院的身份识别。接下来的[X]位为年份码，采用公元纪年，精确到年份，用于标识病历所属的年份。再接下来的[X]位为月份码，取值范围为0112，代表病历生成的月份。最后[X]位为流水号，从0001开始依次递增，按照病历录入系统的先后顺序生成，确保同一月份内病历标识的唯一性。

例如，医院代码为123456，某份病历生成于2023年5月，其唯一标识为：1234562023050001。

四、唯一标识的分配与使用流程

1.病历创建时分配唯一标识：当患者办理住院手续后，住院处工作人员将患者基本信息录入医院信息系统，系统自动按照生成规则为该患者的住院病历分配唯一标识。负责创建病历的医护人员在病历书写过程中，应准确填写该唯一标识，并确保标识与患者信息的一致性。同时，系统将唯一标识与病历的各个模块（如基本信息、病程记录、检查检验报告等）进行关联，形成一个完整的病历标识体系。

2.病历流转过程中的标识使用：在病历的流转过程中，包括科室之间的会诊、转科、手术等环节，医护人员应通过医院信息系统使用唯一标识进行病历的查询、调阅和共享。例如，会诊科室医生在会诊时，可通过输入患者病历的唯一标识快速获取患者的完整病历信息，进行准确的诊断和治疗建议。医院的各种医疗设备（如影像归档和通信系统、实验室信息管理系统等）在与医院信息系统进行数据交互时，应使用唯一标识确保相关检查检验结果能够准确无误地关联到对应的病历中。例如，检查设备在录入患者检查结果时，操作人员输入患者病历唯一标识，系统自动将结果与该病历关联存储。

3.病历归档时的标识核对：在病历完成全部诊疗过程后，进行归档操作时，病案管理人员应仔细核对病历中的唯一标识与系统记录是否一致，确保标识准确无误。同时，将唯一标识作为病历归档的重要索引信息，与病历的纸质版和电子版一同进行妥善保存。对于纸质病历，应在病历首页及其他关键页面显著位置标注唯一标识；对于电子病历，应在系统中设置唯一标识的查询和显示功能，方便医护人员及管理人员随时查看。

五、相关部门与人员职责

1.医院信息管理部门：负责制定和维护住院病历唯一标识的生成规则，确保规则的科学性、合理性和适应性。对医院信息系统进行技术支持和维护，保证唯一标识在系统中的准确生成、存储、查询和使用，确保系统与唯一标识管理制度的无缝对接。定期对唯一标识的使用情况进行统计分析，为医院管理决策提供数据支持。

2.住院处：在患者办理住院手续时，准确录入患者基本信息，确保信息的完整性和准确性，协助医院信息系统为患者分配唯一标识。对患者住院信息进行初步审核，发现信息错误或不完整时及时与相关部门沟通更正，避免因信息问题导致唯一标识分配错误。

3.临床科室医护人员：在病历创建过程中，严格按照规定填写和使用唯一标识，确保病历标识与患者信息一致，不得随意更改或漏填。在病历流转过程中，正确使用唯一标识进行病历的查询、调阅和共享，保证病历信息的及时传递和准确使用。协助病案管理人员进行病历的整理和核对工作，确保病历标识的准确性和完整性。

4.检查检验科室工作人员：在进行各项检查检验操作时，准确输入患者病历唯一标识，确保检查检验结果能够准确无误地与患者病历关联。对检查检验报告进行审核时，核对报告中的患者信息及唯一标识与原始申请信息是否一致，防止因标识错误导致报告归档错误。

5.病案管理人员：在病历归档前，认真核对病历中的唯一标识与系统记录，确保标识准确无误后进行归档操作。负责病历的存储和保管工作，按照唯一标识建立病历索引，方便病历的查找和调阅。定期对病历标识的使用情况进行检查和监督，发现问题及时反馈并协助解决。

六、培训与宣传

1.培训计划：医院信息管理部门应制定针对不同岗位人员的培训计划，包括住院处工作人员、临床科室医护人员、检查检验科室工作人员以及病案管理人员等。培训内容应涵盖唯一标识管理制度的目的、意义、生成规则、分配与使用流程以及相关操作规范等。培训方式可采用集中授课、在线学习、操作演示等多种形式，确保培训效果。对于新入职员工，应在入职培训中安排专门的唯一标识管理培训课程；对于在职员工，应定期进行知识更新培训，确保其熟悉和掌握最新的制度要求和操作流程。

2.宣传推广：通过医院内部网站、宣传栏、院报等多种渠道，向全院职工宣传住院病历唯一标识管理制度的重要性和必要性，提高员工对制度的认识和重视程度。向患者及家属宣传唯一标识管理制度，告知其病历唯一标识的作用和获取方式，引导患者积极配合医院的病历管理工作，增强患者对病历信息安全的认识和保护意识。

七、监督与考核

1.监督机制：医院成立专门的病历管理监督小组，由医院信息管理部门、医务部门、护理部门等相关人员组成，负责对住院病历唯一标识管理制度的执行情况进行定期监督检查。监督小组应制定详细的检查标准和流程，通过现场检查、系统数据抽查等方式，对病历创建、流转、归档等环节中唯一标识的使用情况进行全面检查。重点检查标识的准确性、完整性以及相关人员的操作规范性，发现问题及时记录并督促整改。

2.考核办法：将住院病历唯一标识管理制度的执行情况纳入医院绩效考核体系，对各相关部门和人员进行考核。考核指标包括唯一标识的准确率、病历流转及时率、标识使用规范率等。对于严格执行制度、表现优秀的部门和个人给予表彰和奖励；对于违反制度规定、导致病历标识错误或管理混乱的部门和个人，视情节轻重给予相应的批评教育、经济处罚或行政处分。

八、安全与保密措施

1.数据安全保障：医院信息管理部门应采取有效的数据安全防护措施，确保住院病历唯一标识及相关信息在传输、存储和使用过程中的安全性。例如，采用加密技术对数据进行加密处理，防止数据泄露；建立数据备份机制，定期对病历数据进行备份，防止数据丢失；设置严格的用户权限管理，只有经过授权的人员才能访问和操作病历信息。加强对医院信息系统的安全监控和维护，及时发现并处理系统漏洞和安全隐患，防止黑客攻击和恶意软件入侵，保障系统的稳定运行。

2.保密制度执行：全体医护人员及相关工作人员应严格遵守医院的保密制度，对患者的病历信息及唯一标识予以保密，不得泄露给无关人员。在病历查阅、调阅等操作过程中，应严格按照规定的流程进行，限制对病历信息的访问范围，确保患者隐私得到充分保护。对于涉及患者隐私的病历内容，未经患者同意，不得擅自公开或用于其他非医疗目的。

九、制度的修订与完善

1.定期评估：医院信息管理部门应定期对住院病历唯一标识管理制度的执行情况进行评估，结合医院业务发展、信息技术进步以及法律法规要求等因素，分析制度的合理性和有效性。评估周期为每年一次，必要时可根据实际情况进行不定期评估。评估内容包括唯一标识的分配与使用情况、各部门和人员的执行情况、制度对医疗服务质量和效率的影响、安全与保密措施的落实情况等方面。通过收集相关数据、听取各方意见和建议，全面了解制度的运行效果。

2.修订完善：根据评估结果，对住院病历唯一标识管理制度进行修订和完善。对于评估中发现的问题和不足之处，及时调整制度内容、优化工作流程、明确职责分工，确保制度的科学性和实用性不断提高。在修订制度时，应充分征求各相关部门和人员的意见和建议，确保制度修订能够得到广泛认可和有效执行。修订后的制度应及时报医院管理层审批，并向全院职工进行公布和培训。

十、附则

1.本制度自发布之日起生效实施，如有未尽事宜，由医院信息管理部门负责解释和补充。2.医院应根据本制度的要求，制定相应的操作手册和工作指南，指导各部门和人员具体实施唯一标识管