某医院科室医疗质量考核细则

某医院科室医疗质量考核细则一、总则1.目的为加强医院科室医疗质量管理，规范医疗行为，提高医疗服务质量和医疗安全水平，特制定本考核细则。2.适用范围本细则适用于医院各临床、医技科室。3.考核原则遵循客观、公正、公平、公开的原则，全面、准确地评价科室医疗质量工作。二、考核内容与标准（一）医疗核心制度执行情况（30分）1.首诊负责制度（5分）严格执行首诊负责制，对患者认真检查、及时诊断、妥善治疗，不推诿、不拒收患者。发现未执行一次扣1分。对急、危、重患者应立即抢救，及时报告上级医师，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。未按规定执行扣2分。2.三级医师查房制度（5分）主任医师、副主任医师查房每周至少2次，主治医师查房每日至少1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，随时观察病情变化并及时处理。未达要求每次扣1分。查房记录内容完整、准确，包括查房医师姓名、职称、查房时间、对病情分析、诊疗意见等。记录不完整每次扣1分。3.疑难病例讨论制度（5分）对诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂或涉及多学科的疑难病例，应及时组织讨论。每月至少进行2次疑难病例讨论，未达要求每次扣1分。讨论记录详细，包括病例资料、讨论时间、参加人员、讨论意见及结论等。记录不全每次扣1分。4.会诊制度（5分）按规定及时申请会诊，普通会诊应在24小时内完成，急会诊应在10分钟内到达现场。未按时完成每次扣1分。会诊医师认真书写会诊意见，提出明确的诊断和治疗建议。会诊意见不规范每次扣1分。5.危重患者抢救制度（5分）建立健全危重患者抢救流程，抢救设备完好备用，抢救药品齐全、无过期。发现一处不符合要求扣1分。抢救记录及时、准确、完整，包括病情变化、抢救时间、用药情况、参加抢救人员等。记录不完整每次扣1分。对危重患者抢救成功率有明确要求，低于规定标准酌情扣分。（二）医疗文书质量（25分）1.病历书写（15分）病历书写应及时、准确、完整、规范，字迹清晰，表述准确，格式符合要求。甲级病历率不低于[X]%，每低1个百分点扣1分。住院病历应在患者入院后24小时内完成（急危患者应即刻完成），未按时完成每份扣1分。病历中各项记录应按规定时间及时完成，如病程记录、医嘱单、护理记录等。发现一处未按时完成扣0.5分。病历内涵质量符合要求，诊断明确，治疗合理，辅助检查结果与病情相符，医嘱开具规范。存在问题酌情扣分，严重问题每份病历扣25分。2.护理文书（5分）护理文书书写及时、准确、完整，与医疗记录相符。护理记录存在错别字、漏项、涂改等情况，每处扣0.1分。一级护理患者护理记录每2小时记录一次，特级护理患者护理记录随时记录。未按规定记录每次扣0.5分。3.检查检验报告（5分）检查检验报告及时、准确、规范，报告单书写完整，有报告医师签名、审核医师签名等。报告结果不及时每份扣0.5分，报告内容不规范每份扣0.2分。（三）医疗安全管理（20分）1.医疗事故与纠纷（10分）严格防范医疗事故，杜绝重大医疗过失行为。发生医疗事故或严重医疗纠纷，视情节轻重扣510分，并按医院相关规定处理。发生医疗纠纷后，科室应及时报告，积极配合调查处理，未及时报告或不配合处理的扣25分。2.医疗差错（5分）减少医疗差错发生，对出现的医疗差错及时分析原因，采取改进措施。发生一般医疗差错，每次扣1分；发生严重医疗差错，每次扣3分。3.医院感染控制（5分）严格执行医院感染管理制度，科室医院感染率控制在规定范围内。超出控制标准酌情扣分，最高扣5分。医护人员严格遵守无菌操作原则，发现违规操作每次扣1分。科室应做好医疗废物分类收集、转运和处理工作，不符合要求每次扣1分。（四）诊疗规范执行情况（15分）1.临床诊疗指南（5分）严格遵循临床诊疗指南、技术操作规范进行诊疗工作。发现未按指南或规范操作的行为，每次扣1分。2.合理用药（5分）严格执行药品使用管理制度，合理用药，控制药品比例。药品比例超出规定范围，每超1个百分点扣0.5分。无滥用药、大处方等现象，发现一例扣1分。认真落实抗菌药物分级管理制度，抗菌药物使用符合规定，违规使用每次扣1分。3.合理检查（5分）严格掌握检查适应症，避免不必要的重复检查。发现不合理检查行为，每次扣1分。（五）科室管理（10分）1.人员管理（3分）科室人员配备合理，各级医师、护士资质符合要求。发现一人资质不符扣1分。加强科室人员业务培训，定期组织学习，有培训计划和记录。无培训计划或记录扣1分。2.设备管理（3分）科室设备完好率达到[X]%以上，定期维护保养，有记录。设备完好率未达标酌情扣分，最高扣2分。设备出现故障及时报修，保障医疗工作正常进行。因设备故障影响医疗工作每次扣1分。3.环境卫生管理（2分）科室环境整洁、舒适，物品摆放整齐。环境卫生不符合要求每次扣0.5分。严格执行消毒隔离制度，定期进行消毒，有消毒记录。无消毒记录或不符合消毒要求每次扣0.5分。4.医疗统计工作（2分）按时准确上报各类医疗统计报表，数据真实可靠。未按时上报或数据有误每次扣0.5分。三、考核方法与频率1.考核方法采取定期检查与不定期抽查相结合的方式。定期检查每月进行一次，由医院医疗质量管理部门组织人员对各科室进行全面检查；不定期抽查根据实际情况随时进行。检查内容包括医疗文书、医疗设备、工作现场、人员资质等，并与科室人员进行沟通交流，了解科室医疗质量工作开展情况。2.考核频率每月考核一次，全年共考核12次。四、考核结果应用1.考核结果与科室绩效挂钩，根据考核得分确定科室绩效奖金发放系数。得分在[X]分及以上的科室，绩效奖金发放系数为[X]；得分在[XX]分之间的科室，绩效奖金发放系数为[X]；得分在[X]分以下的科室，绩效奖金发放系数为[X]，并对科室负责人进行诫勉谈话。2.对于考核成绩优秀的科室和个人，在医院评先评优、职称晋升等方面给予优先考虑；对于考核不合格的科室，取消当年评先评优资格，并责令限期整改。整改后仍不合格的科室，对科室负责人进行调整。3.将考核结果反馈给科室，针对存在的问题提出整改意见和建议，科室应制定整改措施，认真落实整改，持续改进医疗质量。五、