院感染管理制度

院感染管理制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规及医院实际情况，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院全体工作人员、患者及家属，以及在医院内从事相关活动的所有人员。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等国家法律法规及相关卫生行业标准制定。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及部分专家组成。2.职责制定医院感染管理工作计划、制度和流程，并组织实施。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。监督检查医院感染管理工作的落实情况，对存在的问题提出改进措施。组织开展医院感染监测、风险评估和防控效果评价。负责医院感染暴发事件的调查、分析和处理，提出整改意见并监督实施。（二）医院感染管理部门1.设置：设立医院感染管理科，配备专职人员，负责医院感染管理的日常工作。2.职责具体执行医院感染管理委员会的各项决议，制定并落实医院感染管理的具体措施。负责医院感染监测工作，包括病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，分析监测数据，及时发现医院感染隐患并报告。对医院感染病例进行调查、分析和反馈，提出防控措施和建议。指导和监督医院各科室的医院感染防控工作，开展培训和考核。负责医疗废物的分类收集、运送、暂存及处置的监督管理。参与医院新建设施、设备的设计和验收，提出医院感染预防控制的意见和建议。（三）科室医院感染管理小组1.组成：各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职监控医师、护士为成员。2.职责负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染防控措施并组织实施。对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步分析，配合医院感染管理部门开展调查。监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染防控措施。组织本科室人员参加医院感染管理知识培训，提高防控意识和技能。负责本科室医疗废物的分类收集和交接工作。三、医院感染监测（一）监测类型1.病例监测医务人员发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，于24小时内上报医院感染管理科。医院感染管理科对上报的病例进行核实、分析，必要时进行现场调查。2.环境卫生学监测对医院环境、物体表面、空气等进行定期监测，包括手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房、口腔科、内镜室等重点科室。监测项目包括空气细菌菌落总数、物体表面细菌菌落总数、医务人员手卫生等，按照国家相关标准进行采样和检测。3.消毒灭菌效果监测对医院使用的消毒药械、一次性使用医疗用品、医疗器械等进行消毒灭菌效果监测。消毒药械应进行化学和生物学监测，一次性使用医疗用品应检查其产品合格证明、消毒日期等，医疗器械应进行清洗、消毒、灭菌效果监测。（二）监测方法1.主动监测：医院感染管理科定期到各科室查阅病历、检查医疗护理操作、观察患者情况等，主动发现医院感染病例。2.被动监测：临床科室医务人员发现医院感染病例后及时上报，医院感染管理科进行汇总分析。3.目标性监测：针对医院感染高危科室、高危人群、高危因素等开展目标性监测，如重症监护病房医院感染目标性监测、手术部位感染目标性监测等。（三）监测数据分析与利用1.医院感染管理科定期对监测数据进行整理、分析，绘制图表，观察医院感染发病率、感染部位、病原体等变化趋势。2.根据监测数据分析结果，及时发现医院感染防控工作中的薄弱环节，制定针对性的改进措施，并跟踪评估措施的效果。3.将监测数据反馈给各科室，作为科室医院感染管理工作考核的依据，促进科室不断改进防控工作。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.基本原则医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，做到一人一针一管一用一灭菌，一床一套一巾一消毒，医疗器械一人一用一消毒或灭菌。按照医院感染的传播途径，采取相应的消毒隔离措施，如空气传播隔离、飞沫传播隔离、接触传播隔离等。2.重点科室消毒隔离要求手术室：严格遵守手术室消毒隔离制度，手术器械、物品等应严格按照消毒灭菌流程进行处理。手术间应定期进行空气消毒，每月进行环境卫生学监测。重症监护病房：加强病房环境管理，严格执行手卫生、无菌操作和消毒隔离制度。对患者使用的医疗器械、设备等应定期进行清洁、消毒和维护。产房：保持产房清洁卫生，严格执行无菌技术操作规程。产妇分娩后，对产床、物品等进行及时清洁和消毒。新生儿病房：加强新生儿病房的消毒隔离管理，工作人员进入病房应严格洗手、戴口罩、帽子，接触新生儿前后应进行手卫生。新生儿使用的物品应一人一用一消毒。口腔科：口腔诊疗器械应严格按照消毒灭菌要求进行处理，做到一人一用一消毒或灭菌。治疗区域应保持清洁，定期进行空气消毒。内镜室：内镜及附件应按照清洗消毒灭菌规范进行处理，每次使用后应及时清洗、消毒，定期进行生物学监测。（二）手卫生1.手卫生设施配备：医院各科室应配备充足的洗手设施，包括流动水洗手装置、洗手液、干手用品等。在重点科室如手术室、重症监护病房、产房等应配备非手触式水龙头、速干手消毒剂。2.手卫生规范医务人员在下列情况下应进行手卫生：接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者血液、体液、分泌物后、接触患者周围环境后、脱手套后等。洗手应采用流动水，按照七步洗手法认真揉搓双手，时间不少于15秒。使用速干手消毒剂时，取适量消毒剂于掌心，按照七步洗手法揉搓双手，待消毒剂干燥即可。（三）医疗废物管理1.分类收集：医疗废物应分类收集，分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物五类。各科室应设置专用的医疗废物收集容器，并有明显的警示标识。2.运送与暂存：医疗废物由专人负责收集、运送，按照规定的时间和路线将医疗废物运送至医院暂存点。暂存点应符合卫生要求，定期进行清洁消毒，医疗废物暂存时间不得超过2天。3.处置：医疗废物应按照国家相关规定交由有资质的医疗废物处置单位进行无害化处理，严禁任何单位和个人转让、买卖医疗废物。（四）抗菌药物合理使用1.管理制度：医院制定抗菌药物合理使用管理制度，明确抗菌药物的分级管理、使用原则、审批程序等。2.分级管理：抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点，合理选用抗菌药物，严格掌握使用指征。3.临床应用监测：医院感染管理科定期对抗菌药物的使用情况进行监测，包括使用率、使用强度、病原学送检率等，分析抗菌药物使用的合理性，对不合理使用情况进行干预。（五）一次性使用医疗用品管理1.采购管理：医院应从合法渠道采购一次性使用医疗用品，查验产品的资质证明、质量标准等，确保产品质量合格。2.使用管理：医务人员应严格按照产品说明书正确使用一次性使用医疗用品，使用后应及时毁形、分类收集，并按照医疗废物进行处理。3.质量监测：医院定期对一次性使用医疗用品进行质量抽检，发现问题及时与供应商联系，采取相应的处理措施。五、医院感染培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理科每年制定医院感染管理培训计划，根据不同岗位、不同层次人员的需求，确定培训内容和方式。2.培训计划应包括培训目标、培训对象、培训内容、培训时间、培训师资等。（二）培训内容1.法律法规：国家有关医院感染管理的法律法规、部门规章等。2.医院感染防控知识：医院感染的概念、传播途径、预防措施、监测方法等。3.消毒隔离技术：无菌技术操作规程、消毒药械的使用、医疗用品的消毒灭菌等。4.手卫生规范：手卫生的重要性、方法、时机等。5.医疗废物管理：医疗废物的分类、收集、运送、暂存及处置要求。6.抗菌药物合理使用：抗菌药物的使用原则、分级管理、临床应用监测等。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全院性的医院感染管理知识培训，邀请专家进行授课，培训对象包括医院全体工作人员。2.科室培训：各科室根据本科室的实际情况，组织开展针对性的培训，由科室医院感染管理小组组长或兼职监控医师、护士进行授课。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。4.现场指导：医院感染管理科人员深入各科室，对医务人员的医院感染防控工作进行现场指导，及时发现问题并给予纠正。（四）培训考核1.对参加培训的人员进行考核，考核方式包括理论考试、操作考核等。2.考核结果与医务人员的绩效、职称晋升等挂钩，对考核不合格的人员进行补考或再次培训，直至合格。六、医院感染暴发处置（一）报告与确认1.医院发生医院感染暴发事件时，临床科室应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后应在1小时内报告分管院长，并同时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。2.医院感染管理科组织专家对暴发事件进行初步调查和确认，核实病例诊断、感染部位、病原体等信息，判断是否为医院感染暴发。（二）调查与分析1.成立医院感染暴发事件调查小组，对暴发事件进行深入调查，包括病例的基本情况、诊疗过程、感染因素等。2.收集相关资料，如病历、检验报告、消毒灭菌记录、环境卫生学监测报告等，进行综合分析，查找感染源、传播途径和易感人群。（三）控制措施1.针对调查分析结果，采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒隔离、调整抗菌药物使用等，防止感染进一步扩散。2.对医院感染暴发事件进行实时监测，及时评估控制措施的效果，根据情况调整防控策略。（四）总结与整改1.医院感染暴发事件处置结束后，调查小组应及时总结经验教训，撰写调查报告。2.医院感染管理委员会根据调查报告，制定整改措施，对医院感染防控工作中存在的问题进行全面整改，防止类似事件再次发生。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对各科室的医院感染防控工作进行监督检查，检查内容包括消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、抗菌药物使用等。2.采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式