街道医院病历管理制度

街道医院病历管理制度一、总则（一）目的为加强街道医院病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于街道医院全体医护人员及与病历管理相关的其他人员。（三）基本原则1.真实性原则：病历应客观、真实、准确、完整地记录患者的诊疗过程。2.及时性原则：病历书写应在规定时间内完成，不得拖延。3.完整性原则：病历应包含患者基本信息、诊疗经过、辅助检查结果、诊断、治疗方案等全部内容。4.规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准和规范。二、病历的分类与编号（一）病历分类1.门诊病历：记录患者在门诊就诊的情况。2.住院病历：涵盖患者住院期间的诊疗全过程。（二）病历编号1.门诊病历编号：采用[具体编号规则]，确保每份门诊病历有唯一标识。2.住院病历编号：按照医院信息系统的规定进行编号，与患者住院号一致。三、病历书写规范（一）基本要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（二）门诊病历书写规范1.首页内容：应包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、出生日期、地址、电话、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、个人史、家族史等。2.诊疗记录：医生应详细记录病情、诊断、治疗意见及相关检查结果等。每次就诊记录应注明就诊日期，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。3.复诊记录：应重点记录前次诊疗后的病情变化、治疗效果、调整后的诊疗方案等。（三）住院病历书写规范1.入院记录：患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。既往史：患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史。婚姻史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况等。月经史：月经周期、经期、经量、色、质，伴随症状，白带情况，绝经年龄。家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。2.病程记录：首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写周期一般为1次/天，病情变化时应随时记录。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师或副主任医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录：由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论内容及结果等。会诊记录：申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。会诊意见应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者专业名称、会诊时间及会诊医师签名等。3.手术相关记录：手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术名称、手术风险、患者签名、医师签名等。麻醉同意书：是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、麻醉方式、麻醉风险、患者签名、医师签名等。手术记录：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。4.出院记录：患者出院时，由经治医师对患者住院期间的诊疗情况进行总结，书写出院记录。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。四、病历的审核与修改（一）审核流程1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.科室内部实行三级审核制度，住院病历由住院医师书写后，主治医师进行一级审核，副主任医师或主任医师进行二级审核，科主任进行三级审核。门诊病历由书写医师自行审核后，必要时由上级医师进行复核。3.审核人员应认真审查病历的完整性、准确性、规范性，发现问题及时通知书写医师进行修改。（二）修改规定1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。3.已归档的病历如需修改，应按照医院相关规定的流程进行，严禁私自篡改病历内容。五、病历的保管与借阅（一）保管要求1.门诊病历由挂号室负责集中保管，按照日期顺序排列，便于查阅。2.住院病历由医院病案室负责保管，建立病历档案库，采用电子和纸质两种方式保存。病历档案库应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施。3.归档病历应保持整洁、完整，不得随意拆散、损坏或丢失。4.医院应定期对病历进行整理、装订，按照规定的期限进行保存。（二）借阅规定1.本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病历的，应填写借阅申请表，经所在科室负责人同意，报病案室批准后，方可借阅。借阅期限一般不得超过[具体期限]，如需延长，应办理续借手续。2.外单位因医疗、教学、科研需要借阅病历的，应持有单位介绍信，经医院医务科审核同意，报分管院长批准后，到病案室办理借阅手续。借阅期限一般不得超过[具体期限]，特殊情况需延长的，应重新办理审批手续。3.借阅病历应妥善保管，不得转借他人，不得在病历上涂改、标记、污损，不得擅自复制病历。借阅者归还病历时，病案室应认真检查，如发现问题，应及时查明原因并追究责任。六、病历的质量控制（一）质量检查标准1.病历书写应符合国家及行业相关标准和规范，包括《病历书写基本规范》等。2.病历内容应完整，各项记录应齐全，不得遗漏重要信息。3.病历书写应规范，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得出现错别字、语病等。4.病历中的诊断应明确，治疗方案应合理，各项检查结果应与诊断相符。（二）检查方法与频率1.医院定期组织病历质量检查，采用随机抽查的方式，抽取一定数量的门诊病历和住院病历进行检查。2.检查人员应按照质量检查标准，对病历的书写质量、完整性、规范性等进行全面检查，并填写病历质量检查表。3.病历质量检查频率为[具体频率]，对于检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和人员，并督促其整改。（三）考核与奖惩1.将病历质量纳入医务人员绩效考核体系，对病历书写质量高、符合规范的医务人员给予奖励。2.对病历质量不符合要求的医务人员，应进行批评教育，并根据情节轻重给予相应的处罚，如扣除绩效奖金、暂停执业活动等。七、病历的保密与隐私保护（一）保密制度1.病历是患者的隐私信息，医务人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者的病历内容。2.因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应在规定的范围内进行，不得擅自扩大查阅范围。3.严禁将病历内容泄露给无关人员，严禁在公共场所谈论患者的病历信息。（二）隐私保护措施1.医院应采取必要的技术措施，如加密存储、访问控制等，保障病历信息的安全。2.医务人员在诊疗过程中，应尊重患者的隐私，保护患者的人格尊严，不得歧视、侮辱患者。3.对于涉及患者隐私的病历内容，如患者的个人史、家族史、疾病史等，应严格保密，不得随意传播。八、病历的信息化管理（一）信息系统建设1.医院应建立完善的病历信息管理系统，实现病历的电子化书写、存储、查询、统计等功能。2.病历信息管理系统应符合国家及行业相关标准和规范，具备良好的安全性、稳定性和兼容性。3.医院应加强对病历信息管理系统的维护和管理，定期进行数据备份，确保数据的安全和完整。