门诊统筹管理制度药店

门诊统筹管理制度药店总则制定目的为加强本药店门诊统筹管理，规范医疗服务行为，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员的基本医疗需求，根据国家及地方有关规定，结合本药店实际情况，制定本管理制度。适用范围本管理制度适用于在本药店发生的门诊统筹医疗服务行为及相关管理活动。基本原则1.保障基本：以保障参保人员基本医疗需求为出发点和落脚点，提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务。2.严格管理：严格执行门诊统筹政策规定，加强对医疗服务行为和医疗费用的管理与监督。3.规范操作：规范门诊统筹就医流程、结算流程等各项操作，确保医疗服务质量和基金使用安全。4.便民利民：优化服务流程，提高服务效率，方便参保人员就医结算。门诊统筹政策解读门诊统筹覆盖范围本药店门诊统筹服务覆盖[具体医保统筹地区]内符合门诊统筹条件的参保人员。门诊统筹支付范围1.药品目录：参保人员在本药店门诊就医购药，使用符合[医保药品目录名称]的药品费用，可按规定纳入门诊统筹支付范围。2.诊疗项目：包括但不限于常规诊疗检查、检验项目等，具体以当地医保政策规定为准。门诊统筹起付标准参保人员在本药店门诊就医，每次门诊费用需达到当地规定的门诊统筹起付标准，起付标准以下的费用由参保人员个人支付，起付标准以上的费用按规定比例由门诊统筹基金支付。门诊统筹支付比例符合门诊统筹支付范围的费用，在扣除起付标准后，按照当地医保政策规定的支付比例由门诊统筹基金支付，具体支付比例根据不同情况有所差异。门诊统筹最高支付限额参保人员在一个医保年度内门诊统筹基金累计最高支付限额为[具体金额]。药店管理药店资质与准入1.本药店应具备合法有效的《药品经营许可证》《营业执照》等相关证照，并按照规定进行年度校验。2.药店应向当地医保部门申请门诊统筹定点资格，经审核评估合格后，方可纳入门诊统筹定点服务范围。人员管理1.药店应配备与门诊统筹服务相适应的药学技术人员，其中执业药师或药师以上专业技术人员应占一定比例，并确保人员资质符合要求。2.加强对药店工作人员的培训，使其熟悉门诊统筹政策、医保信息系统操作及相关服务规范，提高业务水平和服务质量。药品管理1.严格按照医保药品目录配备药品，确保药品品种齐全、数量充足，满足参保人员基本用药需求。2.建立健全药品采购、验收、储存、养护、销售等管理制度，保证药品质量安全。3.做好药品库存管理，及时补充短缺药品，避免因药品供应不足影响参保人员就医。财务管理1.设立门诊统筹专用账户，单独核算门诊统筹基金收支情况，确保基金专款专用。2.严格按照医保部门规定的结算周期和方式，及时准确地向医保部门申报门诊统筹费用，并做好账目记录和财务报表编制工作。3.加强对财务人员的培训和管理，提高财务核算和管理水平，确保财务数据真实、准确、完整。信息系统管理1.药店应配备与医保部门联网的信息系统，实现参保人员就医信息实时上传、费用结算等功能。2.定期对信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行，数据安全可靠。3.按照医保部门要求，及时准确地报送门诊统筹相关数据信息，配合医保部门开展数据分析和监管工作。就医管理参保人员就医流程1.参保人员持本人有效医保凭证到本药店就医。2.药店工作人员核实参保人员身份信息和医保状态，确认无误后为其提供门诊统筹服务。3.医生根据参保人员病情进行诊断，合理开具处方或指导购买药品，并在医保信息系统中准确记录就医信息。4.参保人员在药店缴费处结算门诊费用，属于门诊统筹支付范围的费用，按规定进行报销结算。就医指导与服务1.药店工作人员应热情接待参保人员，主动询问病情，提供合理的用药指导和健康咨询服务。2.对于患有慢性病等需要长期治疗的参保人员，应建立健康档案，跟踪治疗情况，提供个性化的健康管理服务。3.协助参保人员了解门诊统筹政策，解答疑问，指导其正确使用门诊统筹待遇。医疗服务规范1.医生应严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范，因病施治，合理用药，确保医疗服务质量。2.严禁诱导参保人员过度医疗、分解住院、挂床住院等违规行为。3.不得为参保人员提供虚假医疗服务记录或虚开药品、诊疗项目等骗取医保基金的行为。费用结算管理结算方式1.本药店与当地医保部门采用[具体结算方式，如实时结算、定期结算等]进行门诊统筹费用结算。2.实时结算的，参保人员在药店结算时，只需支付个人应负担的费用，医保基金支付部分由药店与医保部门直接结算；定期结算的，药店按照规定周期向医保部门申报门诊统筹费用，经审核后进行结算。结算流程1.实时结算流程参保人员在药店结算时，药店收费系统自动读取医保信息，计算医保报销金额和个人应支付金额。参保人员确认费用无误后，使用医保个人账户或现金支付个人应负担部分，药店将医保报销金额与医保部门进行实时结算。医保部门实时反馈结算结果，药店打印结算凭证交参保人员留存。2.定期结算流程药店在规定结算周期内，整理汇总门诊统筹费用结算数据，生成结算报表。对结算报表进行核对无误后，将结算报表及相关资料报送当地医保部门。医保部门对报送的结算数据进行审核，审核通过后按照规定与药店进行费用结算。费用审核与调整1.医保部门定期对本药店门诊统筹费用进行审核，如发现存在违规费用，将按照医保服务协议进行处理，并追回违规费用。2.药店对医保部门审核结果有异议的，可在规定时间内提出申诉，医保部门进行复查核实，确属有误的，予以调整。监督管理内部监督1.建立健全药店内部监督管理制度，成立专门的监督小组，定期对门诊统筹服务质量、费用结算等情况进行检查。2.加强对药店工作人员的日常监督管理，发现问题及时纠正处理，对违规行为进行严肃问责。医保部门监督1.当地医保部门定期或不定期对本药店门诊统筹服务进行监督检查，包括现场检查、数据抽查等。2.医保部门可通过信息系统实时监控药店门诊统筹服务行为和费用情况，对发现的违规问题及时进行调查处理。社会监督1.设立举报投诉电话和邮箱，接受参保人员及社会各界对本药店门诊统筹服务的举报投诉。2.对举报投诉事项及时进行调查核实，经查实存在违规行为的，依法依规严肃处理，并将处理结果向社会公开。违规处理违规行为界定1.以下行为属于门诊统筹违规行为：挂名住院、分解住院、空床住院等骗取医保基金行为。串换药品、诊疗项目、服务设施等骗取医保基金行为。虚开药品、诊疗项目等骗取医保基金行为。诱导参保人员过度医疗行为。未按规定上传医保就医信息或报送结算数据等行为。其他违反医保政策规定的行为。违规处理措施1.对于发现的违规行为，医保部门将根据情节轻重，采取以下处理措施：责令限期整改。暂停门诊统筹服务资格[具体期限]。解除门诊统筹服务协议。追回违规骗取的医保基金，并按