辅助生殖病案管理制度

辅助生殖病案管理制度一、总则（一）目的为加强辅助生殖病案的规范化管理，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本制度。本制度旨在确保辅助生殖病案的完整、准确、安全，便于医疗信息的收集、统计、分析以及后续的医疗服务和科研工作。（二）适用范围本制度适用于本辅助生殖医疗机构内涉及的所有辅助生殖病案管理工作，包括病案的书写、整理、归档、存储、借阅、复印等环节。（三）定义1.辅助生殖病案：指在辅助生殖技术实施过程中，记录患者基本信息、诊断、治疗过程、治疗结果等相关医疗资料的集合，包括纸质病案和电子病案。2.电子病案系统：用于存储、管理和检索辅助生殖病案信息的计算机信息系统。二、病案书写规范（一）基本要求1.书写人员资质：病案应由具备相应执业资格的医务人员书写，书写过程应严格遵循医学专业知识和职业道德规范。2.书写内容真实、准确、完整：病案记录应客观反映患者的实际情况，不得虚构、篡改或遗漏重要信息。3.书写及时、清晰：病案应在诊疗过程中及时书写，字迹清晰，表述准确，避免模糊不清或歧义性的描述。4.使用规范医学术语：书写过程中应使用全国科学技术名词审定委员会公布的医学术语，不得随意创造或使用不规范的简称、缩写。（二）内容及格式1.首页患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、常住地址等。婚姻及生育史：记录患者的婚姻状况、既往生育史、流产史、宫外孕史等。辅助生殖技术指征：明确患者接受辅助生殖技术的医学指征。手术记录：简要描述辅助生殖手术的名称、时间、过程及结果。2.病程记录首次病程记录：患者就诊后首次书写，应包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等内容。日常病程记录：根据患者病情变化，由经管医师每日或定期书写，记录病情观察、治疗措施调整、特殊检查结果及分析等。手术病程记录：手术完成后及时书写，详细描述手术经过、术中发现、术后处理及注意事项等。会诊记录：会诊医师应在会诊后及时书写会诊意见，包括对患者病情的分析、诊断建议及治疗方案调整等。3.辅助检查报告实验室检查：包括血液、尿液、生化、免疫等各项检查报告，应粘贴在病案相应位置，并注明检查日期。影像学检查：如超声、X光、CT、MRI等检查报告，应按照检查时间顺序排列，附在病案中。特殊检查报告：如遗传学检测、宫腔镜检查报告等，应详细记录检查结果及结论。4.知情同意书辅助生殖技术知情同意书：详细告知患者辅助生殖技术的过程、风险、成功率、费用等信息，患者或其法定代理人签署同意书后方可实施治疗。其他特殊治疗或操作知情同意书：如取卵手术、胚胎移植手术、冷冻胚胎等操作，应分别签署相应的知情同意书。5.护理记录护理评估记录：护士在患者入院或接受治疗前进行全面评估，记录患者的生命体征、心理状态、自理能力等情况。护理措施记录：根据患者病情和护理评估结果，记录实施的护理措施，包括病情观察、生活护理、用药护理、心理护理等。护理记录频次：根据患者病情轻重确定记录频次，一般病情稳定患者可每日记录，病情变化时应随时记录。（三）修改与补充1.修改原则：病案书写过程中如需修改，应在原记录上划双横线，保持原记录清晰可辨，并注明修改日期及修改人签名。修改处应注明修改原因，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原记录。2.补充规定：如病案书写后发现遗漏重要信息，需要补充记录时，应在病程记录中注明补充日期及补充内容，并由补充人签名。补充内容应与原记录内容相衔接，不得单独另起一页或另册记录。三、病案整理（一）整理流程1.出院病案整理：患者出院后，经管医师应在规定时间内将病案资料收集齐全，交由病案管理人员进行整理。2.资料核对：病案管理人员对收集到的病案资料进行核对，检查病案内容是否完整、准确，各项记录是否签字齐全。3.排序整理：按照病案首页、病程记录、辅助检查报告、知情同意书、护理记录等顺序进行排序，确保病案资料的逻辑性和连贯性。4.装订成册：将整理好的病案资料使用专业装订设备进行装订，要求装订牢固、整齐，便于保存和查阅。（二）整理要求1.资料齐全：确保病案中包含患者的所有诊疗信息，不得遗漏任何重要资料。2.顺序正确：严格按照规定的顺序进行整理，避免资料顺序混乱。3.装订规范：装订时应注意保持病案页面平整，不得出现褶皱、倾斜或装订不牢的情况。四、病案归档（一）归档方式1.纸质病案归档：装订成册的纸质病案按照年度、月份顺序排列，存放在专门的病案库房档案架上。2.电子病案归档：电子病案在完成整理后，通过电子病案系统进行归档存储。电子病案应进行定期备份，确保数据的安全性和完整性。（二）归档时间1.纸质病案归档时间：患者出院后[X]个工作日内完成病案整理并归档。2.电子病案归档时间：与纸质病案归档时间同步，确保电子病案与纸质病案内容一致。（三）归档标识1.在纸质病案封面和电子病案系统中注明病案的归档年度、月份、病案号等信息，便于查询和管理。2.对归档后的病案进行编号管理，建立病案索引，方便快速查找所需病案。五、病案存储（一）存储环境要求1.库房设施：病案库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘等设施，确保病案存储环境安全可靠。2.温湿度控制：库房温度应保持在[X]℃[X]℃之间，相对湿度应控制在[X]%[X]%范围内。（二）存储期限1.一般病案存储期限：辅助生殖病案的纸质病案和电子病案应长期保存。2.特殊病案存储期限：涉及医疗纠纷或法律诉讼的病案，应按照相关法律法规要求延长保存期限，直至纠纷或诉讼结束。（三）存储管理1.病案上架：将归档后的病案按照编号顺序整齐上架存放，便于查找和取用。2.定期盘点：定期对病案库房进行盘点，核对病案数量、完整性及存储情况，发现问题及时处理。3.库房清洁与维护：保持病案库房清洁卫生，定期对档案架、存储设备等进行清洁和维护，防止病案受到损坏。六、病案借阅（一）借阅原则1.严格审批：病案借阅应经过严格的审批流程，确保借阅目的合法、合理。2.限期归还：借阅病案应在规定期限内归还，不得擅自延长借阅时间。3.保证安全：借阅过程中应确保病案的安全，不得丢失、损坏或擅自复印、转借他人。（二）借阅流程1.借阅申请：因医疗、教学、科研等工作需要借阅病案的人员，应填写《病案借阅申请表》，注明借阅病案的病案号、借阅目的、借阅期限等信息。2.审批签字：申请表经所在科室负责人签字同意后，提交病案管理部门负责人审批。3.借阅登记：病案管理人员根据审批意见，对借阅申请进行登记，记录借阅人姓名、所在科室、病案号、借阅日期、预计归还日期等信息，并发放病案。4.归还验收：借阅人应在规定期限内归还病案，病案管理人员对归还的病案进行验收，检查病案是否完整、有无损坏，确认无误后在借阅登记本上注明归还日期。（三）借阅限制1.借阅范围：仅限本医疗机构内具有合法医疗、教学、科研需求的人员借阅，禁止向其他机构或个人借阅。2.借阅期限：一般病案借阅期限不得超过[X]个工作日，特殊情况需延长借阅期限的，应提前办理续借手续。3.借阅数量：同一借阅人一次借阅病案数量不得超过[X]份。七、病案复印（一）复印原则1.合法合规：严格按照《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规要求，为患者及其代理人提供病案复印服务。2.申请审核：对患者或其代理人提出的病案复印申请进行审核，确保申请目的合法、合理，申请手续齐全。3.复印内容准确：复印的病案内容应与原件一致，确保复印质量清晰、完整。（二）复印流程1.申请受理：患者或其代理人持有效身份证件及相关证明材料，到病案管理部门提出病案复印申请。病案管理人员核对申请材料，确认无误后受理申请。2.复印申请审核：对申请复印的病案内容进行审核，确定复印范围，并在申请表上注明。对于涉及患者隐私或医疗安全的部分内容，应按照规定进行遮挡或不予复印。3.复印操作：根据审核后的复印范围，使用专业复印设备进行复印。复印过程中应注意保护病案原件，避免损坏。4.复印材料盖章：复印完成后，在复印材料每页加盖病案管理专用章，并将复印件交给申请人。同时，在病案管理系统中记录复印申请及复印情况。（三）复印范围1.可复印内容：患者的住院病案首页、病程记录、医嘱单、检验检查报告、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录等客观病历资料。2.不可复印内容：病程记录中的会诊意见、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等主观病历资料，以及涉及患者隐私或医疗安全的其他信息。但患者或其代理人可以查阅主观病历资料，病案管理人员应在指定地点提供查阅服务，并做好查阅记录。八、病案质量监控（一）监控组织成立病案质量监控小组，由医院分管领导、医务科、护理部、病案管理部门及相关临床科室负责人组成。监控小组负责制定病案质量监控计划，组织实施病案质量检查，并对检查结果进行分析和反馈。（二）监控内容1.病案书写质量：检查病案书写是否符合规范要求，包括内容完整性、准确性、及时性、字迹清晰度、医学术语使用等方面。2.病案整理质量：查看病案整理是否齐全、顺序正确、装订规范，有无资料缺失或顺序混乱的情况。3.病案归档质量：检查病案归档是否及时、准确，归档标识是否清晰，病案存储环境是否符合要求。4.病案借阅与复印管理：抽查病案借阅和复印登记记录，检查借阅审批流程是否严格、借阅期限是否合规、复印申请审核是否规范等。（三）监控频率1.定期检查：每月对出院病案进行随机抽查，检查数量不少于当月出院病案总数的[X]%。2.专项检查：针对病案书写、整理、归档等环节存在的突出问题，适时开展专项检查，确保病案质量持续改进。3.重点病例检查：对疑难、复杂、死亡病例以及涉及医疗纠纷的病案进行重点检查，深入分析病案质量情况，提出改进措施。（四）结果反馈与持续改进1.结果反馈：每次病案质量检查结束后，监控小组应及时将检查结果反馈给相关科室和责任人，指出存在的问题，并提出整改建议。2.整改落实：各科室和责任人应针对反馈的问题及时进行整改，制定具体的整改措施，并在规定时间