门诊信息资料管理制度

门诊信息资料管理制度一、总则（一）目的为加强门诊信息资料的管理，确保信息资料的完整性、准确性、安全性和保密性，提高门诊医疗服务质量和管理效率，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本门诊各科室、各岗位涉及的患者信息资料、医疗业务信息资料、行政管理信息资料等的管理。（三）基本原则1.合法性原则：信息资料的收集、整理、存储、使用等活动必须符合国家法律法规的要求。2.完整性原则：确保各类信息资料全面、完整，不遗漏重要信息。3.准确性原则：保证信息资料真实、准确，避免虚假或错误信息。4.安全性原则：采取有效措施保障信息资料的安全，防止泄露、丢失和损坏。5.保密性原则：对涉及患者隐私等敏感信息严格保密。二、信息资料分类与编码（一）患者信息资料1.基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式、身份证号码、家庭住址等。2.病历信息：门诊病历、诊断记录、检查检验报告、治疗方案、用药记录等。3.健康档案：个人健康状况、疾病史、过敏史、家族病史等。4.就诊记录：挂号信息、就诊时间、科室、医生等。（二）医疗业务信息资料1.科室信息：科室设置、人员配备、设备清单等。2.医疗技术信息：诊疗技术规范、操作规程、临床路径等。3.药品信息：药品目录、库存管理、用药说明等。4.医疗器械信息：设备档案、维护记录、使用情况等。（三）行政管理信息资料1.人员信息：员工基本信息、考勤记录、绩效考核等。2.财务信息：收费记录、医保结算、财务报表等。3.后勤保障信息：物资采购、设备维修、环境卫生等。4.质量管理信息：医疗质量指标、投诉处理记录等。（四）信息编码规则1.制定统一的信息编码标准，确保各类信息资料编码的唯一性和规范性。2.编码应简洁明了，易于识别和使用，同时便于计算机系统的管理和查询。3.定期对编码进行维护和更新，以适应业务发展和信息管理的需要。三、信息资料收集与录入（一）收集渠道1.患者就诊时主动提供的信息，如挂号处、诊疗科室等。2.检查检验科室反馈的检查检验结果信息。3.医生开具的处方、医嘱等信息。4.其他相关部门或机构提供的信息，如医保部门、上级主管部门等。（二）收集要求1.收集信息应真实、准确、完整，不得故意隐瞒或虚报。2.收集过程中应尊重患者隐私，保护患者个人信息安全。3.对收集到的信息进行及时整理和审核，确保信息的质量。（三）录入规范1.明确信息录入人员的职责和权限，确保录入工作的准确性和及时性。2.按照规定的信息格式和编码要求进行录入，避免错误录入。3.录入过程中应进行数据校验，对不符合要求的数据及时进行纠正。4.建立信息录入审核机制，对录入后的信息进行双人审核，确保信息无误。四、信息资料存储与保管（一）存储方式1.采用电子存储和纸质存储相结合的方式，确保信息资料的备份和可追溯性。2.电子存储应使用安全可靠的服务器和存储设备，建立数据备份制度，定期进行数据备份。3.纸质存储应按照档案管理要求进行分类、装订和存放，便于查阅和保管。（二）存储环境1.电子存储设备应放置在安全、稳定、通风良好的环境中，防止设备损坏和数据丢失。2.纸质存储档案应存放在专门的档案柜中，保持干燥、整洁，防止档案受潮、发霉和虫蛀。（三）保管期限1.患者信息资料的保管期限按照国家法律法规和相关规定执行，一般不少于规定年限。2.医疗业务信息资料和行政管理信息资料的保管期限根据实际需要确定，重要资料应长期保存。3.定期对超过保管期限的信息资料进行清理和销毁，确保信息资料的安全性和有效性。（四）安全防护1.建立信息安全防护体系，采取防火墙、入侵检测、加密技术等措施，防止信息泄露和网络攻击。2.对信息存储设备进行访问控制，设置不同的用户权限，确保只有授权人员能够访问信息资料。3.定期对信息系统进行安全评估和漏洞扫描，及时发现和修复安全隐患。五、信息资料使用与共享（一）使用原则1.信息资料的使用应遵循合法、合规、合理的原则，仅限于医疗服务、管理决策、科研教学等相关工作需要。2.使用过程中应保护患者隐私和信息安全，不得泄露患者个人信息和敏感信息。3.严格按照规定的权限和流程使用信息资料，不得擅自扩大使用范围或滥用信息资料。（二）内部共享1.明确各科室、各岗位之间信息资料共享的范围、方式和流程，确保信息在内部顺畅流通。2.通过信息系统实现信息共享，提高工作效率和协同能力。3.对共享的信息资料进行审核和授权管理，确保共享信息的安全性和合法性。（三）外部共享1.与医保部门、上级主管部门、其他医疗机构等外部机构进行信息共享时，应签订信息共享协议，明确双方的权利和义务。2.按照协议规定的内容和方式进行信息共享，确保共享信息符合法律法规和相关规定的要求。3.对外部共享的信息进行严格的安全管理，防止信息泄露和滥用。六、信息资料查询与借阅（一）查询权限1.明确不同岗位人员对信息资料的查询权限，根据工作需要进行合理授权。2.患者本人或其授权代理人可以查询患者的部分信息资料，如病历摘要、检查检验结果等。3.医疗人员在诊疗过程中可以查询患者的相关信息资料，但应遵循保密原则。4.管理人员在履行管理职责时可以查询相关信息资料，但不得随意泄露信息。（二）查询流程1.患者或其授权代理人查询信息时，应填写查询申请表，提供有效身份证明等相关材料。2.经审核通过后，按照规定的方式和时间提供查询服务。3.医疗人员查询信息时，应通过信息系统进行操作，记录查询时间、查询内容等信息。4.管理人员查询信息时，应在规定的权限范围内进行操作，如需查询超出权限的信息，应履行审批手续。（三）借阅管理1.因工作需要借阅信息资料时，应填写借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限等内容。2.经审批同意后，方可借阅信息资料。借阅人员应妥善保管借阅的信息资料，不得转借他人或擅自复制。3.借阅期限届满后，借阅人员应及时归还信息资料，如因特殊原因需要延长借阅期限，应重新办理审批手续。4.对借阅的信息资料进行跟踪管理，确保借阅信息资料的安全和完整。七、信息资料修改与删除（一）修改原则1.信息资料的修改应遵循审慎、规范的原则，确保修改后的信息真实、准确、完整。2.修改信息资料应经过严格的审核和审批程序，明确修改的原因、内容和责任人。3.修改过程中应保留修改痕迹，以便追溯和查询。（二）修改流程1.提出修改申请：信息资料的使用人员或管理人员发现信息有误或需要修改时，应填写修改申请表，说明修改的原因和内容。2.审核：由相关负责人对修改申请进行审核，核实修改的必要性和准确性。3.审批：审核通过后，按照规定的审批权限进行审批，批准后方可进行修改。4.修改操作：由授权的信息录入人员或技术人员按照规定的程序进行信息修改，并做好记录。5.再次审核：修改完成后，对修改后的信息进行再次审核，确保信息无误。（三）删除管理1.信息资料的删除应严格按照规定的程序进行，确保删除的信息符合法律法规和相关规定的要求。2.因保管期限届满、信息不再使用等原因需要删除信息资料时，应填写删除申请表，注明删除的信息内容、原因和时间等。3.经审核和审批同意后，由授权人员进行信息删除操作，并做好记录。4.对删除的信息资料进行备份，以备后续审计和查询需要。八、信息资料安全与保密（一）安全意识教育1.定期组织全体员工参加信息安全与保密培训，提高员工的安全意识和保密意识。2.培训内容包括信息安全法律法规、信息保密制度、信息安全操作技能等。3.通过案例分析、模拟演练等方式，增强员工对信息安全和保密工作的重视程度。（二）保密措施1.与员工签订保密协议，明确员工在信息资料管理方面的保密义务和责任。2.对涉及患者隐私、商业秘密等敏感信息进行严格保密，限制知悉范围。3.在信息系统中设置不同的用户权限，对敏感信息进行加密处理，防止信息泄露。4.加强对办公区域的安全管理，防止无关人员进入信息存储区域。（三）监督与检查1.建立信息资料安全与保密监督检查机制，定期对信息资料的管理情况进行检查。2.检查内容包括信息存储设备的安全性、信息使用和共享的合规性、信息修改和删除的规范性等。3.对发现的安全隐患和违规行为及时进行整改，对相关责任人进行严肃处理。九、信息资料备份与恢复（一）备份策略1.制定完善的信息资料备份策略，根据信息资料的重要性和变化频率确定备份周期和备份方式。2.采用全量备份和增量备份相结合的方式，确保备份数据的完整性。3.定期对备份数据进行验证，确保备份数据可恢复。（二）备份存储1.备份数据应存储在与生产数据不同的物理位置，如异地存储或磁带存储等。2.备份存储设备应具备安全可靠的性能，防止备份数据丢失或损坏。3.定期对备份存储设备进行检查和维护，确保设备正常运行。（三）恢复演练1.定期组织信息资料恢复演练，检验备份数据的可用性和恢复能力。2.演练内容包括模拟数据丢失或系统故障等情况，按照恢复流程进行数据恢复操作。3.对演练结果进行评估和总结，及时发现问题并进行改进，确保在实际发生数据丢失或系统故障时能够快速、有效地恢复信息资料。十、信息资料统计与分析（一）统计内容1.患者就诊信息统计：包括就诊人数、就诊科室分布、就诊时间分布等。2.医疗业务指标统计：如检查检验阳性率、治愈率、好转率等。3.药品使用统计：药品消耗数量、金额、使用频率等。4.其他相关信息统计：如投诉情况、医疗纠纷数据等。（二）分析方法1.运用统计学方法对信息资料进行分析，如描述性统计、相关性分析、趋势分析等。2.通过数据分析挖掘潜在信息，为门诊管理决策、医疗质量改进、资源配置优化等提供依据。3.定期制作信息资料统计分析报告，直观展示数据变化趋势和分析结果。（三）结果应用1.根据信息资料统计分析结果，制定针对性的管理措施和改进方案。2.优化门诊科室设置、人员配备、医疗流程等，提高门诊服务质量和效率。3.为医院的发展规划、医保政策制定等提供数据支持和决策参考。十一、信息资料档案管理（一）档案分类1.按照信息资料的类别和来源进行分类，建立分类清晰、层次分明的档案体系。2.主要类别包括患者档案、医疗业务档案、行政管理档案等。（二）档案整理1.对收集到的信息资料进行及时整理，按照档案管理要求进行分类、编号、装订等操作。2.确保档案资料的完整性和规范性，去除重复、无效的信息。（三）档案存放1.将整理好的档案存放在专门的档案柜或档案库中，按照类别和时间顺序进行排列。2.建立档案索引和目录，便于快速查找和调阅档案。（四