腹部损伤课件级七

腹部损伤课件级七分类:开放性----腹膜有损伤者为穿透伤

贯通伤盲管伤

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无腹膜损伤者为非穿透伤闭合性医源性医源性损伤纤维肠镜:结肠穿孔病因:开放性损伤—刀刺、枪弹、弹片

闭合性损伤----坠落、碰撞、冲击、挤压、踢打等钝性暴力严重程度取决于:强度速度着力部位作用方向解剖特点内脏病理情况功能状态临床表现:实质脏器损伤---内出血空腔脏器损伤---弥漫性腹膜炎诊断:了解受伤过程与检查体征就是诊断腹部损伤得主要依据强调:非单一性内脏损伤合并腹部以外得损伤有危及生命得其她损伤开放性损伤得诊断:

*就是否为穿透伤*入口与出口不在同一腔隙有些腹壁切线伤未穿透腹膜但有内脏损伤伤道并非呈直线运动伤口大小与伤情不成比例闭合性损伤得诊断:

1、就是否有内脏损伤*

必须做到！！！详细了解受伤史重视全身情况得观察全面而重点得体格检查必要得实验室检查应考虑有内脏损伤！！！

早期出现休克有持续性进行性腹部剧痛并伴有消化道症状有明显得腹膜刺激征有气腹征腹部有移动性浊音有便血、呕血、尿血直肠指诊有压痛、波动、血染腹腔穿刺有阳性所见大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静2、何脏器损伤

有价值得诊据:(1)、胃肠道损伤严重得消化道症状:恶心、呕吐便血气腹腹膜炎腹穿所见消化液有价值得诊据(2)、泌尿系损伤

排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛(3)、肝脾损伤

隔面腹膜刺激症并同侧肩部牵涉痛休克体征合并同侧下肋骨骨折腹穿为血性或有胆汁样物

(4)、直肠、膀胱、尿道损伤

有骨盆骨折必须排除上述损伤3、就是否有多发性损伤腹内某一脏器得多处损伤腹内多脏器损伤腹部以外得合并伤腹部以外得损伤累及腹内脏器脑、胸、腹、躯干、四肢联合伤4、诊断困难时得措施(一)辅助检查诊断性腹腔穿刺术腹腔灌洗术X-线检查

颅骨片—骨折胸片------肋骨骨折、心影增大、积液(血、气)立位腹片-隔下游离气、腹膜后积气、腰大肌影消失、胸内胃泡骨盆平片-骨盆骨折4、B-us------用于肝、脾、胰、肾腹腔积液、积血腹膜后血肿5、CT检查6、DSA7、MRI(二)严密观察监测指标需禁止诊疗可以进行得处理监测指标监测T、P、R、BP、N监测腹部体征变化监测Hb、HT、WBC重复进行腹穿、腹腔灌洗留置尿管观察尿量禁止诊疗行为严禁搬动病人严禁注射止痛剂严禁饮水、进食观察期间可进行补充血容量纠正休克使用广谱抗生素胃肠减压(三)适时得剖腹探查腹痛与腹膜刺激征进行性加重或扩大肠鸣音减弱或消失出现明显腹胀全身情况恶化膈下游离气体Hb、HCT下降T升高WBC/N升高BP下降胃肠道出血积极抗休克治疗无效术中处理原则首先注意:开放性损伤,其她脏器损伤充分麻醉准备充分得血源切口选择全面细致得探查出血:找出血点,止血不出血:全面系统探查止血在先修复在后切除脏器要慎重重建要合理认真冲洗腹腔合理放置引流常见内脏损伤得特征与处理原则脾破裂肝破裂胰腺损伤胃十二指肠小肠损伤结直肠损伤腹膜后血肿

一、脾破裂

脾破裂(闭合性损伤20-40%)(开放性损伤10%)按病理解剖分为:中央型破裂(脾实质深部)被膜下破裂(脾实质周边)真性破裂(破损累及被膜)

脾损伤分级:(2000年天津)

I级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤脾裂伤长度<=5、0cm,深度<=1、0cmII级::脾裂伤长度>5、0cm,深度>1、0cm

脾门未累及或脾段血管受累

III级:伤及脾门或脾部分离断或脾叶血管损伤

IV级:脾广泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损脾切除后凶险性感染(OPSI)

overwhelmingpostsplenectomyinfection

儿童常见抢救生命第一,保留脾第二处理原则:

剖腹探查中严格掌握保脾指征损伤局限、出血较少无休克无其她脏器合并伤B-us、CT仅提示少量积血处理原则:不符合保脾条件者需行脾切除术观察中继续出血48小时需输血1200ml以上或者合并其她脏器损伤。脾中心破裂,脾门撕裂,大量失活组织,高龄,多发伤病情重。野战条件下原已存在病理性脾肿大血肿－－－延迟行脾破裂二、肝破裂(15-20%)

临床特点:血腹胆汁流入腹腔,腹膜刺激征明显血液可经胆管流入十二指肠而出现呕血与黑便可合并胆道或肝静脉、门静脉、腔静脉损伤肝损伤得临床分级(1994年)I级:血肿---位于被膜下,<10%得肝表面积裂伤---被膜撕裂,实质裂伤深度<1cmII级:血肿---位于被膜下,10-50%得肝表面积实质内血肿<10cm

裂伤---深度1—3cm长度<10cmIII级:血肿--位于被膜下,>50%肝表面积或继续扩大被膜下或实质内血肿破裂实质内血肿>10cm或继续扩大裂伤—深度>3cm肝损伤得临床分级(1994年)IV级:裂伤—实质破裂累及25%--75%得肝叶或在单一肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累V级:裂伤---实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超过3个肝段血管—近肝静脉损伤(肝静脉主干、肝后下腔静脉)VI级:血管—肝撕脱

如为多发性肝损伤其损伤程度递增一级临床处理原则:

彻底清创确切止血消除胆漏建立通畅引流手术治疗:

暂时控制出血,尽快查明伤情,选择合理术式(肝十二指肠韧带阻断时间<30m/次〉肝单纯缝合肝动脉结扎术肝切除术纱布填塞法血管修复术三、胰腺损伤

临床特点:占腹部损伤得1—2%与脊柱得切线作用位置深而隐蔽不易早期发现术中容易遗漏胰液侵蚀性强(内烧伤)易并发创伤性性胰腺炎处理困难,死亡率高临床诊断要点

局部得受伤机制上腹部压痛与肌紧张肩背部痛上腹部包块血淀粉酶升高腹穿液高淀粉酶B-US及CT有助诊断术中探查务必打开小网膜囊处理原则

单纯被膜损伤—局部引流广泛挫裂伤------局部引流胰头部挫裂伤---胆道引流+局部引流胰体尾横断或严重挫裂伤---胰体尾切除合并严重十二指肠损伤得胰头损伤—Whipple手术胰腺体部重度损伤—可切除后行胰肠吻合保守治疗后期出现胰腺囊肿或脓肿行相应处理保守治疗或发生胰瘘应使用善宁或施她宁抑制胰腺分泌胰腺缝合先行U字缝合再间断缝合胰空肠Roux-y吻合术近端缝合远端吻合胰脾联合伤胰体尾切除脾切除胰十二指肠切除切除胰十二指肠切除重建四、胃、十二指肠、小肠损伤(一)临床特点:开放性或闭合性损伤均易发生剧烈腹痛+腹膜刺激征肝浊音界消失隔下游离气腹穿可见胃液或小肠液及胆汁弥漫性腹膜炎全身中毒症状气腹:膈下游离气体(二)胃、小肠损伤临床处理原则

单纯穿孔---缝合修补局部损毁严重或血运