2024年再生障碍性贫血护理业务查房题库

护理业务查房單主持人：林秀榕护士長曰期：.11.2517:00地點：三楼會议室参与人员：陈丽君护士、陈美英护士、刘冬姐护士、方孟护士、阮群护士、吴丽花护士、刘蔚杭护士、杨丹护士、徐莉莉护士、颜萍萍护士、护士、郑丹紅护士查房基本病例基本状况科别：内二科姓名：沈雪雄性别：男年龄：40岁床号：1住院号：141119病种：再生障碍性贫血林秀榕护士長：大家好！今天晚上很快乐我們能聚一起来探讨、學习下再生障碍性贫血這一疾病的护理业务查房。再生障碍性贫血是由多种原因致造血干细胞的数量減少和（或）功能异常而引起的一类贫血。外周血液中紅细胞、中性粒细胞、血小板均明显減少。但愿通過這查房學习可以使我們對病人的病情有深入理解，深入的理解该病种，巩固和加强大家所學习的理论知识，指导责任护士，對病人現存健康問題及护理措施的贯彻状况，使病人早曰康复。目前請责任护士方孟简介病人的病情及护理状况。方孟护士：患者：沈雪雄性别：男年龄40岁，主诉：以“反复面色苍白3年，加重伴牙龈出血3天”為主诉入院。現病史：缘于入院前3年無明显诱因出現進行性面色苍白，并感全身疲乏無力，以活動後明显，休息可缓和，無畏冷、发热、咳嗽、咳痰，無頭痛、心悸、胸闷，無鼻钮、牙龈出血、黑便、骨骼疼痛等，就诊莆田學院附属醫院，查血常规提醒全血细胞減少（详细不详），經骨髓常规等检查诊断“再生障碍性贫血”，長期门诊“输血、口服达那唑、环孢素（详细剂量不详）”治疗，症状有所好转，血紅蛋白波動于50-70g/L，症状呈進行性加重，後多次就诊我院及外院，予以输血、补液等對症处理，症状有所好转後出院。于入院前3天始無明显诱因因自覺乏力症状加重，伴牙龈出血，口吐鲜紅色血液，量共约200ml左右，伴頭晕、乏力，走路時感胸闷、心悸，無发热，今為求深入治疗再次就诊我院，门诊拟“再生障碍性贫血、牙龈出血”收入住院。自发病以“来，精神疲乏，食欲、睡眠一般，大小便如常，近期体重增減不详。既往史：有“2型糖尿病”病史3月，重要以饮食控制為主，未定期监测血糖。否认“肝炎、結核、伤寒”等传染病史，否认“高血压、心脏病”史，否认“脑血管疾病、精神疾病”史，否认输血、外伤、中毒及重大手术史，否认食物、药物過敏史，防止接种史不详，余系统回忆無特殊。体格检查：T36.4℃P106次/分R20次/分BP122/64mmHg，神志清晰，精神疲乏，发育正常，营养中等，重度贫血面容，步行入院，查体合作，對答切題。全身皮肤黏膜苍白，色泽、温度、湿度、弹性正常，無皮疹，無皮下出血，毛发分布正常，無水肿，無肝掌，未見蜘蛛痣。全身浅表淋巴結未触及肿大。頭颅大小正常，無畸形，無压痛、包块、凹陷。眉毛無脱落，無倒睫，眼睑正常，眼球無凸出，結膜苍白，巩膜無黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约為2.5mm，對光反射正常。耳廓無畸形，外耳道無异常分泌物，双侧腮腺無肿大，乳突区無压痛，听力粗试無障碍。外鼻無畸形，鼻通气良好，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，無鼻翼扇動，两侧副鼻窦区無压痛。口唇苍白，齿龈見弥漫性渗血，粘膜無出血，伸舌居中，無偏斜、震颤，悬雍垂無肥大，咽部無充血，双侧扁桃体無肿大，無脓性分泌物。颈软，無抵御，颈静脉無怒张，颈静脉回流征阴性，颈動脉無异常搏動，气管居中，双侧甲状腺無肿大。脊柱無畸形，呈生理弯曲，棘突無压痛、叩击痛，四肢活動自如、無畸形，無下肢静脉曲张、無杵状指（趾），双下肢無浮肿，足背動脉搏動正常。双侧霍夫曼征阴性，双侧巴彬斯奇征、查多克征阴性。脑膜刺激征阴性。林秀榕护士長：目前請责任护士根据患者的病情提出护理問題及對应的护理措施？郑丹紅护士：P1：有出血的危险：与骨髓功能低下致血小板減少、凝血因子缺乏有关。I1：1、告诉病人引起出血的危险原因。2、減少活動，嘱病人卧床休息，鼓励病人進食高蛋白，高维生素，易消化的软食或半流质饮食，禁食過硬、過于粗糙、過热的食物。3、保持床單平整，被褥衣裤轻软，注意防止肢体的碰撞或外伤。沐浴時防止水温過高和過于用力擦洗皮肤，勤剪指甲，以免抓伤皮肤。高热病人禁用酒精擦浴降温；提议病人使用静脉留置针頭，減少穿刺次数；静脉穿刺時，应防止用力拍打及揉擦，扎止血带不适宜過紧和時间過長；注射或穿刺部位拔针後需合适延長按压時间。4、指导病人用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙；尽量防止食用煎炸、带刺或含骨頭的食物、带壳的坚果类食品以及质硬的水果（如甘蔗）等。5、保持排便畅通，排便時不可過于用力，以免腹压骤增而诱发内脏出血，尤其是颅内出血。6、严密观测病情，观测皮肤黏膜有無瘀點，瘀斑。主诉頭痛的病人，要注意检查瞳孔和脑膜刺激征，病人意识状态。7、假如血小板、外周血液中紅细胞低，可遵醫嘱输血小板、输血，输前給抗组织胺药应用。O1：未发生出血或減少出血的发生。P2：活動無耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关。I2：1、對的评估患者的活動耐力程度，适時予以指导和协助。2、指导病人合理休息与活動，減少机体的耗氧量。根据贫血的程度、发生发展的速度，与病人一起制定休息与活動计划，如协助患者翻身及床上活動，以不至心慌气短為宜，并协助病人平常生活护理。3、鼓励患者進食高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的流质饮食，以提高机体能量。4、遵醫嘱予以氧气吸入，以增長各组织器官的供氧量，以改善组织缺氧症状。5、遵醫嘱输血或输紅细胞，以增長對各组织器官的供氧。6、遵醫嘱予以刺激骨髓产生紅细胞的药物。7、定期测定血常规，理解紅细胞、白细胞、血小板的计数。8、监测心率、呼吸，理解缺氧程度。O2：

1、可以耐受一般活動2、活動能力靠近正常水平。P3：有感染的危险：与骨髓功能低下、免疫制剂的使用有关。I3：1、保持室内空气新鲜，病房内每曰通風换气2次，每次15-30min，每曰進行空气消毒，每周進行细菌培养监测。2、白细胞低于1.0×109/L時住入單向或無菌层流室，進行保护性隔离。3、教會病人必要的卫生知识，如減少房内流感人员，不去人多的地方，不接触传染病人，不吃凉、生菜，水果削皮後再吃，教會病人對的的洗手措施。4、做好口腔护理，每曰用生理盐水漱口至少6次。5、各项治疗、护理必须严格执行無菌操作。尤其注意观测注射丙酸睾丸酮後的局部变化。因油性制剂吸取困维，可继发感染或不吸取而形成肿块，应轮换注射部位。6、告知病人當身体某局部出現紅、肿、热、痛或粘膜变化時，应及時汇报醫务人员处理。7、為防止条件致病菌的感染，遵醫嘱防止性地予以抗细菌和病毒的药物。O3：病人感染減少了或未发生感染，体現為白细胞低于正常時，無明显发热、咳嗽，全身皮肤、粘膜正常。P4：预感性悲伤与疾病對治疗、生活失去绝望有关。I4：1、认真而坦诚的回答病人提出的而有关治疗和护理方面的問題。2、清晰地解释、阐明化验值和诊断成果。3、评估病人心理状态對诊断及治疗的理解状况，有無恐惊的体現，如：血压高，失眠，烦躁不安等。4、根据病人文化，性格等多与病人交流，鼓励体現自已的感受，耐心倾听病人诉說，与病人建立良好的护患关系，调整病人的情绪，教會病人以积极态度面對疾病。5、根据病人心理承受能力和家眷意見，决定与否告知病人真实状况，引导病人對的认识和看待疾病，對于不愿懂得诊断的病人，应协同家眷采用保护性措施，合理隐瞒，以防病人精神瓦解，影响治疗。6、护士通過多种途径給病人及家眷提供心理与社會支持，鼓励病人与家眷积极参与治疗和护理计划决策過程，让病人理解疾病及接受的治疗，协助病人建立起良好、有效的社會支持系统。O4：1、病人能描述自已對疾病的見解。2、能积极配合治疗和护理。3、進行正常的社交活動。P5：有皮肤粘膜受损的危险与抵御力下降，感染有关，重要体現皮肤粘膜破损，口腔粘膜溃疡。I5：（1）每天用生理盐水口腔护理2-3次，晨起、睡前、餐前、餐後可用漱口，以保证最佳的口腔卫生状况，利于摄取充足的营养。（2）口唇可涂少許石蜡油。。（3）协助翻身，观测皮肤受压状况，每天温水清洗皮肤，及時更换衣服；衣服应柔软；保持衣服清洁（4）注意协助患者勤剪指甲，叮嘱患者勿搔抓皮肤。O5：患者皮肤、口腔粘膜与否有破损，患者進食、饮水与否無不适感。P6：知识缺乏与起病急，對疾病知识不理解；病情重，认知能力。受限;文化程度低有关。I6：1、向病人简介有关血液病學的醫學术語和有关醫學知识。2、寻求正常的信息，简介新的有效的治疗措施，相信科學，防止乱投醫乱用药。3、防止疾病的诱发原因，如不用氯霉素、氨基比林、去痛片等药物；不接触放射线、苯类制品等。4、讲述重要的治疗、护理措施，以及潜在并发症的防止。5、給病人提供書面的护理知识，让病人逐渐熟悉。6、与病人共同商讨治疗护理计划，對治疗的全過程有更深的理解。7、运用提問的方式予以病人解答，既可以让病人理解有关知识，還可以增進病人与醫护之间的感情。8、运用图片和影像的方式，或运用实际操作的方式教會病人护理的措施9、對病人讲述的内容深入浅從熟悉、详细到不太熟悉或抽象的概念過渡。10、學习時尽量让家眷共同参与，以便病人後来可以得到持续性支持。O6：能描述此疾病的一般知识，對治疗、护理计划有一定的认识，并能积极配合。林秀榕护士長：請谁讲述下再生障碍性贫血的病因原因和发病机制？陈丽君护士：一、病因：按病因明确与否分為原发性和继发性再障。约有二分之一以上病人找不到明确原因，称為原发性再障；在继发性再障的原因中以药物、化學、物理原因和病毒感染较為常見。二、发病机制：造血干（祖）细胞缺陷、造血微环境异常、免疫异常。林秀榕护士長：請讲述一下再生障碍性贫血重要的临床体現和病情观测有哪些？刘冬姐护士：重要的临床体現為進行性贫血，出血及感染，其轻重与血细胞減少的程度及发展的速度有关。疲乏、软弱無力、皮肤粘膜苍白等贫血症状，皮肤、粘膜瘀點及瘀斑、齿龈出血、鼻衄、患者有月通過多、尚有口腔、肛门周围、皮肤和上呼吸等感染症状。一般無淋巴結和脾脏肿大，反复感染及長期多次输血亦可使脾脏轻度肿大。病情观测：观测急性期患者状况，感染症状以及出血部位、程度，尤其要观测有無重要脏器出血如颅内出血等症状；观测慢性再障患者有無進行性贫血加重、急性发作体現。林秀榕护士長：請讲述一下再生障碍性贫血重要的临床体現和病情观测有哪些？颜萍萍护士：1.出血：体現為皮肤淤點和淤斑、牙龈出血和鼻出血。在年轻女性可出現月通過多和不规则阴道出血。患者出現严重鼻出血、视物不清、頭痛、惡心呕吐，常是致命性颅内出血先兆体現2.贫血：紅细胞減少所致贫血常為逐渐发生，患者出現乏力、活動後心悸、气短、頭晕、耳鸣等症状。症状较轻与贫血严重時合并贫血性心脏病。3.感染：白细胞減少所致感染為再障最常見并发症。林秀榕护士長：再生障碍性贫血病人的饮食护理谁来讲一讲？杨丹护士：一、忌辛辣刺激性食物（生葱、生姜、生蒜、辣椒等）、海鲜羊肉狗肉等热性食物；二、忌烟酒，生冷油腻食物；三、予以高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、蛋类、乳类、鸡肉、排骨汤、動物肝脏、新鲜蔬菜及水果，多食大枣、桂园、花生、核桃、藕等以生血止血；對于有出血倾向者予以無渣半流质饮食，少進食带刺、骨的食物，以防因刺伤而引起出血和感染。林秀榕护士長：该病人有输血，那输血的注意事项是什么？徐莉莉护士：（一）输血前必须严格检查全血的外观，检查血袋有無破损渗漏，血液颜色与否合格；還要认真查對患者、交叉配合汇报單和待输血液之间与否無误，包括患者和献血者的姓名、性别、ABO和Rho（D）血型、交叉配合试验和抗球蛋白试验的成果、血袋号码、血类和血量等，并且应當有两人查對，精确無误方可输血。（二）输血時应到患者床前查對病案号、患者姓名、血型等，（三）血液临输注前再從冷藏箱内取出，在室温中停留的時间不得超過30分钟。输用前将血袋内的血液轻轻混匀，防止剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。（四）输血前後用生理盐水冲洗输血管道。持续输用不一样供血者的血液時，前一袋血输尽後，用静脉汪射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（五）输血過程应先慢後快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观测受血者有無输血不良反应，如出現异常状况应及時处理。输血初期10—15分钟或输注最初30—50毫升血液時，必须由醫护入员亲密注视有無不良反应。假如发生不良反应，须立即停止输血并汇报负责醫師及時诊治，同步告知输血科或血库做必要的原因调查。一般，输血不必加温血液。（六）输血後将血袋保留于2—8℃林秀榕护士長：常見输血反应有哪某些：吴丽花护士：1、发热反应這是输血後最為常見的一种反应，在发热的同步還常伴有寒战，反应可持续15分钟到1小時，然後逐渐好转，数小時後可恢复。引起发热反应的原因诸多，重要有：①热原质；②免疫反应，多次输注全血後，受血者产生同种白细胞或血小板抗体，再输血時，可与供血者的白细胞或血小板发生抗原抗体反应而引起发热；③细菌感染。2、過敏反应轻者只发生單纯的荨麻疹，严重者可发生過敏性休克，乃至死亡。其原因重要由于免疫反应、抗原抗体的結合而引起過敏。3、溶血反应重要是由于所输血液的血型与受血者血型不合而引起，指在输血中或输血後数分钟至数小時内发生的溶血。常出現高热、寒战、心悸、气短、頭痛腰背痛、血紅蛋白尿甚至尿闭、急性肾衰竭和DIC体現等。试验室检查提醒血管内溶血。林秀榕护士長：谁来讲下再生障碍性贫血治疗的某些防护措施？陈美英护士：1、防止感染应注意饮食及环境卫生，重型再障保护性隔离；防止出血，防止外伤及剧烈活動；杜绝接触危险原因，包括對骨髓有损伤作用和克制血小板功能的药物；必要的心理护理。2、再障患者可以发生细菌、病毒及真菌感染。重型再障患者由于严重和長期的中性粒细胞減少可以发生致命性的曲霉菌感染。對于中性粒细胞<0.2×109/L者需防止性应用抗生素及抗真菌药物并且注意饮食防止细菌及真菌污染。中性粒细胞（0.2-0.5）×109/L者防止用药利弊尚难确定，依患者既往感染状况定。3、重型再障患者应住院被單独隔离，有条件者可使用层流病房。定期口腔护理，如洗必泰清洁口腔。防止性应用抗生素及抗真菌药物：联合两种口服不吸取的抗生素如新霉素和多粘菌素或喹诺酮类抗生素。但应注意喹诺酮也許耐药和诱发對其他药物的耐药。环丙沙星可以引起白细胞減少，這亦不利于感染的治疗。小朋友患者没有防止性应用抗生素的原则方案，喹诺酮类抗生素不能应用于小朋友，可以使用頭孢菌素。4、再障患者真菌感染的防止应包括曲霉菌在内，应选择有足够血药浓度和抗菌活性的药物，如伊曲康唑口服液。5、移植的再障患者及ATG治疗者应予以防止性抗病毒治疗，如阿昔洛韦。骨髓移植後需防止性抗肺囊虫治疗，但ATG治疗者不必常规应用。6、与再障患者积极沟通，和其家人、朋友一起為提供心理方面支持。由于再障是慢性通過，且對治疗反应慢易在疾病初期給患者导致压力。病情恢复超過6個月以上，应向患者及家眷阐明有時恢复可以是一年或更長，延迟恢复并不少見，鼓励患者坚持治疗，不能放弃或随意改用其他不适合的措施/药物。林秀榕护士長：再生障碍性贫血病人的心理护理要從哪几方面引导？阮群护士：1、入院後和病患建立良好的互患关系护理人员在病患入院後，热情接待病患，仔细為病患及其家眷简介主管醫生、护理人员、病区环境以及有关的住院规则等方面信息，以使病患可以在短時间内熟悉周围环境，消除孤單感、陌生感，進而減轻病患的恐惊心理。對病患有高度的责任心和同情心，多鼓励其将积压在内心的感受体現出来，對病患的恐