2024年外科学耳鼻喉知识点

鼻的应用解剖學及生理學鼻由外鼻，鼻腔和鼻窦三部分构成。外鼻：由皮肤，骨和软骨构成。静脉回流：外鼻的静脉重要經内眦静脉面静脉汇入颈内静脉，内眦静脉又可經眼上下静脉与海绵窦相通，面部静脉無瓣膜，血液可双向流動，鼻部皮肤感染可导致致命的海绵窦血栓性静脉炎，故将鼻根部与上唇三角形区域成為危险三角区。运動神經為面神經，感覺神經重要三叉神經的眼神經和上颌神經。鼻腔：鼻腔經鼻内孔和鼻前庭交通。鼻前庭後界為鼻内孔，其特性是皮肤長有鼻毛，并富含皮脂腺和汗腺，易发生疖肿，皮肤和软骨紧密连接，一旦发生疖肿，疼痛明显。固有鼻腔：前界為鼻内孔，後界為後鼻孔，有内，外，顶，底四個壁。内侧壁构成：由鼻中隔软骨，筛骨正中版，犁骨和上颌骨腭突。下鼻甲後端距离咽鼓管咽口仅1..0~1.5cm，病理状态下可直接影响咽鼓管的開放功能。下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附著处，骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗的最佳進针位置。鼻内镜手术操作一般在中鼻甲（筛窦内侧壁標志，分前後两部分）外侧進行，以免损伤筛板出現脑脊液漏。中鼻甲最常見的变异包括中鼻甲气化，中鼻甲反向弯曲。鼻甲与鼻中隔之间的间隙称為嗅沟（嗅裂），鼻甲和鼻中隔之间的不规则腔隙称為總鼻道。中鼻道外侧壁上有两個隆起，名钩突和筛泡。两者之间有半月形空隙，名半月裂孔。半月裂孔向前下和外上逐渐扩大的漏斗状空间，名筛隐窝。由筛隐窝為中心的解剖构造。包括中鼻甲，钩突，筛泡，半月裂，以及额窦，前组筛窦和上颌窦的自然開口。称之為“窦口鼻道复合体”（OMC）鼻腔黏膜包括嗅区粘膜（假复层纤毛柱状上皮，分泌浆液，辅助嗅覺）和呼吸区黏膜（鳞状上皮，移行上皮和假复层柱状上皮，黏膜下有丰富的粘液腺和浆液腺，分泌形成粘液毯）。鼻腔血管：眼動脉：筛前動脉和筛後動脉。上颌動脉：蝶腭動脉是鼻腔血供的重要動脉。鼻腭動脉，筛前動脉，筛後動脉，上唇動脉和腭大動脉，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成動脉丛，称之為利特尔動脉從，是临床上鼻出血最常見的部位。此区称為利特尔区。（LittleArea）鼻中隔的前下部的静脉构成静脉丛，称為克氏静脉丛（KiesselbachPlexus），是该部位出血的重要来源，克氏静脉丛和利特尔区称之為“易出血区”。老年人下鼻道外侧壁後部近鼻咽处有表浅扩张的鼻後侧静脉丛，称吴氏鼻-鼻咽静脉丛，是後鼻部出血的重要来源。6.鼻窦：上颌窦，筛窦，额窦，蝶窦。上颌窦的底壁（即牙槽突）常低于鼻腔底，与第二前磨牙和第一第二磨牙关系亲密，临床常見“牙源性上颌窦炎”。鼻窦与炎症有关的解剖特點：共同特點：①窦口小。②窦腔粘膜与鼻腔粘膜相持续。③各窦口彼此毗邻。各自特點：上颌窦特點：①②③④⑤.筛窦特點：①发育早②蜂窝状构造③解剖最复杂.额窦特點：毗邻前组筛窦,易受其累.蝶窦特點：位于各窦後上,單独開口.7.鼻的生理學：鼻腔的特殊功能：通气，（過滤，清洁，加温，加湿，共鸣），反射，嗅覺。鼻腔的两個反射：鼻肺反射和喷嚏反射。一.呼吸鼻阻力.鼻周期.二.過滤清洁鼻毛.喷嚏反射.粘液毯.纤毛.抗体.三.加温加湿:海绵状血窦CavernoussinusoidsÚ33～35℃.腺体Ú湿度98%.鼻腔每天分泌液体1000ml.四.共鸣五.反射:鼻肺反射.喷嚏反射六.嗅覺识别报警食欲情绪七.分泌和免疫鼻部症状學鼻阻塞，鼻音（開放性，闭塞性），鼻漏，嗅覺障碍，鼻源性頭痛，鼻出血。鼻出血原因：局部原因：外伤，肿瘤，炎症。全身原因：循环系统疾病，風湿热，血液疾病，急性传染病，尿毒症，维生素缺乏，内分泌失调，遗传性毛细血管扩张症。OMC窦口鼻道复合体：以筛隐窝為中心的解剖构造，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然開口等。利特尔区：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分别由颈内動脉系统和颈外動脉系统的分支汇聚成血管丛，是鼻出血的好发部位。鼻周期：正常人体鼻阻力展現昼夜及左右有规律的和交替的变化，這种变化重要受双侧下鼻甲充血状态的影响，约间隔2-7小時出現一种周期。鼻中隔偏曲：鼻中隔偏向一侧或两侧、或局部有突起、引起鼻腔功能障碍，如鼻塞、鼻出血和頭痛等。脑脊液鼻漏：脑脊液經颅前窝底、颅中窝底或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处，流入鼻腔。第七章鼻腔炎性疾病急性鼻炎：病因：病毒感染是首要病因，或继发性细菌感染，最常見的是鼻病毒，另一方面是流感和副流感病毒。临床体現：潜伏期1~3天。鼻腔检查：鼻粘膜充血，肿胀，下鼻甲充血肿大，總鼻道，鼻底有较多分泌物，初期為水样，後来变為粘液性，粘脓性或脓性。上述症状可逐渐減轻至消失，病程约7~10天。并发症：急性鼻窦炎（經鼻窦），急性中耳炎（經咽鼓管），急性咽炎，喉炎，气管炎，支气管炎（經鼻咽部），鼻前庭炎（直接向前蔓延），其他炎症（結膜炎，泪囊炎）。鉴别：流感（上呼吸道症状不明显）和鼻白喉（有血涕，全身症状重，并发咽白喉。）慢性鼻炎：分為慢性單纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。慢性鼻炎的病因局部原因：急性鼻炎反复发作或未彻底治疗，鼻腔及鼻窦慢性疾病，邻近感染性病灶，鼻腔用药不妥或過久；职业及环境原因3）全身原因：全身性慢性疾病，营养不良，内分泌疾病或失调。慢性單纯性鼻炎的临床体現鼻塞：间隙性、交替性；多涕：黏液涕、脓涕，有時可有頭痛頭昏、咽干咽痛；鼻腔粘膜充血，下鼻甲肿胀，表面光滑柔软，富于弹性探针轻压之凹陷，探针移開後立即复原，對減充血剂敏感；分泌物较粘稠，重要位于鼻腔底、下鼻道或總鼻道。慢性肥厚性鼻炎的临床体現鼻塞，持续性；鼻涕不多，粘液性或黏脓性，不易擤出；常有闭塞性鼻音、耳鸣、耳闭塞感、頭痛頭昏、咽干咽痛；少数患者可有嗅覺減退；下鼻甲粘膜肥厚，鼻甲骨肥大。粘膜表面不平，呈結节状或桑葚样，尤如下鼻甲前端和後端游离缘為甚。探针轻压之為实质感、無凹陷，或虽有凹陷，但不立即复原。對減充血剂不敏感；分泌物為粘液性或黏脓性，重要見于鼻腔底和下鼻道。慢性鼻炎的临床分型及鉴别慢性單纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞间歇性、交替性持续性鼻涕略多，粘液性不多，粘液性或黏脓性，不易擤出嗅覺減退不明显可有闭塞性鼻音無有頭痛頭昏可有常有咽干咽痛可有常有耳鸣耳闭塞感無可有下鼻甲形态粘膜肿胀，暗紅色，表面光滑粘膜肥厚、暗紅色、表面不平，結节状或桑葚状，鼻甲肥大下鼻甲弹性柔软，有弹性硬实，無弹性對麻黄碱反应有明显反应反应小或無反应治疗非手术以手术為主1、慢性單纯性鼻炎：症状：鼻塞，多涕。检查：鼻粘膜充血，下鼻甲肿胀，表面光滑柔软，分泌物黏稠。治疗：鼻内用糖皮质激素（首选），鼻腔清洗，鼻内用減充血剂（盐酸羟甲唑啉喷剂或麻黄碱滴鼻液）慢性肥厚性鼻炎：手术治疗，切除范围不超過下鼻甲的三分之一，切除過多會引起下鼻甲萎缩。3、萎缩性鼻炎：鼻粘膜萎缩或退行性性变。症状有惡臭，呼气有特殊腐烂臭味，是脓痂蛋白质腐败分解产生，称為“臭鼻症”第八章变应性鼻炎（AR）1．变应性鼻炎是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，以鼻痒，喷嚏，鼻分泌亢進，鼻粘膜肿胀為其重要特點。变应性鼻炎的分型分為常年变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎；分為间歇性鼻炎和持续性鼻炎临床体現：①鼻痒②喷嚏③鼻涕：大量清水样鼻涕④鼻塞⑤嗅覺減退治疗：①防止接触過敏原②药物治疗（GCs，抗组胺药，減充血药，抗胆碱药等）③免疫治疗（特异性治疗）拾一章鼻出血出血部位在鼻中隔前下方的易出血区1．鼻出血原因：2．治疗：一般处理：采用坐位或者半卧位。鼻局部处理：手捏鼻翼两侧，冷水袋湿毛巾敷前额和後颈。1%麻黄碱滴鼻液或0.1%肾上腺素的棉片置入鼻腔。烧灼法：合用于反复少許出血，且明确出血點者。原理：破壞出血點组织。用30%~50%硝酸银或30%三氯醋酸填塞法：合用于出血较剧，渗血面积较大，或出血點不明者。有如下四种措施。a鼻腔可吸取性材料填塞：如纤维蛋白棉，用于血友病出血面积较大者，材料可被组织吸取，防止取出填塞物時导致黏膜损伤。b鼻腔纱条填塞：用于出血量大，部位不明显者。時间長予以抗生素，填塞時间一般不超過3~5天。c後鼻孔填塞法：用于c無效者。d鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫。血管結扎法：严重出血者。血管栓塞法。再加上全身治疗。第拾三章鼻窦炎性疾病1．本病的发生和解剖特點有关：①窦口小，鼻道狭窄而波折，易于阻塞，引起鼻窦通气引流障碍。②鼻窦黏膜和鼻腔黏膜持续，炎症常累及。③各窦互相邻近，常互相累及。一、.急性鼻窦炎：病因：邻近器官的感染病灶：上列第二前磨牙和第一第二磨牙的根尖感染，拔牙损伤上颌窦，均可引起上颌窦炎症。临床体現：全身症状：畏寒，发热，食欲減退，便秘，周身不适。局部症状：鼻塞，脓涕，頭痛或者局部疼痛。嗅覺变化，減退或丧失。各鼻窦引起頭痛的特點：（急性XX炎）上颌窦：眶上额部痛，可伴有同侧颌面或上颌磨牙痛，晨起轻，午後重。筛窦：痛轻，局限于内眦或鼻根。额窦：前额部周期性疼痛，晨起即感頭痛，逐渐加重，午後開始減轻。晚间完全消失，次曰又反复发作。蝶窦：颅底或者眼球深处钝痛。治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍。控制感染和防止并发症。检查诊断：局部紅肿和压痛（急性上颌窦炎：颌面下睑紅压，额窦：额部紅肿眶内上角压痛额窦前壁叩痛，筛窦：鼻根内眦紅压），前鼻腔检查（前组鼻窦炎中鼻道黏脓或脓性物；後组見于嗅裂），鼻内镜检查，影像學检查，上颌窦穿刺冲洗急性鼻窦炎的治疗原则1)根除病因；2)解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；3)控制感染和防止并发症。二、慢性鼻窦炎1、临床分型分期Ⅰ型：單纯型慢性鼻窦炎：1期：單发鼻窦炎；2期：多发鼻窦炎；3期：全组鼻窦炎。Ⅱ型：慢性鼻窦炎伴鼻息肉：1期：單发鼻窦炎伴單发性鼻息肉；2期：多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉；3期：全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。Ⅲ型：多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉和（或）筛窦骨质增生。2、慢性鼻窦炎的临床体現：全身症状：轻重不等，精神不振，易倦，頭痛頭昏，记忆力減退，注意力不集中等。流脓涕：涕多，黏脓性或脓性。鼻塞；頭痛：特點：伴随鼻塞、流脓涕和嗅覺減退等症状；多有時间性或固定部位；經鼻内用減充血剂、蒸汽吸入等治疗後頭痛缓和，咳嗽、低頭位或用力時頭痛加重。嗅覺減退或消失；视功能障碍。三、上颌窦惡性肿瘤的临床体現1、單侧脓血鼻涕；面颊部疼痛或麻木；單侧進行性鼻塞；單侧上颌磨牙疼痛或松動。四、鼻出血的病因局部原因：外伤、炎症、肿瘤、鼻中隔疾病、鼻腔异物；全身病因：急性发热性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍或维生素缺乏、肝、肾等慢性疾病和風湿热等、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调。3、鼻出血的好发部位小朋友、青少年：鼻中隔前下方；中老年：鼻腔後段。4、鼻出血的止血措施烧灼法：化學药物烧灼或電烧灼；填塞法：鼻腔可吸取性材料填塞、鼻腔纱条填塞、後鼻孔填塞法、鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫；血管結扎法；血管栓塞法。第三篇咽科學咽的应用解剖學及生理學咽，是呼吸道和消化道上端的共同通道。起颅底，下至第六颈椎。上宽下窄，前後扁平咽分為鼻咽，口咽，喉咽三部分。鼻咽：颅底和软腭游离缘平面之间。顶部有丰富的淋巴组织汇集，呈桔瓣状，称為腺样体，又称咽扁桃体。咽鼓管圆枕後上方有一处凹陷，称為咽隐窝，鼻咽癌好发于此。吞咽時，软腭上提与咽喉壁接触，关闭峡部，鼻咽和口咽临時隔開。口咽：软腭和會厌上缘平面之间。咽峡由上方的悬雍垂，软腭游离缘，下方舌背，两侧舌腭弓和咽腭弓共同构成。腭扁桃体位于前腭弓和後腭弓之中。喉咽：會厌上缘和环状软骨下缘平面之间。喉口两侧各有两個较深的隐窝為梨状窝。咽壁分為四层：黏膜层，纤维层，肌层，外膜层。肌层：①咽缩肌组：上，中，下三對。②咽提肌组，协助完毕吞咽動作。③腭帆肌组，上提软腭，分隔鼻咽与口咽，咽鼓管口開放，维持中耳大气压。筋膜间隙：咽筋膜与邻近筋膜之间的疏松组织间隙。协调颈部的自由活動，也給病变提供扩散途径。①咽後隙：椎前筋膜和颊咽筋膜之间。婴幼儿咽後有较多淋巴結，易引起咽喉脓肿。②咽旁隙：咽外侧壁和翼内肌筋膜之间。分為前後隙。前隙较小，有颈外動脉和静脉丛通過。後隙较大，内有颈内動脉，颈内静脉，舌咽神經，迷走神經，舌下神經，副神經，交感神經干通過。咽的淋巴组织：咽黏膜下淋巴组织丰富，较大的淋巴组织团块呈环状排列，称為咽淋巴环。内环：腺样体，咽鼓管扁桃体，腭扁桃体，咽侧索，咽喉壁淋巴滤泡，舌扁桃体。外环：咽後，下颌下，颏下淋巴結。腺样体：位于鼻咽顶壁与後壁交界处。下端課件胚胎期参与凹陷，為咽囊。腺样体出生時即存在，6~7岁最明显，10岁後来逐渐退化萎缩。腭扁桃体：即扁桃体。有6~20個扁桃体隐窝。動脉有5支，均為颈外動脉的分支。腭升，降動脉，面動脉扁桃体支，咽升動脉扁桃体支，舌背動脉。咽:鼻咽(软腭游离缘平面)口咽(會厌软骨上缘)喉咽鼻咽:咽鼓管咽口,咽鼓管圆枕,咽隐窝,腺样体(咽扁桃体)腺样体：位于鼻咽顶後壁的淋巴组织,肥大可影响呼吸引起耳鼻塞听感和听力減退.腺样体面容：腺样体肥大時，患者長期张口呼吸，影像面骨发育，上颌骨变長，腭骨高拱，牙列不奇，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現所谓“腺样体面容”。咽隐窝:鼻咽癌好发部位口咽：咽峡：由上方的悬雍垂和软腭游离缘、下方舌背和两侧腭舌弓和腭咽弓所围成的环形狭窄部分。咽淋巴内环：重要由咽扁桃体，咽鼓管扁桃体，腭扁桃体，咽侧索，咽後壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成。喉咽：梨状窝：喉入口两侧两個较深的隐窝。喉咽後壁环後隙【咽科學】咽自上而下可分為鼻咽、口咽和喉咽三部分，上起颅底，下至第六颈椎上缘平面。正常人咽部長度12cm咽壁由内到外有4层：黏膜层、纤维层、肌肉层和外膜层。咽鼓管咽口位于中鼻甲平面後端1.0~1.5cm处。咽隐窝（pharyngealrecess）是位于咽鼓管园枕後方的凹陷区，鼻咽癌常好发与此部位，并可通過此侵入到颅内，上方邻近破裂孔。咽淋巴环（Waldeger淋巴环），為黏膜下丰富的淋巴组织所形成，呈环形排列，重要有腺样体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽後壁淋巴滤泡及舌扁桃体等构成内环，同步這些淋巴流向颈外淋巴环，即外环，有咽後壁淋巴結、下颌角淋巴結、颌下淋巴結、颏下淋巴結等构成，内外环之间互相沟通。咽峡（faux）由上方的腭垂和软腭游离缘、下方舌背、两侧腭舌弓和腭咽弓所形成狭窄部分。鼻咽癌好发部位：咽隐窝和顶後壁。颅内侵犯重要途径：破裂孔會厌谷：在舌根和會厌之间有一正中矢状位的黏膜皱襞為舌會厌正中襞，左右各有两個浅凹陷，称之，常為异物停留之处。梨状窝：在喉口两侧各有两個较深的隐窝名為梨状窝。喉上神經内支經此隐窝入喉并分布于其粘膜下。咽的生理學功能：呼吸、語言形成、吞咽、防御保护、调整中耳气压、扁桃体免疫功能。咽部疾病的常見咽部症状：咽痛、咽部异物感、吞咽困难、声音异常、饮食反流。1、咽峡：口咽与口腔的交接部，由腭垂、软腭游离缘、舌背、舌腭弓和咽腭弓共同构成的一种环形狭窄部分。2、腺样体面容：腺样体肥大時，長期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变長，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。3、OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，指睡眠時上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气局限性，伴有打鼾、睡眠构造紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。4、咽淋巴环：咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列，包括由腺样体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽後壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成的内环和由咽後淋巴結、下颌下淋巴結、颏下淋巴結构成的外环。咽的功能呼吸功能；言語形成；吞咽功能；防御保护功能；调整中耳气压功能；扁桃体的免疫功能。咽的分部鼻咽：颅底和软腭游离缘平面；口咽：软腭与會厌上缘平面；喉咽：會厌上缘与环状软骨下缘平面。咽部的两個重要间隙：咽後隙、咽旁隙第五章扁桃体炎急性扁桃体炎1）病因：乙型溶血性链球菌為重要致病菌2）病理分型：急性卡他型，急性滤泡性，急性隐窝性。3）临床体現：全身症状：起病急，畏寒，高热，頭痛，食欲不振，乏力，全身不适，便秘；局部症状：咽痛，吞咽困难，下颌下淋巴結肿大，幼儿可引起呼吸困难4）急性扁桃体炎也許的并发症局部并发症：扁桃体周脓肿，急性中耳炎，急性鼻炎及鼻窦炎，急性喉炎，急性淋巴結炎，咽旁脓肿；全身并发症：急性風湿热、急性关节炎、急性骨髓炎、心肌炎、急性肾炎。2．慢性扁桃体炎1）慢性扁桃体炎的病理分型增生型：腺体肥大、质软；纤维型：腺体小而硬，与周围粘连；隐窝型：脓栓和囊肿，成為感染灶。2）检查：扁桃体和舌腭弓慢性充血，粘膜呈暗紅色。隐窝有黄白色干酪样點状物溢出。可見瘢痕，凹凸不平，和周围组织粘连。伴有下颌下淋巴結肿大。3）诊断：反复急性发作的病史是诊断的重要根据。第九章咽肿瘤1．鼻咽血管纤维瘤：是鼻咽部最常見的良性肿瘤。常发生于10~25岁青年男性。又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”。极易出血，活检列為禁忌。2．鼻咽癌：我国高发，男性比女性高2~3倍。①病因：遗传原因，EB病毒，环境原因。②临床体現：鼻部症状（鼻涕中带血），耳部症状（耳鸣，闭塞感，听力下降），颈部淋巴結肿大（常為首发症状），脑神經症状（偏頭痛，面部麻木等），遠处转移，持续性頭痛。治疗：首选放疗。放疗後可手术清除残存灶。鼻咽癌：我国高发肿瘤之一，颈部肿瘤之首。好发于鼻咽後侧壁的咽隐窝。以低分化鳞癌為主。對放射治疗敏感。放疗為主，化疗為辅。临床体現：鼻部症状：回吸性涕中带血，鼻塞由單侧变為双侧。耳部症状：初期压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起耳鸣耳闭听力下降鼓室积液颈部淋巴結肿大：转移早，始為單侧，继而双侧脑神經症状：破壞颅底骨或通過破裂孔侵入颅内引起=5\*ROMANV、=6\*ROMANVI對脑神經损害，继而累及=2\*ROMANII、=3\*ROMANIII、=4\*ROMANIV對脑神經而出現頭痛，面部麻木，眼球外展受限，上睑下垂等脑神經受累症状；直接侵犯咽旁间隙或因转移淋巴結压迫引起=9\*ROMANIX、=10\*ROMANX、=12\*ROMANXII對脑神經受损而出現软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状。遠处转移：骨、肺、肝诊断：病史（临床体現）；CT；活检（可疑者反复活检）治疗原则：放疗為主，化疗為辅。手术适应症：對放疗不敏感者；放疗後有残存；放疗後复发鼻咽癌的临床体現鼻部症状：涕中带血，鼻塞；耳部症状：耳鸣、耳闭塞感、听力下降；颈部淋巴結肿大：颈深部上群淋巴結；脑神經症状：Ⅴ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅱ：偏頭痛、面部麻木、复视、上睑下垂，视力下降；Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ：软腭瘫痪、反呛、声嘶，伸舌偏斜。OSAHS的诊断原则症状：患者一般有白天嗜睡，睡眠時严重打鼾和反复的呼吸暂停現象；体征：检查有上气道狭窄原因；多导睡眠监测检查每夜7小時睡眠過程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停通气指数≥5次/h。呼吸暂停以阻塞性為主。影像學检查：显示上气道构造异常。OSAHS的常見阻塞部位鼻腔及鼻咽部狭窄；口咽腔狭窄；喉咽腔狭窄；第拾一章阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS）OSAHS是指睡眠時上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气局限性，伴有打鼾，睡眠构造紊乱，频繁发生血氧饱和度下降，白天嗜睡等病征。睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）实质平均每小時睡眠中呼吸暂停和低通气的次数（單位：次/小時）。临床体現：睡眠打鼾，白天嗜睡，记忆力減退，晨起口干，頭痛，性功能障碍，烦躁，小朋友遗尿。诊断：症状（白天嗜睡，睡眠時严重打鼾和反复呼吸暂停現象），体征（上气道有狭窄原因），多导睡眠监测（PSG）7小時30次AHI不小于5次/h，阻塞性為主，影像學显示上气道构造异常5、病因：1）.上气道解剖构造异常导致气道不一样程度的狭窄鼻腔及鼻咽部狭窄口咽腔狭窄喉咽腔狭窄2）.上气道扩张肌肌张力异常3）.呼吸中枢调整功能异常第四篇喉科學第一章喉的应用解剖學及生理學喉，上端是會厌上缘，下端是环状软骨下缘。喉软骨：甲状软骨：是喉部最大的软骨。甲状软骨上缘正中為一V形凹陷，称為甲状软骨切迹。环状软骨：喉气管中唯一完整的环形软骨，對保持喉气管的畅通至关重要。會厌软骨：位于喉的上部，表面覆盖黏膜，构成會厌。勺状软骨：左右各一，底部前端為声带突。小角软骨。⑥楔状软骨。喉韧带与膜：甲状舌骨膜②环甲膜（行环甲膜切開术，环状软骨弓上缘与甲状软骨下缘之间的纤维韧带组织）③舌骨會厌韧带喉肌：喉外肌：是喉周围构造相连，使喉上下运動及固定的肌肉。喉内肌：和声带运動有关的肌肉。（5组：開後门。声带外展，内收，紧张，松弛，會厌活動肌肉）喉腔：上界為喉的入口，下界是环状软骨下缘。任克间隙（Reinke间隙）：声带内层游离缘黏膜下的固有层的浅层，是一层薄而疏松的纤维组织层。過度发声或喉炎時易在该处导致局限性水肿。声门旁间隙：前外界是甲状软骨，内下届是弹性圆锥，後界為梨状窝黏膜。原发于喉室的癌肿，易向此处扩散。喉的淋巴結：分為声门上区（丰富）和声门下区组。進入颈深上淋巴結。喉的神經：（迷走分支）喉上神經：内支重要司感覺，外支重要司运動（环甲肌）。喉返神經：是喉的重要运動神經。左侧绕积极脉弓，靠近肺门，轻易受损。故肺部病变轻易导致左侧声带麻痹。右侧绕锁骨下動脉。支配喉内各肌运動，声门下区黏膜感覺。小儿喉的解剖特點：较疏松，轻易发生肿胀，喉阻塞，引起呼吸困难。位置较成人高。尚未钙化，较成人软。喉的生理功能：①呼吸②发声③保护下呼吸道④屏气喉：以声带為界，将喉腔分為声门上区（會厌室带喉室），声门区，声门下区三個非成對软骨：會厌软骨，甲状软骨，环状软骨三個成對软骨：杓状软骨，小角软骨，楔状软骨使声门张開：环杓後肌使声门关闭：环杓侧肌，杓横、斜肌使声带紧张和松弛：环甲肌，甲杓肌使會厌活動：杓會厌肌，甲状會厌肌喉神經：喉上神經：外支：主运動神經；内支：主感覺神經喉返神經：左侧绕過积极脉弓，右侧绕過锁骨下動脉。左侧较右侧途径長，故临床受累机會多。單侧受损短期声音嘶哑；双侧声带外展受限，常有严重呼吸困难任克间隙：声带游离缘位于声带上皮下与声韧带之间的潜在间隙。喉软骨的名称單：甲状软骨、环状软骨、會厌软骨；對：杓状软骨，小角软骨、楔状软骨。喉的肌肉构成和對应功能喉外肌升喉肌群：甲状舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌；喉外肌降喉肌群：胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、咽中缩肌、咽下缩肌；喉内肌：声带外展肌：环杓後肌，使声带外展，声门变大。声带内收肌：环杓侧肌，杓肌，使声带内收，声门闭合。声带紧张肌：环甲肌，使声带紧张度增長。声带松弛肌：甲杓肌，使声带松弛，声带内收，关闭声门。使會厌活動的肌肉：杓會厌肌、甲状會厌肌。喉的神經支配喉上神經：内支：声门上区粘膜感覺；外支：环甲肌运動。喉返神經：除环甲肌以外的喉内肌各肌的运動，声门下区粘膜的感覺。声带息肉：多見于一侧声带的淡紅半透明肿物。继发与喉部感染和過度用声刺激。為任克氏间隙的水肿、纤维化表面覆有鳞状上皮。体現為持续声嘶，或失声。气管切開适应症严重喉阻塞病因不能及時清除；下呼吸道分泌物堵塞；某些手术的前置手术或防止性切開。气管切開的并发症：皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血、拔管困难、感染、呼吸停止喉的生理功能呼吸功能、发音功能、保护下呼吸道、屏气功能闭合性喉外伤临床体現喉部疼痛、声音嘶哑、呼吸困难，咯血等為体現。有時可見皮下气肿喉癌最常見的病因1、吸烟2、饮酒3环境原因4、人乳頭状瘤HPV16、185、性激素6、职业原因：接触重金素、有毒气体、放射物质7、维生素缺乏营养不良8、精神性格和血型9、.细胞免疫状态10、原癌基因H-ras、K-ras、EGFR抑癌基因NM2311.癌前病变第九章喉肿瘤1．乳頭状瘤：最喉部最常見的良性肿瘤。呈乳頭状肿瘤。支撑喉镜应用二氧化碳激光切除肿瘤是最常用治疗措施。2．喉癌：病因：吸烟，饮酒，空气污染，病毒感染（HPV-16,18），癌前期病变（喉角化症，喉白斑病，声带黏膜中毒不經典性增生，成人性肥厚性喉炎，成人型喉乳頭状瘤）。病理：鳞状细胞癌占93%~99%。原位癌：局限于上皮层基底膜完整，是最初期的喉癌。喉癌以声带癌居多，声门上癌次之，声门下型极其少見。转移：直接，淋巴，血行转移。临床体現：声门上型声门型声门下型声门旁型部位會厌，声门，喉室杓区。声带（最多見）声带如下，环状软骨以上广泛浸润声门旁间隙轻時轻微异物感声嘶（渐進）不明显無症状重時放射疼痛（吞咽明显），声嘶，痰中带血，呼吸困难。呼吸困难咳嗽，痰中带血，呼吸困难，侵犯附近区域。声嘶（声带固定）转移颈總動脉分叉处淋巴結不易气管前，旁淋巴結声旁间隙，甲状软骨。治疗：手术治疗是最重要的手段。原则是在彻底切除喉癌的前提下，尽量保留或重建喉的功能。治疗原则：以手术為主的综合治疗，不主张化疗。声门型癌，局限声门上型，要做颈淋巴結打扫。喉癌的鉴别诊断喉結核；喉乳頭状瘤；喉梅毒。喉癌的扩散转移途径局部侵袭：声门上型癌：會厌前间隙、會厌谷、舌根；杓會厌襞癌：梨状窝、喉咽侧壁；声门型癌：前联合、對侧声带、甲状软骨，颈前组织；声门下型癌：气管、颈前肌层、甲状腺、食管前壁；淋巴結转移血行扩散第拾一章喉阻塞喉阻塞：又称喉梗阻，系因喉部或其临近组织病变，喉部通气阻塞而引起呼吸困难。若不及時急救，可窒息死亡。病因：炎症：小儿喉炎，急性會厌炎，急性喉气管支气管炎等。外伤：喉部挫伤，切割伤，烧灼伤，赌气或高热蒸汽吸入等。肿瘤：喉癌，乳頭状瘤，喉咽肿瘤等。畸形：先天性喉喘鸣，喉软骨畸形等异物：气管异物等导致机械性阻塞和喉痉挛水肿：喉血管神經性水肿，药物過敏反应，心肾疾病引起的水肿。声带瘫痪：双侧声带外展受限。临床体現：吸气性呼吸困难。吸气性喉喘鸣。吸气性软组织凹陷：因吸气時气体不易通過声门進入肺部，胸腹辅助呼吸肌均代偿性加强运動，将胸部扩张，以助呼吸進行，而肺叶不能對应的膨胀，故胸腔负压增長，使胸壁及其周围软组织，胸骨上窝，锁骨上下窝，胸骨剑突下或上腹部，肋间隙于吸气時向内凹陷。称為四凹症。声嘶。发绀。检查（分為四度）：一度：安静時無呼吸困难。活動或哭闹時有轻度呼吸困难。二度：安静時也有轻度呼吸困难。但不影响睡眠和進食，無烦躁不安等缺氧症状。三度：吸气性呼吸困难明显，出現缺氧症状，烦躁不安不易入睡，不愿進食，脉搏加紧。四度：呼吸极度困难。坐卧不安，手足乱動，冷汗，面色苍白，发绀，心律不齐，脉搏细数，昏迷，大小便失禁。治疗：四度時，环甲膜切開术。喉阻塞的各分度及治疗原则。一度：明确病因，积极進行病因治疗。二度：因炎症引起者，用足量有效的抗生素和糖皮质激素，大多可防止气管切開术。若又异物，应尽快区除。三度：由炎症引起，喉阻塞時间较短者，在亲密观测下可积极使用药物治疗，并作好气管切開术的准备。若药物治疗未見好转，全身状况较差時，宜及早行气管切開术。若為肿瘤，则应立即行气管切開术。四度：立即行气管切開术。若病情拾分紧急時，可先行环甲膜切開术，或先气管插管，再行气管切開术。气管切開术：是一种切開颈段气管前壁并插入气管套管，使病人直接經套管呼吸的急救手术。适应症：喉阻塞。多种原因引起的3,4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時。下呼吸道分泌物潴留。如昏迷、颅脑病变、神經麻痹，严重的脑胸腹外伤及呼吸道烧伤等，為洗出痰液。防止性气管切開。某些手术的前置手术，保呼吸道畅通。（喉下咽口腔）長時间辅助呼吸時。如重症监护病房患者。并发症：皮下气肿，气胸，伤口出血，拔管困难第拾二章气管插管术及气管切開术气管切開术的术後护理，保持套管内一般是术後护理的关键。环甲膜切開术，插管時间不适宜超過48小時。第五篇耳科學耳的应用解剖學及生理學颞骨：分為鳞部，鼓部，乳突部，岩部和茎突（平均長2.5cm）。外耳：耳廓：韧带，肌肉，软骨。外耳道：S形弯曲。前1/3為软骨部，後2/3為骨部。内有耵聍腺，分泌耵聍，克制真菌和细菌。中耳，包括鼓室，咽鼓管，鼓窦，乳突。鼓室：鼓室外壁有鼓膜。鼓膜中心部最凹點相称于锤骨柄的尖端，称為脐。鼓膜紧张部上缘有一白色小突起，是锤骨短突顶起鼓膜的部位，称為锤凸。锤凸和脐之间有一白色条纹，称為锤纹。用耳镜来检查鼓膜時，自脐向下抵达鼓膜边缘有一种三角形反光区，名光锥。是外来光线被鼓膜的凹面集中反射而成。鼓膜内陷時可以变形或消失。鼓室内容物：听骨链：锤骨，砧骨，镫骨。三者互相关联形成链状。鼓室的血管重要来自颈外動脉。咽鼓管：咽鼓管開口：鼓室口位于鼓室前壁上部。咽口位于鼻咽侧壁。功能：调整鼓室气压，保持鼓膜内外压力平衡，排除黏膜分泌物，防止液体進入鼓室。成人和小儿咽鼓管的区别：成人咽鼓管開口高于口咽2~2.5cm。小儿咽鼓管靠近水平，管腔较短，是成人的二分之一，且内径较宽，故小儿的咽部感染經此管侵入鼓室。内耳：骨迷路+膜迷路。骨迷路：耳蜗+骨半规管+前庭。膜迷路：膜管+膜囊。Corti器:位于膜蜗管下壁的基底膜上，是听覺感受器的重要部分。由内外毛细胞，支柱细胞，基膜构成，毛细胞為听覺感受器。球囊和椭圆囊的生理功能：其重要功能是感受直线加速度维持人体静态平衡。球囊斑重要感受頭在额状面的静平衡和直线加速度，椭圆囊重要感受頭在矢状面的静平衡和直线加速度。corti器：听覺的终末感受器，位于基底膜上，由内、外毛细胞、支柱细胞和盖膜等构成。眩晕：属运動性或位置性幻覺，多由前庭迷路感覺变化引起，体現為自体或周围物体沿一定方向与平面转動，或為摇摆浮沉感。听阈：每個频率能听到的最小声音。胆脂瘤：由于鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮經穿孔向中耳腔生長堆积成团块，其外层由纤维组织包围，内含脱落壞死的上皮、角化物和胆固醇結晶。颞骨的构成：鳞部、鼓部、乳突部、岩部、茎突。变位性眼震：在迅速变化頭位和体位時诱发的眼震，見于良性阵发性位置性眩晕。中耳的构成：鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突。内耳的构成：前庭、半规管、耳蜗。梅尼埃病：以膜迷路积水為基本病理变化，以发作性眩晕、耳聋、耳鸣和耳胀满感為临床特性的特发性内耳疾病。声音的传导途径空气传导：声波經外耳-骨膜-听骨链-前庭窗-内耳淋巴，产生听覺；骨传导：声波直接經颅骨途径使外淋巴发生對应波動，并激動耳蜗的螺旋器产生听覺。半规管：感受三度空间中的任何一种平面的角加速或角減速的旋转刺激。球囊斑重要感受頭在额状面上的静平衡和直线加速度，影响四肢内收肌和外展肌的张力。椭圆囊斑重要感受頭在矢状面上的静平衡和直线加速度，影响四肢伸肌和屈肌的张力。鼓室的六壁毗邻及重要构造外壁鼓膜内壁鼓岬,前庭窗,蜗窗,匙突，面N管凸水平段,外半规管凸。前壁鼓膜张肌半管口，咽鼓管鼓口，颈内動脉管。後壁上-鼓窦入口,砧骨窝，外半规管凸，下-锥隆起，内侧-面N管垂直段。上壁鼓室盖-2㎜→颅中窝.岩鳞裂.鼓窦盖。下壁颈静脉球.颈内動脉管。面神經的分支：颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支。中耳炎性疾病一、分泌性中耳炎：以传导性聋和鼓室积液為重要特性的中耳非化脓性炎性疾病。病因：咽鼓管功能障碍，中耳局部感染，变态反应。病理：中耳黏膜静脉扩张，淤血，血管通透性增長，鼓室出現漏出液。临床体現：症状：分泌性中耳炎临床体現：听力減退；耳痛、闭塞感；耳鸣；鼓膜内陷，活動受限，呈淡黄色，可見液平面；听力检查示传导性聋。CT可見中耳系统气腔有不一样程度密度增高。检查：鼓膜光锥缩短或消失。鉴别诊断：鼻咽部肿瘤（抗体检查，活体），脑脊液耳漏，胆固醇肉芽肿，颈静脉体瘤（有明显骨质破壞）。5）治疗：改善中耳通气引流及清除中耳积液為原则。分泌性中耳炎治疗原则：首选非手术治疗，严格掌握手术指征，病因治疗，改善中耳通气引流及清除中耳积液。急性化脓性中耳炎：1）病因：肺炎球菌，流感嗜血杆菌，溶血性链球菌，葡萄球菌。咽鼓管為最常見的感染途径。2）临床体現：症状：1、全身症状：发热，畏寒，食欲下降；2、耳疼：深部痛，且逐渐加重；3、听力下降及耳鸣；4、耳流脓；5、鼓膜弥漫性充血肿胀、向外膨出；体征：鼓膜充血，穿孔。乳突轻微压痛，血象增長。听力检查：传导性聋；3）治疗：鼓膜穿孔前：酚甘油滴耳，麻黄碱+抗生素滴鼻。穿孔後：過氧化氢清晰，抗生素水滴耳。治疗4）病因（鼻炎，鼻窦，咽部疾病）。5）急性化脓性中耳炎感染途径1、咽鼓管途径；2、外耳道鼓膜；血行感染2、慢性化脓性中耳炎：反复流脓，鼓膜穿孔，听力下降為重要临床特點。病因：中耳系统内通風引流通道的病理阻塞。病理：分為單纯型，肉芽骨疡型，胆脂瘤型。胆脂瘤型：胆脂瘤：复层鳞状上皮团块，纤维组织包绕，脱落壞死上皮，角化物和胆固醇結晶。临床特點：流脓，惡臭，鼓膜松弛部穿孔，边缘性穿孔。传导性聋，混合性耳聋。上鼓室鼓窦乳突有骨质破壞区。3）慢性化脓性中耳炎的分型和各型特點單纯型：病变重要局限于鼓室粘膜，無息肉和肉芽形成，可有锤骨柄破壞，乳突气化尚可，有時可見少許渗出或肉芽组织。穿孔位于紧张部中央，脓不多，無臭，轻度传导聋。骨疡型：病变侵及骨质，常見听小骨及鼓室乳突骨质破壞，鼓室、蜂房息肉肉芽组织形成，乳突硬化，重度传导耳聋。耳内持续流脓，臭味，带血，鼓膜边缘穿孔，可見鼓室内肉芽组织。胆脂瘤型：耳内長期流脓，惡臭，带血，鼓膜松弛部边缘穿孔，鼓室内可見豆腐渣样分泌物，程度不等的传导或混合耳聋。三种慢性化脓性中耳炎的鉴别單纯型骨疡型胆脂瘤型耳流脓多為间歇性持续性持续性，间歇性分泌物粘液性或粘液脓性，無臭脓性，间带血丝，臭脓性，豆渣样，惡臭听力轻度传导性聋较重传导性聋或混合性聋轻重不一，晚期混合性聋或感音神經性聋鼓膜鼓室紧张部中央性穿孔，粘膜光滑、轻度水肿紧张部大穿孔或松弛部边缘性穿孔，肉芽或息肉松弛部或紧张部後上方边缘性穿孔，白色鳞状物或豆渣样物影像學無骨质破壞中耳软组织影骨质破壞，边缘浓密，锐利并发症無可引起颅内外并发症常引起颅内外并发症治疗原则局部用药為主，久治不愈可鼓室探查术局部用药或肉芽息肉刮除术，無效行乳突根治术尽早行乳突根治术4）慢性化脓性中耳炎的治疗原则消除病因，控制感染，切除病灶，畅通引流，尽量恢复听力。單纯型：局部用药為主，久治不愈行鼓室成形术；骨疡型：局部用药，刮除肉芽或息肉，無效者行乳突根治术；胆脂瘤型：尽早行乳突根治术，清除病灶，防止并发症。5）耳源性疾病颅外并发症耳後骨膜下脓肿颈深部脓肿迷路炎周围性面瘫耳源性疾病颅内并发症硬脑膜外脓肿化脓性脑膜炎乙状窦血栓性静脉炎脑脓肿硬脑膜下脓肿第三章耳源性颅内外并发症的感染扩散途径經破壞的骨壁；血行感染；經正常的解剖途径。耳源性颅内外并发症颅外并发症：迷路炎，分為局限性，浆液性和化脓性三种。梅尼埃病是以膜迷路积水為基本病理基础，反复发作性眩晕，听覺障碍，耳鸣和耳胀满感為經典特张的特发性内耳疾病。临床体現：眩晕，耳鸣，耳聋，其他症状（耳闷胀感，压迫感）。诊断：①听力评价：初期听力波動