胸部损伤课件2

胸部损伤

CHESTINJURY河南大学淮河医院心胸外科马红冰胸部损伤

chesttraumaorthoracictrauma重点MainpointsClinicalmanifestationDiagnosisTreatmentofribfracture,tension

pneumothorax,progressive

hemothorax

概述

Generalconsideration胸部损伤包括胸壁软组织损伤，肋骨骨折，气胸，血胸，创伤性窒息，肺暴震伤和心脏大血管损伤。分类闭合性胸外伤Closedchestinjury开放性胸外伤Openchestinjury胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿重要性Importance

战争中——最能削弱战斗力

和平年代——常见危害大解剖和生理

Anatomyandphysiology解剖软组织胸廓：皮肤，皮下组织肌肉组织——是呼吸运动的动力骨性胸廓：胸椎，胸骨和十二对肋骨胸膜腔：密闭而且负压——呼气时：-3~-5㎝H2o

吸气时：-8~-10cmH2o

之间差约5cmH2o胸内组织器官:肺脏,气管，食管，心脏，胸内大血管，上腔静脉，下腔静脉和胸导管等。

生理骨性胸廓：支撑保护胸内脏器,参与呼吸胸膜腔：胸膜腔负压的临床意义1.肺脏保持扩张状态2.促使静脉血液向心回流3.保持气体交换作用4.两侧胸膜压力保持平衡，使纵隔保持居中膈肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔参与呼吸临床表现1

Clinicalmanifestation疼痛pain咯血haemoptysis伤口wounds:（出血，响声）临床表现2皮下气肿subcutaneousemphysema：支气管或气管及食道损伤引起。休克shock:失血性胸膜肺休克心包填塞

临床表现3呼吸困难

dyspnea:气管、支气管堵塞肺挫伤引起的肺出血、淤血、水肿血胸、气胸压迫疼痛反常呼吸运动诊断1

Diagnosis四句话：一是问和看，二是触听穿，若加x线，诊断就不难。强调一副听诊器一副注射器的重要性诊断2其它检查：胸部CT纤维支气管镜（bronchoscopy)Bronchoscopyisinvaluablefordiagnosisandtreatment.

治疗1

Treatment1.院前急救处理内容：基本生命支持(basiclifesupport)严重胸部损伤处理原则：维持呼吸道通畅，给氧控制出血，补充血容量镇痛，固定长骨骨折，保护脊柱，迅速转运现场施行特殊急救处理治疗22.院内急救胸腔闭式引流治疗新进展:呼吸机的应用胸管位置的改变有下列情况时应急诊开胸探查Indication

Thedangerousthoracicemergencies,whichdemandimmediate.1.Pneumothorax:TensionpneumothoraxOpenpneumothorax2.Haemothoraxwithmassiveorcontinuingbleeding.3.Largechestwalldefects4.Suspectedthorace-abdominalinjuries5.Woundsoftheheart6.Ruptureoftheaortaorgreatvessles7.Ruptureofesophagus

胸部损伤急救—发散性思维牢记两个单词CRASHANDPLANC—Cardiac心脏P—Pelvis骨盆R—Respiratory呼吸L—Limb四肢A—Abdomen腹部A—Arteries动脉S—Spine脊柱，脊髓N—Nerves神经H—Head颅脑遇到问题，多用“5W2H”法遇到问题，一定要查出真正的原因！第二节

肋骨骨折

Ｒibfracture

概述Generalconsideration临床表现Clinicalmanifestation治疗Treatment

肋骨骨折（RIBFRACTURE）

分类：单根肋骨骨折多根肋骨骨折多根多处肋骨骨折-连枷胸flailchest反常呼吸运动

常见部位:4∼7肋

病因：直接暴力:骨折向内弯曲间接暴力:骨折向外弯曲病理性骨折胸部损伤-肋骨骨折外力直接暴力间接暴力外力多根多处肋骨骨折——连枷胸形成

病理生理：

肋骨骨折刺破胸膜、肺——气胸、血胸、皮下气肿及血痰。多根多处肋骨折——连枷胸（反常呼吸运动现象）：吸气时--胸廓内陷；呼气时--外膨。肺内气体重复交换——CO2

潴留纵隔扑动：大血管扭曲——影响血液回流胸部损伤-肋骨骨折临床表现：胸痛:随呼吸运动加重呼吸困难：体格检查：压痛（直接、间接）骨摩擦感反常呼吸运动皮下气肿(握雪感)胸部X线片：胸部损伤-肋骨骨折反常呼吸运动

治疗原则：1、镇痛2、清理呼吸道分泌物3、固定胸廓4、防治并发症

胸部损伤——肋骨骨折---治疗叠瓦式胸壁胶布固定术第三节

气胸

Pneumothorax

概述Generalconsideration闭合性气胸Closedpneumothorax开放性气胸Openpneumothorax张力性气胸Tensionpneumothorax胸部损伤--气胸胸部损伤--气胸—概述定义：胸膜腔积气。病因：1、肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔。2、胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。分类：闭合性气胸开放性气胸张力性气胸局限性气胸自发性气胸胸部损伤--气胸---闭合性气胸定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气压。“不进不出”病生：1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷—肺呼吸面积小—肺通气减少；换气功能减少—通气血流比率失蘅。

2、伤侧胸膜腔积气—纵隔被压向健侧—健侧肺也受压—健侧肺通气也产生障碍。表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定。轻者—无症状重者—呼吸困难左侧大量气胸胸部损伤--气胸---闭合性气胸体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低触：气管向键侧移位叩：伤侧叩鼓音听：呼吸音降低X线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液治疗：少量、时间长—不需处理。1-2周可自行吸收。大量—胸穿、闭式引流。应用抗生素胸部损伤--气胸---开放性气胸定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力与外界相等。“进进出出”

病生：伤侧肺完全萎陷—丧失呼吸功能伤侧胸内压高于健侧—纵隔向健侧移位—健侧肺扩张受限纵隔扑动(mediastinalflutter):呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。胸部损伤--气胸---开放性气胸表现：明显呼吸困难、

鼻翼煽动、

口唇发紫

胸部吸允伤口

体检：

望：伤侧胸部饱满

触：气管向健侧移位

扣：伤侧胸部扣诊鼓音

听：呼吸音消失

X线：

大量积气肺萎陷纵隔向健侧移位

急救处理要点：立即变开放为闭合院内进一步处理：给氧、补充血容量、抗休克清创、缝合创口、闭式引流抗生素、疑有胸内脏器损伤或进行性出血—开胸探查方法：第二肋间锁中线或第六∼八肋腋中线至腋后线之间胸部损伤--气胸--开放性气胸胸部损伤--气胸--开放性气胸

胸腔闭式引流术的适应症：

1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者胸部损伤--气胸--开放性气胸

方法：第二肋间锁中线

第六或七肋间腋中线至腋后线之间定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力不断升高。“只进不出”病理生理：伤侧肺严重萎陷

纵隔显著向健侧移位—健肺受压腔静脉回流障碍皮下气肿

胸部损伤--气胸—张力性气胸表现：

极度呼吸困难、端坐呼吸烦躁、意识尚失紫绀、大汗淋漓查体：望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位皮下气肿扣：伤侧胸部扣诊鼓音听：呼吸音消失X线：胸腔严重积气表现肺完全萎陷纵隔移位胸部损伤--气胸—张力性气胸胸部损伤--气胸—张力性气胸急救处理：

原则：立即排气

方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引流。进一步处理：闭式引流抗生素预防感染气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停止24小时肺已复张第四节

血胸

Haemothorax

概述Generalconsideration临床表现Clinicalmanifestation治疗Treatment血胸（Haemothorax）

定义：胸膜腔积血。积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大血管病理生理：胸腔血液积聚

压力增高肺萎陷和纵隔移位血胸演变过程：肺、膈活动—去纤维蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—机化性血胸或脓胸胸部损伤--血胸左侧血气胸自发性血胸

22岁学生，术中示胸内有积血及血块共约3000ml。

临床表现小量血胸——0.5L大量血胸——0.5∼1.0L大量血胸——≧1L

胸部损伤--血胸胸部损伤--血胸进行性血胸的判定：

①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定②闭式胸腔引流量每小时超过200ml.持续3小时③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固血胸并发感染①有畏寒、高热等感染的全身表现②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物③红细胞白细胞比例达到100：1④积血涂片和细菌培养发现致病菌。胸部损伤--血胸胸部损伤--血胸治疗：非进行性血胸：胸穿、闭式引流进行性血胸：输血、防治休克；剖胸凝固性血胸：清除积血及血块

肺爆震伤（pulmonaryblastinjury）多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重损伤，如连枷胸：也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺实质，更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放，临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫痰及肺部啰音。胸部X线：创伤初期X线表现不明显，而伤后24－48小时变得明显：胸部损伤部位深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散在分布。治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤（AcutelunginjuryALI），甚至急性呼吸窘迫综合征（AcuterespiratorydistressssyndromeARDS）。ARDS死亡率高达40％－50％。近年来提倡采用保护性机械通气的策略（protectivemechanicventilationstrategy）来治疗ARDS，可使死亡率下降至25％。具体要求为：低潮气量，减少通气气体流率，允许性高碳酸血症（permissivehypercarpnia）等，避免正常肺泡的进一步气压损伤。

创伤性窒息（traumaticasphyxia）

钝性暴力作用与胸部所致的上半身皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血可导致失明。鼓膜破裂可导致外耳道出血、耳鸣、甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵忘甚至四肢痉挛性抽搐