关于中医院医疗管理制度汇编

关于中医院医疗管理制度汇编

（完整版）

目录

关于中医院医疗管理制度汇编...............................1

（完整版）...............................................1

第一节医疗核心制度.......................................3

一、首诊负责制度.......................................3

二、首问负责制度......................................4

三、谈话告知制度......................................5

四、三级医师查房制度...................................7

五、疑难病例讨论制度................................10

六、手术分级管理制度................................12

九、术前病例讨论制度..................................14

十、查对制度..........................................15

十一、病历书写基本规范与管理制度......................19

十二、交接班制度......................................22

十三、交班具体要求....................................23

第二节医疗管理制度......................................24

一、医疗质量管理制度..................................24

二、医疗质量管理实施细则..............................25

三、医疗安全管理措施..................................27

四、医疗安全防范措施..................................30

五、医疗事故争议登记制度............................32

六、入院管理制度......................................33

七、出院管理制度......................................34

八、病历书写质量检查制度..............................35

十、病历书写质量二级考核制度..........................39

十一、医嘱制度.......................................42

十二、各级医疗人员去向报告制度.......................43

十三、操作报告制度...................................44

十四、手术室工作制度..................................46

十五、麻醉科工作制度................................49

十六、麻醉访视制度...................................51

十七、医患沟通制度..................................52

十八、门诊部工作制度..................................60

十九、门诊疾病证明发放制度............................62

二十、患者投诉处理制度................................62

二十一、患者医疗信息资料查阅制度......................64

二十二、传染病报告制度................................66

二十三、医疗质量管理组织工作制度....................68

二十四、病案质量管理工作制度..........................69

第一节医疗核心制度

一、首诊负责制度

1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊

患者，特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、转科和

转院等工作负责到底。

2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详

细记录外，对诊断已明确的患者应积极治疗或收住院治疗；

对诊断尚未明确的患者应边对症治疗，边及时请上级医师会

诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3、诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时

收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

4、如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时

通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延

和拒绝抢救。

5、对已接诊的患者，需要会诊及转诊的，首诊医师应

写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊患者特

别是危重患者首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接

手续。

6、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或

医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。

二、首问负责制度

1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所

提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指引

到相关地点。

2、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电

话咨询、受理来信来访。

3、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的

提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介

绍到相关部门或指引到相关地点。

4、属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复。

5、属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的,

需立即请示本部门领导，按领导指示答复。

6、不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿,

要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待。

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记录首

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完成,

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大约州

愈后

细记录《大

4、第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化

的情况，对危重患者病情变化要做到随时交代，并详细记枣

于病志，/

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5、

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和随诊

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1、

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签字。本页文本下载后即可去水印或复制文本内容

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3、

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5、

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字在手

案，而术前谈话又未涉及时，须通知患者家属，征得其同意

并重新签字方可继续手术。

7、择期手术、危重患者手术前必须有符合要求的术前

讨论。

8、特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责,

病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假（更改入院、手术时

间，被点名医生不上台等）。

9、违反者应承担相应的纠纷责任和法律责任。

四、三级医师查房制度

（一）科主任查房制度

1、每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、护士

长和有关人员参加；节假日必须有副主任医师以上职称医生

坚持查房。

2、解决疑难病例、审查新入院及危重患者的诊疗计划，

决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，

指导实践，不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水

平。

5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意

见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

（二）主治医师查房制度

1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师、

责任护士参加。

2、对所主管患者分组进行系统查房，确定诊断、治疗

方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行

疗效评定。

3、对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房，如有

总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可

行的处理措施，必要时进行晚查房。

4、对新入院患者必须进行新患者讨论，对诊断不明或

治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并

安排查房。

6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的

教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务

水平。

7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度

和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处

理问题。

8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差

错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处

方，检查病历首页并签字。

9、决定患者的出院、转科、转院等问题。

10、注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食

以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

（三）住院医师查房制度

1、对所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下

午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重患者和新入院患者

及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处

理。

2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级

医师汇报。

3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审

查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并

分析各项检查结果的临床意义。

4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、

手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

5、检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况，并

主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。

6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报

告病例。

五、疑难病例讨论制度

1、疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重患者的诊断、

治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病

例讨论程序化、制度化，特制定本制度。

2、病例选择：疑难病例一般是指5天至7天未能确诊

或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。5天

内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，10天内不能确诊者,

组织院内讨%紧急情况即刻组织讨论，非紧急的，在叫

小时内组

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3、

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讨论范

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进行院

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全科各

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室主任本页文本下载后即可去水印或复制文本内容

持；必

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各种检本页文本下载后即可去水印或复制文本内容

当前治

介绍，提、'

前病情进行方面分析，应用国内外竽木埋论、专业新进展

针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主

持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

6、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住

院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要

发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加,

报科主任决定讨论具伍时间与地点，并通知参加讨论的有关

人员。

7、讨论内容包括：病情分析，诊断意见，进一步检查

意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。

8、病程记录

(1)讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书

写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记

录时间，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓

名及专业技术职务，讨论意见，签名等。

(2)“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主

要意见以及最终诊断，治疗意见，要求集中主题，归纳讨论

总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。

六、手术分级管理制度

1、手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专

业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情

况将手术分为四类：

(1)一类手术：简单小型手术；

(2)二类手术：小型手术及简单中型手术；

(3)三类手术：中型手术及一般大手术；

(4)四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展

手术、多科联合手术。

2、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、

从事专业工作时间与职责限定：

(1)住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术

的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。

(2)主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医

师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年

资主治医师可担当三类手术的术者。

(3)副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医

师的帮助下，担当四类手术的术者。

(4)主任医师可担当三、四类手术的术者。

(5)上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术,

要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确

保手术质量和安全。

3、手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、

手术组成员的分工等。

(1)一类手术由主治医师或高年资医师审批。

(2)二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

(3)三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科

主任审批。

(4)四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由

主任医师或科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展

手术由科主任报告医务科，由主管医疗副院长审批后进行。

九、术前病例讨论制度

1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手

术,必须手术前讨论。

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术医师

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方式，本页文本下载后即可去水印或复制文本内容

症及其

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主管医

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要求；

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十

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1、

别、床号、7u~7

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、

注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服

用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失

效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧

药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无

松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血

时须注意观察，保证安全。

（二）手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、

手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方

法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清

点所有敷料和器械数。

（三）药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容

是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药

品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用

法及注意事项。

（四）检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本

数和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（五）放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部

位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时

间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

（六）各临床及相关医技科室

1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、

剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查

针数和有无断针。

（七）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

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1、

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3、

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简练、本页文本下载后即可去水印或复制文本内容

师应签

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名等可本页文本下教后即可去水印或复制文本内容

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3、

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期、主'

个人生活人

化验检查、特殊检查「小结、初步诊断、治疗处理意无

等，由医师书写签字。

4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，

急诊应即刻检查书写。

5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，

并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记

录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或

主治医师应审查修改并签字。

6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。

7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出

诊疗措施，并记入病程记录内。

8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、

上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施

行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天

记录一次，（一般患者可2—3日写一次），重危患者和病情

骤然恶化的患者应随时记录。病程记录由住院医师负责记载,

总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修

改意见并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记

录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后

总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程

记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书

写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。

13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单

或诊断证明书应附于病历上。

14、出院总结应在当日完成。出院总结内容包括病历摘

要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、

出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书

写，总住院医师或主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例

应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

15、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断

和治疗内容。

十二、交接班制度

1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班

人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师

或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进

修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

2、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，

听取交接班医师关于值班情况的介绍，接受交接医师交办的

医疗工作。

3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值

班医师应将急危重患者的病情和所有应处理事项，向接班医

师交代清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时

情况的处理，并作好急危重患者病情观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示

二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师

不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管

医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有

需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务

科。

5、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅

自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治、

如有急少

明去向/本页文本下载后即可去水印或复制文本内容

式，接本页文本下载后即可去水印或复制文本内容

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6、

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前后患

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流动情

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2、

准备，货

完成。

3、护士交班时应共同巡视患者，进行床头交班。同时

按规定项目及数字交清剧毒、***品、医疗器械及患者特殊

检查、标本收集等。

4、医师交班时，应写好必要的记录，危重患者应在床

头交接班。

5、交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，

概由接班者负责，不得推诿。

6、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、

被服等。其他医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执

行。

第二节医疗管理制度

一、医疗质量管理制度

1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医

院的各项工作中。

2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级

质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自

身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、

指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

5、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其

参加质量管理活动。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形

成报告，定期、逐级上报。

7、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院

评审。

二、医疗质量管理实施细则

1、医务科要加强与各质量管理小组的联系，到科室了

解医疗质量问题，检查督促有关规章制度的执行。

2、为确保医疗质量，抓好下列重点：

(1)各项医疗核心制度的落实，如查房制度、危急重

患者抢救制度、疑难病例讨论制度、门诊首诊负责制、查对

制度、值班制度、请示报告制度、差错事故登记制度等。

(2)完善和落实各项诊疗常规和技术操作常规。

(3)危重患者的抢救。

(4)新医师和进修医师培训。

(5)节假日、下班时间危重患者的抢救。

3、重视和做好严重医疗差错、医疗事故、医疗纠纷的

调查、讨论、总结与改进措施的落实。

4、科室通过落实重点制度，加强对日常工作的质量控

制，检查和督促，并认真作好记录，科室质量管理小组要总

结分析本科医疗质量情况，提出改进措施。

5、科室结合工作实际，加强对医务人员的“三基”学

习、培训和考核。

6、各科结合实际，每年对规章制度、诊疗常规、操作

规程进行检查、改进。

7、建立质量惩罚制度，每月查出的质量缺陷与奖金挂

钩。

三、医疗安全管理措施

1、为加强医院的医疗质量建设，加强医患沟通，防范

医疗差错、事故，避免医患纠纷，不断提高医疗质量，保障

医疗安全，特制我院医疗质量安全管理措施。

2、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量意

识。全院医务人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条

例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意

识、安全意识和自我俣护意识。自觉认真履行岗位职责，要

经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固

树立“质量第一”的观点。

3、强化风险管理，提高风险意识做到警钟长鸣。要逐

步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医

疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科

室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事

故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障

患者安全的同时加强自我保护。

4、完善院、科两级医疗质量体系建设，发挥两级体系

的监督作用。逐步完善医疗、护理质量管理委员会，科室质

量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输

血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，

同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质

量。

5、坚持以患者为中心，认真落实执行各项医疗规章制

度。临床工作要坚持以患者为中心（做到对患者骂不还口，

打不还手），为患者提供温馨、细致、耐心的服务。同时要

认真落实执行各项医疗核心制度。

6、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基

本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求,

严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

7、落实病情告知和医患沟通，减少医患纠纷。医院和

患者是委托治疗关系，应尽可能地将患者的病情、治疗方案、

需作的特殊检查、治疗、治疗费用、治疗风险及其它应告知

内容告知监护人，加强沟通，以减少医患纠纷。

8、加强病房巡视，防范未然。患者在病态支配下大多

缺乏主观主诉，难以沟通和表达实际、真切的感受，往往要

靠医务人员细心观察、耐心发现其病情变化。特别是患者的

“三防”行为更具有隐蔽性和主观故意，通过加强病房巡视,

注意患者服药情况，加强患者外送检查、外出活动等环节的

监控，防患于未然，将医疗安全隐患消除在萌芽状态。

9、重视医疗文件的内在质量。医疗文件是医护人员临

床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作

用，在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、

分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写

内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免

医疗纠纷的发生。

10、正确对待家属同意治疗意见的签字。《住院知情同

意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床

医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防

范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是

理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生

的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗

操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意

外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同

时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对

治疗方法的选择权。

11、加强职能部门深入临床一线的检查、协调和监督作

用。医院职能部门要经常深入病房检查规章制度落实情况，

了解科室运作中存在的问题和安全隐患，现场协调解决；医

务科、护理部要掌握各临床科室诊疗活动开展的情况，及时

发现和化解医疗纠纷的苗头和隐患，要改变过去单纯的宣传、

教育、检查和发生医疗纠纷后再做回顾性调查、总结经验教

训的被动管理办法，而是采取亲临一线，及时发现问题，立

即处理，把医疗、护理中的不安全因素及时消灭在萌芽状态

的主动管理办法。

12、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医务科、

护理部要加强对临床科室开展新技术、新项目进行严格的可

行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，

要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故

苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医

疗服务。

四、医疗安全防范措施

1、牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理

中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。

2、努力提高医疗安全意识，强化观念，严格执行卫生

法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范

和常规。

3、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重患者抢救

制、值班、交接班制度、三级查房制度和疑难病例讨论等医

疗制度。

4、严格执行病历书写规范，及时、真实、完整、正确

书写病历。严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务,

健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择

权、决定权。

5、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高

年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施,

强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。

6、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配

错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法,

不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮

试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方

能发药。

7、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、

定人管理，使之处于应急状态。

8、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。

9、严格执行院感的有关规定。

10、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联

系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。

11、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实

习生带教的有关规定。

13、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和

医院急救预案，防患于未然。

14、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。

15、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发,

切实加强医疗安全防范措施。

16、严格执行病历保管、借阅、复印制度。

五、医疗事故争议登记制度

1、当临床科室发生医疗事故争议时，要高度重视，应

立即报告科主任，及时组织讨论，认真做好登记工作，及时

向医务科汇报。

2、科室指定专人负责做好登记和签名。

3、登记内容完整、不漏项、无漏报，有记录时间及处

理意见。

4、全院做到登记项目统一、规范。

5、对弄虚作假、包庇隐满医疗事故不报告者，应严肃

查处，不严格执行登记报告制度的科室，追究科室负责人的

责任。

六、入院管理制度

1、患者住院，须持本院门诊签发的住院证，由护理人

员送入病房，办理入院手续。一般患者应在住院处接诊室进

行卫生处置、更衣，并向病房护士做好交班工作。

2、传染患者的衣物须经消毒后存放。

3、患者的衣物可交患者家属带回保管。

4、护送危重患者时应保证安全，注意保暖，输液患者

或用氧者要防止途中中断，并尽量减少患者途中痛苦。

5、接通知后病房护士应准备床位及用物。对急诊手术

或危重患者，须立即做好抢救的一切准备工作。

6、患者进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动

热情接待，向患者介绍住院规则和有关事项，协助患者熟悉

环境。主动了解病情和患者的心里状态、生活习惯等，及时

测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

7、通知负责医师检查患者，及时执行医嘱，制定责任

制护理要求。

七、出院管理制度

1、护理人员根据医嘱整理出院患者病历、药品，注销

各种卡片，通知患者或家属办理出院手续。

2、接到住院处出院结算凭证后，协助患者整理物品，

清点医院用物，向患者交代出院带药的使用方法。

3、做好出院卫生宣教和注意事项，征求患者对医院的

意见，签发出院证，送患者到住院处接诊室更衣。

4、清整病床单位用物，注销各种卡片，进行病床单位

终末消毒处理。

5、病情不宜出院，而患者家属要求出院者应加以劝阻。

如说服无效，应由主管医师批准和家属出示手续，并在病历

上注明自动出院，有患者或家属的书面签名。应出院而不出

者，通知所在单位接回。

八、病历书写质量检查制度

1、凡临床诊疗工作，应建立病历，无病历不能开具病

假证明、疾病诊断书、住院证明等。病历一律用中文书写。

2、病历的书写必须及时、完整、属实。应使用钢笔书

写，字迹清楚，措辞通顺、简练，段落分明，注上明确的标

点符号，不得涂改、补贴及错别字，签名要签全名。

3、住院病历要求：

(1)新入院患者必须填写一份完整的病历，内容包括

姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址(包括联

系人的姓名、关系、单位或住址等)、主诉、现病史、既往

史、个人生活史、家族史、女患者月经史、生育史、体格检

查、神经系统检查、精神检查、辅助检查、初步诊断等，由

医师书写签名，主治医师以上职称修审签名。

(2)住院病历及首次病情记录必须在患者入院后24小

时内完成，如危重患者入院记录必须在患者入院4小时内完

O

(3)病历必须在医院内书写，不得携带出院外或回家

书写。

(4)患者入院后应及时诊断和治疗，经治医师应连续3

天详细记录病情，严重“三防”(防自杀、防藏药、防外逃)

的患者随时记录，一般病情5天记录一次。对于特级护理患

者，经治医师每天记录病情一次；一级护理患者则少于3天

记录病情一次，特殊情况，随时记录。科主任(或上级医师)

应有计划进行检查，提出同意或修改意见并签字。

(5)科内或全院性会诊及疑难病症讨论，应做详细记

录，请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

(6)凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病

情记录内。

(7)凡决定转诊、转院的患者，必须经医务科、主管

业务院长同意方可转院。经治医师必须书写较为详细的转诊

或转院记录，科主任或主治医师审查签字。转院记录最后由

科主任审查签字。

(8)经治医师应及时将各种检查报告单按顺序粘贴，

并在报告单上缘用红笔标记异常结果，各种病情介绍单或诊

断证明书应附于病历上。

(9)出院小结和死亡记录应在患者出院、死亡当日完

成。出院总结内容包括病历摘要，住院期间的病情转变及治

疗过程、疗效、出院诊断、出院处理意见等，由经治医生书

写，主治医生审查签字。死亡记录除书写病历摘要、治疗经

过外还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因等，由经治医

师书写、科主任审查签字。死亡病历的详细讨论记录亦附于

病历内。

(10)经上级医师检查修改较多的病历，经治医师应另

行抄写清楚。

5、门诊病历书写要求

(1)要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、

籍贯、单位或住址由陪护人填写、挂号室应核对清楚。主诉、

现病史、个人生活史、查体、神经系统检查中主要的阳性或

阴性症状、诊断（或拟诊）及治疗、处理意见等均需记载于

病历上、由经治医师书写签字。

（2）每次诊察应另填写时间。

（3）门诊患者需要住院治疗时、由经治医生签字住院

处方，并在病历上写明转院原因和初步诊断。

（4）必须记载好每次的诊查记录、字迹要清楚，并签

字，正确诊断必须在不多于三次诊查后作出。

附：病历书写的有关规定：

①年龄：应填写实足年龄或出生年月。

②职业：应填写专业职务或工种，不应笼统填工人、职

员。

③入、出院诊断日期：应注明年、月、日、小时（以24

小时算）。

④出院诊断：应按主次疾病顺序填写，一般不得以症状

代替诊断。

6、诊断符合：指第一诊断相符者，不得随意更改。

（1）门诊诊断：指患者登记住院时门诊医师所确定的

疾病诊断。

（2）入院诊断：指患者进入病房，科主任或主治医生

对病历审修后所确定的诊断。

（3）出院诊断：指患者出院时所确定的最后诊断。

（4）病理诊断：主要指各种活检及细胞学的诊断。

7、入院后确诊天数：指患者入院后明确诊断所需的天

数。

8、与上次间隔时间：同一疾病，此次住院与前次住院

间隔时间。

十、病历书写质量二级考核制度

1、科级病历质量管理与考核：

（1）住院医师

按《河南省住院病历书写标准》（以下简称《标准》），

《住院病历质量评分表》(以下简称《评分表》)的规定书

写和完成病历。

(2)主治医师

按《标准》和《评分表》的规定书写和完成病历，对下

级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则上应

于48小时内完成。

(3)(副)主任医师

对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管患者病

历质量全面负责，并将质量责任落实到每个医生。

(4)科主任

经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标

准执行情况，并对每月出院病历质量按标准进行考核评分,

发现问题，分析原因，及时整改。

2、院级病历质量管理与考核：

(1)医务科每月组织人员对各科室(病区)的病历质

量、医疗安全情况进行考核，对检查中存在问题，按考核标

准进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、落实

整改措施。

(2)病历质控小组每月对每个科室抽查5-6份存档病

历，将病历质量检查结果进行汇总分析后报医务科。对于不

合格病历按相关规定处理。

(3)对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，

按病历质量考核规定处理。

3、病历质量基本要求：

(1)按《标准》和《评分表》的要求进行评分，每份

病历评分，96分。

(2)无因质量缺陷而负法律责任的病历。

4、其他：

(1)任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由

直接行为人承担。

(2)患者突然死亡，除允许最后一次抢救记录、抢救

医嘱及有关死亡的记录外，不准对已完成的记录作任何修改。

(3)不准对有投诉或有不满意见的患者的病历作任何

修改。

十一、医嘱制度

1、医嘱一般在上班时间和患者入院2小时内开出，要

求层次分明、内容清楚、转抄和整理必须准确，不得涂改，

如需更改或撤销时，应用红笔填写“取消”字样并签名，临

时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时完成。开写执行和取

消医嘱必须签名并注明时间。

2、医生写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，

必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱。

下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后可执行，

医师要及时补记医嘱，每项医嘱一般只包含一个内容，严禁

不看患者就开医嘱的草率作风。

3、医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。

但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在，护士可针对病

情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

4、附辅助检查时限规定：

(1)医护之间要加强沟通，及时通报患者常规辅助检

查情况。经治医生要注意追踪报告单，并对结果进行认真分

析。

（2）白天入院患者的血常规和心电图检查应在入院当

日完成检查，晚上入院患者的血常规和心电图检查应在第二

天上午完成检查。

（3）非急诊急症检查的脑电图、B超、胸片、彩超等原

则上应在医嘱第二天完成检查，特殊情况（如患者不合作）

不能及时检查时应报告医生，并在病情得到有效控制后尽快

完成检查。

（4）夜间或节假日属急诊急症患者的检查、检验，根

据病情需要立即做时，由值班医生通知检验科或特检科回院

检查。本院无条件做的必要的检查项目，报告医务科同意后

转送外院检查。

十二、各级医疗人员去向报告制度

1、科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出

开会、学习、会诊及请假等，必须经院长批准，并向科主任、

医务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。

2、分管门诊主任（门诊组长）外出时，除按第一条规

定外，还须向门诊部请假。其他门诊医生有事要向组长或分

管门诊主任请假。

3、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、

进修、会诊等，首先向科主任报告，同意后由科主任报医务

科批准，再到有关部门办理手续。

4、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志，

以便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者,

应追究责任。

5、各级医师外出时，必须保持通讯工具的畅通，以便

及时联系，保证医疗工作的正常进行。

十三、操作报告制度

（一）集体讨论制度

1、新的有创操作项目需由有关医师提出，为保证其安

全，有效地应用于临床工作，不给患者带来损害，在开展之

前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、

整理，写出综述或报告，在本病区进行预讨论。

2、病区预讨论：由病房主任或专业组长主持，病区医

师及护士长参与，充分发挥意见，认真讨论，并有详细记录，

其结果形成书面报告（附相关资料）报科主任。经科主任修改

后，提交科内大讨论。

3、科内大讨论：由科主任主持，全体人员参与，进行

积极讨论，充分发挥民主集中制，对该项操作的适应证、并

发症、禁忌证等进行充分论证，讨论内容应作详细书面记录,

同时制定出新的有创操作的操作常规。

（二）报批程序

1、对于操作常规以外的有创操作，任何人无权擅自进

行，必须经过科内讨论、申报、审批、知情同意等一系列程

序。

2、在经科内充分讨论，取得一致意见后，应将讨论报

告及相关资料送医务科备案，申请报批。

（三）知情同意程序

1、在进行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细

交代病情，重点交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重

要性和必要性。

2、强调操作可能引起的并发症和存在的其它问题，让

患者和家属充分知情，尊重患者及委托人意见，并在相应”

知情同意书”上签字后，方可实施。

（四）对疗效的分析评价程序

1、对于新的有创操作，一经开展即应完善对其效果、

并发症的监测，并进行评价分析，不断总结经验，改正不足，

使其更加完善。

2、认真详细记录病历。

3、定期总结病历，与常规操作进行比较。

4、检索文献，查阅资料，与其它医院进行比较。

5、写出报告或文章。

十四、手术室工作制度

1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执

行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢

救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理

原则、防止差错事故制度、安全制度、药品物品器械管理制

度、值班制度等，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴

手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术

室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室，并通知

有关部门。

3、进手术室见习、参观，需经科主任及手术室护士长

同意，3人以上需报医务科批准。见习和参观者，应接受手

术室医护人员的指导，不得任意游动及出入。

4、手术室药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在

固定的位置。手术全套器材，电气和蒸汽设备应经常检查,

以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借须

经手术室护士长同意，必要时业务院长批准，方可办理暂借

手续。***品有明显标志，专人保管，按医嘱并经过仔细查

对后方可使用。

5、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。

手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，

并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须

进行清结和检查工作并归还原处。节假日应有专人值班及听

班，以便随时进行各种手术。

6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养

一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。如有感染,

应协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

7、手术通知单须手术前一天下午16：00经科主任签字

后送交手术室，以便准备。

8、手术室按时接收手术患者，并核对患者姓名、年龄、

床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。患者要穿患

者服入手术室。

9、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或

护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要

更换外出衣、帽、鞋。

10、手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。

11、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损

坏。一旦损坏，应及时报告院长及器械科酌情处理。精密仪

器专人保管、定期保养。

12、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手

术室留宿。

13、建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对,

同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。

14、手术采取的标本，应同病理科严格交接手续，有专

人负责送检。

十五、麻醉科工作制度

1、科主任或主治医师，按手术通知单、手术种类、患

者状况、妥善安排第二天手术麻醉工作。

2、负责麻醉的医师，应于手术前一日到病房熟悉病案

（包括各种检查和手术步骤），对患者病情做出正确估计,

选择适当的麻醉方法，开好麻醉前医嘱，重大手术或有特殊

情况时与术者一起讨论，共同制定麻醉方案，并向家属交代

病情并签订麻醉同意书。

3、对重危患者和新开展的手术，参加手术科室的术前

讨论会，共同制定麻醉方案和处理原则。

4、麻醉前要做好各项准备工作，确保麻醉用具完好，

用药安全。定期检查麻醉机、监控仪器的工作情况。

5、麻醉师在麻醉期间要坚守岗位，严格按照常规操作,

术中进行严密观察，按记录单内容认真填写，如有异常情况

与术者共同研究，妥善处理。确保术中患者的安全。

6、手术结束，麻醉基本复苏后，麻醉者护送患者回病

房并向值班人员交代麻醉经过及注意事项。

7、认真进行麻醉后随访，如有麻醉并发症，要协调病

房医师及时处理，避免出现严重并发症。

8、麻醉后，病例应按要求进行总结，记录单上要有麻

醉的完整记录及麻醉医师签名。记录单由专人登记、保管,

以备查询。

9、麻醉后，要及时清理麻醉用过的器械，妥善保管。

重复使用的器械，必须定期严格消毒，定期检修，及时补充

麻醉及急救药品。麻醉机、监控仪器用完后放回原处。

10、值班人员必须坚守岗位，随时准备参加急诊手术麻

醉及危重患者的抢救工作。

11、负责门诊及住院部的会诊协助治疗工作。

12、对危重患者的抢救工作，及时参加讨论提出处理的

最佳方案。

十六、麻醉访视制度

1、负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术患者的病

历和各项检查结果，详细检查患者，了解思想情况确定麻醉

方式，开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，

共同制定麻醉方案并做好各项准备工作，并签署《麻醉知情

同意书》。

2、麻醉前，应认真检查麻醉用品，器械是否完备，运

转是否正常，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

3、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记

录。如发现有异常情况，及时与手术者联系，共同研究，妥

善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。

4、手术完毕，麻醉终止，要把麻醉记录单各项填写清

楚。危重和全麻的患者，麻醉师应亲自护送，并向值班人员

交代手术麻醉的经过及注意事项。

5、麻醉后应进行术后随访。对全麻及其重危患者，新

开展的麻醉方式应于24小时内随访，将有关情况写入麻醉

记录单。遇有并发症向上级汇报。有严重并发症者随访不少

于3天。

6、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管、定期检修，

***品应及时补充。

7、随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者。

十七、医患沟通制度

1、为保护患者合法权益、防范医疗纠纷发生，维护良

好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，

化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，根据我院

特点，特制定医院医患沟通制度。

2、沟通的时间

(1)入院前沟通

门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病

史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在

门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此其间门诊

医师应与患者和家属沟通，征求患者或家属的意见，争取他

们对各种医疗处置的理解，并将沟通内容记录在门诊病志上。

(2)入院时沟通

病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完

成时即与患者或家属进行疾病沟通；患者的首次病程记录,

应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院，责任医师根

据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入

院后2小时内与患者或家属进行正式沟通；平诊或急诊入院

的患者均需签注入院知情同意书。

(3)入院3天内沟通

医护人员在患者入院3天内必须与患者和家属进行正式

沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、

主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的

有关问题。

(4)住院期间沟通

内容包括患者病情变化时的随时沟通，有创检查及有风

险处置前的沟通，变更治疗方案时的沟通，贵重药品使用前

的沟通，发生欠费且影响患者治疗时的沟通，急、危、重症

患者随疾病的转归的及时沟通，特殊检查和治疗时的沟通,

输血前沟通以及医保患者使用医保目录以外的诊疗项目或

药品前的沟通等。

(5)出院时沟通

患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在

院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期

随诊等内容。

3、医患沟通的内容

(1)诊疗方案的沟通

①、既往史、现病史；②、体格检查；③、辅助检查;

④、初步诊断、确定诊断；⑤、诊断依据；⑥、鉴别诊断;

⑦、拟行治疗方案，可提供两种以上治疗方案，并说明利弊

以供选择；⑧、初期预后判断等。

(2)诊疗过程的沟通

医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主

要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、

某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、特殊治疗并

发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意

见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对

疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、

风险性的了解，有的放矢地介绍给患者或家属，使患者和家

属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床

医疗工作的顺利进行。

(3)机体状态综合评估

根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严

重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综

合评估，推断疾病转归及预后。

4、医患沟通方式

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断

情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能

引起的严重后果、药物不良反应、特殊治疗并发症及防范措

施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载

在病程记录、护理记录上。

(1)床旁沟通

首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病

情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属

进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。护士

在患者入院12小时内，应向患者或家属介绍医院及科室概

况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护

理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。

(2)分级沟通

沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻

重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。

同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方

式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对

于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预

后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑

难、危重患者，由患者所在的医疗小组(主任或副主任医师、

主治医师、住院医师和责任护士)共同与家属进行正式沟通；

对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者,

应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊、院内会诊或

院外会诊，由医疗组长、科主任共同与患者或家属沟通，并

将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者

或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必

要时可将患者病情上报医务科，由医疗行政人员组织有关人

员与患者或家属进行沟通和律师见证，签订医疗协议书。

(3)集中沟通

对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主

任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会

议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预

防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。

每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并