护理学基础重点

护基

1.生命体征（）:体温、脉搏、呼吸、血压的总称。受大脑皮层

控制，是机体内在活动的客观反映，是衡量机体身心状况的可靠

指标。

2.体温（）：也称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神

经的温度。其特点是相对稳定，且较皮肤温度高。

3.体温过高。：又称发热，指任何原因引起产热过多、散热减

少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而

引起的体温升高，并超过正常范围。

4.体温过低（）：体温低于正常范围称体温过低。若体温低于35℃

称体温不升。

5.动脉脉搏（）：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，

动脉内的压力和容积也发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节

律的搏动，称动脉搏动，简称脉搏（）。

6.脉率（）：每分钟脉搏搏动的次数（频率）。正常人安静状态下

脉率为60〜100次。

7.脉律：指脉搏的节律性。反映左心室收缩情况，正常脉律跳动

均匀规则，时间间隔相等。

8.心动过速。：成人脉率超过100次，称心动过速（速脉）。体

温每升成人脉率增加10次，儿童增加15次。见于发热、

甲亢、心衰等。

9.心动过缓（）：成人脉率少于60次，称心动过缓（缓脉）。见于

颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等。

10.血压（）：是血管内流动的血液对单位面积血管壁的压强。

一般指动脉血压。

11.收缩压（）:在心室收缩时动脉血压上升达到的最高值。

12.舒张压（）：在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值。

13.脉压（）：收缩压与舒张压的差值。

14.平均动脉压（）：在一个心动周期中，动脉血压的平均值。

约等于舒张压+1/3脉压。（）

15.循环系统平均充盈压：产生动脉血压的心血管内血液充盈度,

成人约为。93（7）

16.高血压（）：指18岁以上成年人收缩压三140和（或）舒张压

三90。

17.低血压（）：血压低于90/60。常见于大量失血、休克、急性

心裳等。

18.呼吸（）：机体与环境之间所进行的气体交换过程。

19.外呼吸（）：即肺呼吸，指外界环境与血液之间在肺部进行

的气体交换，包括肺通气和肺换气两个过程。

20.气体运输（）：通过血液循环将氧由肺运送至组织细胞同时

将二氧化碳由组织细胞运送至肺。

21.内呼吸（）：即组织换气指血液与组织、细胞之间的气体交换。

22.肺牵张反射（）：由肺的扩张或缩小所引起的吸气抑制或兴

奋的反射，又称黑-伯反射。

23.叩击（）：用手叩打胸背部借助振动，使分泌物松节而排出体

外。

24.体位引流（）：置患者于特殊体位，将肺与支气管所积存的

分泌物借助重力作用使其流入大气管并咳出体外。

25.吸痰法（）：指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸

出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发

症的一种方法。

26.氧气疗法（）：指通过给氧提高动脉血氧分压3）和动脉血

氧饱和度G）,增加动脉血氧含量金），纠正各种原因造成的缺

氧，促进代谢，维持机体生命活动的治疗方法。

27.冷、热疗法（）：是利用低于或高于人体温度的物质作用于

体表皮肤，通过神经传导引起皮肤和内脏器官血管收缩和扩张，

以改变机体各系统体液循环和新陈代谢，达治疗目的的方法。

28.继发效应（）：指用冷或用热超过一定时间，产生与生理效

应相反的作用，此现象称继发效应。

29.管饲饮食（）：指经胃肠道插入导管，给患者提供必需的食

物、营养液、水及药物的方法，是临床中提供或补充营养的极为

重要的方法之一。

30.鼻饲法（）：是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食

物、水分和药物的方法。

31.胃肠外营养（，）：是按照患者的需要，通过周围静脉或中

心静脉输入患者所需的全部能量及营养素的一种营养支持方法。

32.多尿0：指24h尿量超过2500。

33.少尿（）：指24h尿量少于400或每小时尿量少于17者。

34.无尿（）或尿闭（）：指24h尿量少于100或12h内无尿液产生

者。

35.膀胱刺激征：由膀胱、尿道感染和机械性刺激所致，主表现

为尿频、尿急、尿痛伴血尿。

36.尿濒（）：单位时间内排尿次数增多。

37.尿急（）：患者突然有强烈尿意，不能控制需立即排尿。

38.尿痛（）：排尿时膀胱区及尿道疼痛。

39.尿潴留（）：指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。

40.尿失禁（）：排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液不自

主地流出。

41.导尿术（）：在严格无菌操作下用导尿管经尿道插入膀胱引流

尿液的方法。

42.留置导尿管术（）：是在导尿后，将导尿管保留在膀胱内，

持续引流尿液的方法。

43.膀胱冲洗（）：是利用三通的导尿管，将溶液灌入到膀胱内，

再藉用虹吸原理将灌入的液体引流出来的方法。

44.便秘（）：正常排便形态改变，排便次数减少，排出过干过硬

的粪便，且排便不畅、困难。

45.粪便嵌塞（）：粪便持久滞留堆积在直肠内，坚硬不能排出。

发生于慢秘者。

46.腹泻0：正常排便形态改变，频繁排出松散稀薄的粪便甚至

水样便。

47.排便失禁（）：指肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排

便。

48.肠胀气0：指胃肠道内有过量气体积聚，不能排出。

49.灌肠法（）：一将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮

助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物或营养，达到确

定诊断和治疗目的的方法。

50.给药（）：即药物治疗，是最常用的一种治疗手段。

51.口服给药法（）：是最常用、最方便、又比较安全的给药方

法，药物经口服后被胃肠道吸收入血液循环，从而达到局部治疗

或全身治疗的目的。

52.注射给药法（）：将无菌药液或生物制剂注入体内的方法。

53.皮内注射法（，）：将少量药液或生物制品注射于表皮与真皮

之间的方法。

54.皮下注射法（，H）：将少量药液或生物制剂注入皮下组织

的方法。

55.肌内注射（）：将一定量药液注入肌肉组织的方法。

56.静脉注射与静脉血标本采集法（）：是自静脉注入药液

或抽取静脉血标本的方法。

57.动脉注射与动脉血标本采集（）：是自动脉注入药液或抽

取动脉血标本的方法。

58.雾化吸入法（）：应用雾化装置将药液分散成细小的雾滴以气

雾状喷出，使其悬浮在气体中经鼻或口由呼吸道吸入的方法。

59.静脉输液（）：是将大量无菌溶液或药物直接滴入静脉的治

疗方法。

60.晶体溶液（）：分子量小，在血管内存留时间短，对维持细

胞内外水分相对平衡有重要作用，可有效纠正液体及电解质平衡

失调。

61.胶体溶液（）：分子量大，其溶液在血管内存留时间长，能

有效维持血浆胶体渗透压，增加血容量，改善微循环，提高血压。

62.点滴系数：输液过程中，每毫升溶液的滴数称为该输液器的

点滴系数（）。

63.输液微粒（）：指输入液体中的非代谢性颗粒杂质，直径一

般在ri5Pm,少数较大输液微粒直径可达50~300um。

64.输液泵（）：机械或电子的输液控制装置，通过作用于输液

导管达到控制输液速度的目的。

65.静脉输血（）：是将全血或成分血如血浆、红细胞、白细胞

或血小板等通过静脉输入体内的方法。

66.全血：指采集的血液未经任何加工而全部保存备用的血液。

分为新鲜血和库存血两种。

67.新鲜血：指在4C常用抗凝保鲜液中保存一周内的血液，基

本保留血液所有成分。

68.库存血：4℃环境下可保存2~3周,含血液所有成分，但其有效

成分随保存时间延长而变化。

69.血型（）：通常指红细胞膜上特异性抗原的类型。

70.红细胞凝集（）：将血型不相容的两种血液滴加于载玻片上并

使之混合，则红细胞可凝集成簇，此现象称红细胞凝集。

71.交叉配血试验（）：是检验供血者与受血者之间有无不相合抗

体的方法。分直接（供血者红细胞与受血者血清）、间接交叉配

血试验（供血者血清与受血者红细胞）。

若均未出现凝集反应或溶血，即交叉配血试验阴性，为配血相合,

方可进行输血。

72.自体输血（）：指术前采集患者体内血液或手术中收集自体失

血，经过洗涤、加工，在术后或需要时再回输给患者本人的方法,

即回输自体血。最安全的输血方法。

73.成分输血（）：指输入血液的某种成分。根据患者需要，使

用血液分离技术，将新鲜血液快速分离成各种成分，再输入一种

或多种成分至患者体内。

74,溶血反应：是受血者或供血者的红细胞发生异常破坏或溶解

引起的一系列临床症状。溶血反应为最严重的输血反应，分为血

管内溶血和血管外溶血。

75.病情观察（）：即医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、

触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程。

76.意识状态（）：是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉

状态。

77.意识障碍（）：个体对外界环境刺激缺乏正常反应的精神状

O

78.嗜睡（）：最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能

被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单、缓慢地回答问题，

但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

79.意识模糊。：程度较嗜睡深。表现为思维和语言不连贯，对

时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻

觉、躁动不安、澹语或精神错乱。

80.昏睡（）：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇

动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激

后即又进入熟睡状态。

81.昏迷。：最严重的意识障碍。分浅昏迷和深昏迷。浅昏迷者

意识大部分丧失，无自主运动，可对部分刺激产生反应；深昏迷

者意识完全丧失，对各种刺激均无反应。

82.心肺复苏（，）：是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹

溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，必须采取重建和促

进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。

83.洗胃（）：是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量

的溶液，以冲洗和排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗

方法。

84.濒死（）：即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，

虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。

85.死亡（）：血液循环全部停止及由此导致的呼吸，脉搏等身体

重要作用的终止。指个体的生命功能永久消失。

86.脑死亡（）：又称全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干

的不可逆死亡。不可逆的脑死亡是生命活动结束的象征。

87.濒死期（）：又称临终期。是临床死亡前主要生命器官功能

极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。

88.临床死亡期（）：临床死亡是临床上判断死亡的标准，此期

中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮层扩散到皮层下部位，延髓

处于极度抑制状态。

89.生物学死亡期（）：指全身器官、组织、细胞生命活动停止,

也称细胞死亡（）o

90.尸冷（）：是死亡后因体内产热停止，散热继续，尸体温度

逐渐下降称尸冷。

91.尸斑（）：死亡后由于血液循环停止，由于地心引力的作用，

血液向身体的支持部位坠积，皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸

斑。

92.尸僵（）：尸体肌肉僵硬，关节固定称为尸僵。

93.尸体腐败（）：死亡后机体组织的蛋白质，脂肪和碳水化合

物因腐败细菌作用而分解的过程称为尸体腐败。

94.临终关怀（）：又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护

理等。临终关怀是指由社会各层次（护士、医生、社会工作者、

志愿者以及政府和慈善团体人士等）组成的团队向临终患者及其

家属提供的包括生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照

料。其目的在于使临终患者的生命质量得以提高，能够无痛苦、

舒适地走完人生的最后旅途，并使家属的身心得到维护和增强。

95.尸体护理（）：是对临终患者实施整体护理的最后步骤，也

是临终关怀的重要内容之一。

96.医嘱（）：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由

医护人员共同执行。

97.长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱

方才失效。

98.临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般

只执行一次。

99.长期备用医嘱：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执

行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如。

100.临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，

过期未执行则失效。如。

101.护理病历：有关患者的健康资料、护理诊断、护理目标、护

理措施、护理记录和效果评价等方面的记录。

102.特别护理记录（）：是指护士根据医嘱和对病情危重、大

手术后或接受特殊治疗需严密观察病情的患者所作的客观记录。

1。3.病史报告（）：是由值班护士针对值班期间病室情况及患者

病情动态变化等书写的书面交班报告，也是向下一班护士交待的

工作重点。

1.人体的四种散热方式：辐射、传导、对流、蒸发。当外界温度

低于人体皮肤温度时,机体大部分热量可通过辐射、传导、对流

等方式散热；当外界温度等于或高于人体皮肤温度时,蒸发就成

为人体唯一的散热形式。

部平均正常范围

2.成人正常位温度体温

口37.036.3〜

温℃37.2℃

3.发热分期肛37.536.5〜及表现

①体温上升温℃37.7℃期特点：产热>散热

表现：皮肤苍腋36.536.0〜白、干燥无汗、畏寒、

寒战温℃37.0℃

②高热持续期特点:产热和散热在

较高水平趋于平衡表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、

呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、软弱无力

③退热期特点：散热>产热表现：大量出汗、皮肤潮

湿

4.发热分度

①低热：37.3〜38.0℃②中等热:38.1—39.0℃

③高热：39.1〜41.0°。④超高热：41.0C以上

5.体温过低分度

①轻度：32〜35℃②中度:30〜32℃

③重度：＜30℃（瞳孔散大，对光反射消失）④致死温度:23〜

25℃

6.常见热型及表现

①稽留热（）：体温持续在39〜40c达数天或数周，24小时波动

范围不超过

见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。

②弛张热（）：体温在39℃以上,24小时内温差达以上,体温

最低时仍高于正常水平。见于败血症、风湿热、化脓性疾病。

③间歇热（）：体温骤然升高至39C以上,持续数小时或更长,然

后下降至正常或正常以下,经过一个间歇,又反复发作，即高热期

和无热期交替出现。见于疟疾。

④不规则热（）：发热无一定规则，且持续时间不定。见于流行性

感冒、癌性发热。

7.发热的护理措施

⑴降低体温：可用物理降温或药物降温，物理降温又包括局部和

全身冷疗两种。降温后30测体温，并做好记录和交班。

⑵加强病情观察：①观察生命体征变化；②观察是否出现寒战、

出血等伴随症状；③观察发热原因及诱因有无解除；④观察治疗

结果，注意比较；⑤观察液体出入量及体重变化

⑶注意补充营养和水份：给予流质或半流质食物；多饮水，每日

3000为宜。

⑷促进患者舒适：①休息：高热者绝对卧床休息，低热者适当休

息；②口腔护理：晨起、餐后、睡前协助漱口，防止口腔感染；

③皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，协助改变体

位，防止压疮等

⑸心理护理：①体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰；②

高热持续期：解除身心不适，满足合理要求；③退热期：清洁卫

生，补充营养

8.体温过低的护理措施

①环境温度：22〜24C；②保暖措施：给予毯子、衣物以防体热

散失，给予热饮以提高机体体温；③加强监测：观察生命体征，

持续测体温并注意呼吸、脉搏、血压变化；④病因治疗⑤积极治

疗：加强宣教，使避免引起体温过低

9.体温测量时的注意事项

①测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好,

水银柱是否在35。。以下

②婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者

禁忌口温测量；腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩

关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量；直肠或肛门手

术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量

③婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外

④若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋

清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出

⑤避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热

敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测

量

⑥新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍

正常改为每天测量2次

⑦手术患者，术前1天8测量体温，术后每天测量4次，连续测

量3天，体温恢复正常改为每天测量2次。

10.血压的形成及正常血压范围

①形成前提：足够量的血液充盈收缩压90〜139

②基本因素：心脏射血，外周阻力舒张压60〜89

③重要作用：大动脉的弹性贮器作用脉压30〜40

11.体位及身体不同部位对血压的影响

①体位：卧位（坐位〈立位

②身体不同部位：右上肢高于左上肢（10〜20）；下肢血压高于

上肢（20〜40）

12.血压测量时的注意事项

①定期检测、校对血压计

②对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体

位、定血压计。

③发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至“0”

点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照

④注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环

境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性

13.正常呼吸表现

①频率16〜18次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力；

②呼吸与脉搏比为1:4；

③男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主

14.异常呼吸表现

⑴频率异常①呼吸过速：呼吸频率＞24次②呼吸过缓：呼吸频

率＜12次

⑵深度异常①深度呼吸：又称库斯莫氏（'s）呼吸：深而规则的

大呼吸

②浅快呼吸：浅表而不规则

⑶节律异常①潮式呼吸：又称陈-施（）呼吸：浅慢一深快一浅慢

一暂停，周而复始②间断呼吸：又称毕奥氏（）呼吸；特点：呼吸

和呼吸暂停现象交替出现

⑷声音异常①蝉鸣样()呼吸：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音

调；②鼾声()呼吸：呼吸时发生一种粗大的鼾声

⑸形态异常①胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强；②腹式呼吸减弱、

胸式呼吸增强；

⑹呼吸困难①吸气性呼吸困难：吸气显著困难，有明显的三凹症

②呼气性呼吸困难：呼气费力③混合性呼吸困难：吸气、呼气均

感费力

15.呼吸困难分类及各自特点

①吸气性呼吸困难

特点：吸气显著困难，有明显的三凹症；见于气管阻塞、异物、

喉头水肿

②呼气性呼吸困难

特点：呼气费力；见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿

③混合性呼吸困难

特点：吸气、呼气均感费力；见于广泛性肺部疾病

16.吸痰法的注意事项(填空)

①吸痰前，检查电动吸引器性能及连接

②严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管

③吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤

④痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高效果

⑤贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3

⑥每次吸痰时间＜15秒，以免造成缺氧

17.吸氧疗法氧气浓度与流量的关系

吸氧浓度(%)=21+4X氧流量()

18.氧疗的副作用(氧浓度＞60%,持续时间＞24h)

①氧中毒：肺实质的改变②肺不张：吸入性肺不张③呼吸道分泌

物干燥症状

④晶状体后纤维组织增生：出现不可逆转的失明；仅见于新生儿,

以早产儿多见

⑤呼吸抑制：见于II型呼吸衰竭

19.影响冷、热疗法效果的因素

①方式②面积③时间④温度⑤部位⑥个体差异

20.冷、热疗法的目的(作用)

冷疗法:①减轻局部充血或出血②减轻疼痛③控制炎症扩散④降

低体温

热疗法:①促进炎症的消散和局限②减轻疼痛③减轻深部组织充

血④保暖与舒适

21.冷、热疗法的禁忌

冷疗法:⑴血液循环障碍⑵慢性炎症或深部化脓病灶⑶组织损

伤、破裂⑷对冷过敏

⑸昏迷、感觉异常、老弱慎用⑹禁忌部位:①枕后、耳廓、阴囊

处②心前区③腹部④足底

热疗法:⑴未明确诊断的急性腹痛⑵面部危险三角区的感染⑶各

种脏器出血⑷软组织损伤或扭伤初期（48h内）⑸其他：①心、

肝、肾功能不全者②皮肤湿疹③急性炎症，如牙龈炎、中耳炎、

结膜炎等④孕妇⑤金属移植物部位⑥恶性病变部位⑦麻痹、感觉

异常者慎用

22.医院饮食的分类

①基本饮食（）：包括普通饮食、软质饮食、半流质饮食和流质

饮食四种

②治疗饮食（）③试验饮食（）

23.鼻饲法的适应症与禁忌症

⑴适应症:①昏迷患者②口腔疾患或口腔手术后患者，上消化

道肿瘤引起吞咽困难患者

③不能张口的患者，如破伤风患者④其他患者，如早产儿、病

情危重者、拒绝进食者等

⑵禁忌症:①食管静脉曲张②食管梗阻③食道、胃门部手术的

病人通常于术前插胃管。

24.尿液的性状

⑴颜色:①正常新鲜尿液呈淡黄或深黄色,尿液浓缩时,量少色

深。②病理情况,尿色变化:血尿-洗肉水色;血红蛋白尿-浓红茶

色或酱油色;胆红素尿-深黄色或黄褐色;乳糜尿-乳白色

⑵透明度:①正常新鲜尿液清澈透明，放置后见微量絮状沉淀物，

加热加酸或加碱后,尿盐溶解,尿液即可澄清。②泌尿系统感染时,

新鲜尿液呈白色絮状混浊,加热加酸或加碱后,其混浊度不变。⑶

质磁反应■:①正常人尿液呈弱酸性,一般尿液为4.5〜7.5,平均

为6。饮食的种类可影响尿液的酸碱性。②酸中毒患者的尿液可

呈强酸性，严重呕吐患者的尿液可呈强碱性。

⑷比重:①正常成人的尿比重波动于1.015-1.025之间，一般尿

比重与尿量成反比。②若尿比重经常固定于1.010左右，提示肾

功能严重障碍。⑸气妹：①正常尿液气味来自尿内的挥发性酸。

尿液久置后有氨臭味；泌尿道有感染时新鲜尿有氨臭味②糖尿病

酮症酸中毒时，有烂苹果气味。

25.异常排尿的评估

评估内容：（次数、量、颜色、气味、透明度、比重、酸碱度、

伴随症状）

⑴多尿：①正常情况：大量饮用液体、妊娠。②病理情况：多由

内分泌代谢障碍或肾小管浓缩功能不全引起，见于糖尿病、尿崩

症、肾功能衰竭等患者。

⑵少尿：发热、液体摄入过少、休克等致患者体内血液循环不足;

心、肾、肝功能衰竭患者。

⑶无尿或尿闭：严重休克、急性肾功能衰竭、药物中毒等患者。

⑷膀胱刺激征：主要表现为尿频、尿急、尿痛伴血尿。由膀胱及

尿道感染及机械性刺激所致。

⑸尿潴留：膀胱容积可增至3000〜4000,高度膨胀，可至脐部；

患者主诉下腹胀痛，排尿困难；体检可见耻骨上膨隆，扪及囊性

包快，叩诊呈实音，有压痛。原因：机械性梗阻；动力性梗阻；

其他原因引起的不能用力排尿或不习惯卧床排尿。

⑹尿失禁①真性尿失禁：膀胱稍有一些存尿便会不自主地流出，

膀胱处于空虚状态。

②假性尿失禁（充溢性尿失禁）：膀胱内贮存部分尿液，当膀胱充

盈达到一定压力时，即可不自主溢出少量尿液。当膀胱内压力降

低时，排尿即行停止，但膀胱仍呈胀满状态而不能排空。

③压力性尿失禁：当咳嗽、打喷嚏或运动时腹肌收缩，腹内压升

高,致少量尿液不自主排出。

26.排尿异常的护理

⑴一般护理：①维持正常排尿习惯②维持适当液体输入③运动

④自我放松和保护隐蔽

⑵尿潴留患者的护理：①心理护理-安慰以消除消极情绪；②提

供隐蔽的排尿环境；③调整体位和姿势-协助患者取适当体位排

尿；④利用条件反射诱导排尿-流水声、针刺或艾灸穴位；⑤热

敷、按摩-放松肌肉，促进排尿；⑥健康教育-指导定时排尿；⑦

必要时据医嘱肌内注射氯化卡巴胆碱等；⑧经上述处理仍不能解

除尿潴留时，可用导尿术

⑶尿失禁患者的护理:①皮肤护理-注意保持皮肤清洁干燥;②外

部引流-必要时用接尿装置引流;③重建正常排尿功能-分时段适

量饮水、定时给予便器协助膀胱训练、指导骨盆底部肌肉锻炼;

④长期尿失禁患者，可行留置导尿术;⑤心理护理-安慰支持使其

树立恢复健康的信心。

27.导尿术的概念、目的及注意事项

⑴概念：导尿术是指在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀

胱引流尿液的方法。

⑵目的：①为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。

②协助临床诊断：如留取未受污染的尿标本作细菌培养；测量膀

胱容量、压力及检查残余尿；进行尿道或膀胱造影等。③为

膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。

⑶注意事项：①严格执行查对制度和无菌操作技术原则。②在操

作过程中注意保护患者的隐私，并采取适当的措施防止患者着

凉。③对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过

lOOOo防止血尿和虚脱的发生。④老年女性尿道口回缩，插管时

应仔细观察、辨认，避免误入阴道。⑤为女患者插尿管时，如导

尿管误入阴道，应另换无菌导尿管重新插管。

⑥为避免损伤和导致泌尿系统的感染，必须掌握男性和女性尿道

的解剖特点。

28.留置导尿患者的护理（简答）

⑴防止泌尿系统逆行感染的措施：

①保持尿道口清洁：女患者用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口，男

患者用消毒液棉球擦拭尿道口、龟头及包皮，每天1〜2次。②每

日定时更换集尿袋,及时排空集尿袋,并记录尿量。③每周更换导

尿管1次,硅胶导尿管可酌情延长更换周期。

⑵鼓励患者多饮水，达到自然冲洗尿路的目的。

⑶训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管，每

3〜4h开放1次，使膀胱定时充盈和排空,促进膀胱功能的恢复。

⑷注意患者的主诉并观察尿液情况，发现尿液混浊、沉淀、有结

晶时,应及时处理,每周尿常规检查1次。

29.膀胱冲洗常用清洗液

遵医嘱准备，常用：生理盐水、0.02%吠喃西林液、3%硼酸液及

0.1%新霉素溶液。灌入溶液的温度约为38〜40℃。若为前列腺

肥大摘除术后患者，用4℃左右的0.9%氯化钠溶液灌洗。

30.尿标本分3种：①常规尿标本②尿培养标本③12h或24h

尿标本

31.便秘概念、常见便秘的原因、症状和体征

⑴概念：指正常的排便形态改变，排便次数减少，排出过干过硬

的粪便，且排便不畅、困难。

⑵原因:排便习惯不良;饮食不当、饮水不足;疾病、肛肠手术、

滥用药物;情绪剧烈、活动少

⑶症状体征：头痛、腹痛、腹胀、食欲不佳、消化不良、乏力、

舌苔变厚，粪便干硬。触诊腹部较硬实、紧张，可触及包块，肛

诊可触及粪块。

便秘患者的护理：①提供适当的排便环境；②选取适宜的排便姿

势；③腹部环形按摩；

④遵医嘱给予口服缓泻药物；⑤使用简易通便剂；⑥以上方法均

无效时，遵医嘱给予灌肠；⑦健康教育；⑧帮助患者重建正常的

排便习惯；⑨合理安排膳食；⑩鼓励患者适当运动

32.粪便嵌塞概念、原因、症状和体征

⑴概念：粪便持久滞留堆积在直肠内，坚硬不能排出。常发生于

慢性便秘者。

⑵原因：便秘未能及时解除，粪便滞留于直肠，水分被吸收，乙

状结肠下排粪便，使大、硬⑶症状和体征：有排便冲动，腹胀，

直肠肛门疼痛，少量液化粪便流出，无法排出粪便。

粪便嵌塞患者的护理：①早期可使用栓剂、口服缓泻剂来润肠通

便。②必要时先行油类保留灌肠，2〜3h后再做清洁灌肠。③人

工取便：清洁灌肠无效后遵医嘱执行。操作中如患者出现心悸、

头昏时须立刻停止。④相关知识的健康教育

33.腹泻概念、原因、症状和体征

⑴概念：正常排便形态改变，频繁排出松散稀薄的粪便甚至水样

便。

⑵原因：①饮食不当或使用泻剂不当②情绪紧张焦虑③消化

系统发育不成熟

④胃肠道疾患⑤某些内分泌疾病如甲亢致肠蠕动增加

⑶症状和体征：腹痛、肠痉挛、疲乏、恶心、呕吐、肠鸣、有急

于排便的需要和难以控制的感觉。粪便松散或呈液体样。

腹泻患者的护理：①去除原因；②卧床休息，减少肠蠕动，注意

腹部保暖；③膳食调理

④防治水和电解质紊乱；⑤维持皮肤完整性；⑥密切观察病情，

记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检；⑦心理支持；

⑧相关知识的健康教育

34.排便失禁的概念、原因、症状和体征

⑴概念：指肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排便。

⑵原因：①神经肌肉系统的病变或损伤如瘫痪；②胃肠道疾患；

③精神障碍、情绪失调等。

⑶症状和体征：患者不自主地排出粪便。

排便失禁患者的护理：①心理护理；②保护皮肤；③帮助患者重

建控制排便的能力；

④如无禁忌，保证患者每天摄入足量的液体；⑤保持床褥、衣服

清洁，室内空气清新

35.肠胀气的概念、原因、症状和体征

⑴概念：指胃肠道内有过量气体积聚，不能排出。

⑵原因：①食入产气性食物过多②吞入大量空气③肠蠕动减少

④肠道梗阻及肠道手术后

⑶症状和体征：患者表现为腹部膨隆，扣诊呈鼓音、腹胀、痉挛

性疼痛、呃逆、肛门排气过多。当肠胀气压迫膈肌和胸腔时，可

出现气急和呼吸困难。

肠胀气患者的护理：①指导患者养成良好的饮食习惯（细嚼慢

咽）；

②去除引起肠胀气的原因，如勿食产气食物和饮料，积极治疗肠

道疾患等；③鼓励适当活动；④轻微胀气时，可行腹部热敷或腹

部按摩、针刺疗法。严重胀气时，遵医嘱给予药物治疗或行肛管

排气。

36.大量不保留灌肠的目的、常用溶液及注意事项

⑴目的：①解除便秘、肠胀气；②清洁肠道，为肠道手术、检查

或分娩作准备；

③稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒；④灌入低温液体，

为高热患者降温。

⑵灌肠溶液：常用0.1%〜0.2%的肥皂液，生理盐水。成人每次

用量为500-1000,

小儿200〜500。溶液温度一般为39〜41℃,降温时用28〜32℃,

中暑用4℃o

⑶注意事项：①妊娠、急腹症、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。

②伤寒患者灌肠时溶液不得超过500,压力要低（液面不得超过

肛门30）,压力要低，防肠穿孔；③为肝昏迷患者灌肠时，禁用

肥皂水，用25%的食醋；充血性心衰和水钠潴留患者不用生理盐

水；④准确掌握灌肠溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量。

⑤灌肠时患者如有腹胀或便意时，应嘱患者深呼吸，以减轻不适。

⑥灌肠过程中应随时注意观察患者病情变化，如发现脉速、面色

苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急时，应立即停止灌肠并及时

与医生联系，采取急救措施。⑦灌肠降温时，灌肠液保留30排

便，30后复测体温。

保留灌肠：将药液灌入到直肠或结肠内，通过肠粘膜吸收达到治

疗疾病的目的。

⑴目的：镇静、催眠；治疗肠道感染。

⑵药物及剂量遵医嘱准备，灌肠溶液量不超过200o溶液温度

38℃o镇静、催眠用10%水合氯醛，剂量按医嘱准备。抗肠道感

染用2%小集碱，0.5%1%新霉素或其他抗生素溶液。

⑶注意事项①保留灌肠前嘱患者排便，肠道排空有利于药液吸

收。②了解灌肠目的和病变部位，以确定患者的卧位和插入肛管

的深度③应选择稍细的肛管并且插入要深，液量不宜过多，压力

要低，速度宜慢。④肛门、直肠、结肠手术的患者及大便失禁的

患者，不宜保留灌肠。

37.给药原则：①按医嘱要求准确给药②严格执行查对制度③安

全正确用药④观察用药反应

“五个准确”准确的药物（）；按准确的剂量（）；用准确的途

径（）；

在准确的时间（）内；给予准确的患者（）

“三查”操作前、操作中、操作后查（查七对的内容）

“八对”对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、质量

38.常用的给药途径及给药途径的吸收顺序

①口服、舌下含化、吸入、外敷、直肠给药

②注射（皮内、皮下、肌内、静脉注射）

顺序：除动、静脉注射药液外，其他:吸入〉舌下含化〉直肠〉肌内

注射〉皮下注射〉口服》皮肤

39.口服给药的优缺点、目的、注意事项

⑴优点：最常用、最方便、又比较安全

缺点：①吸收慢，不适用于急救；②对意识不清、呕吐不止、

禁食等患者不宜用此法

⑵目的：①减轻症状②治疗疾病③维持正常生理功能④协助

诊断⑤预防疾病

⑶注意事项：①需吞服的药物常用40〜60C温开水送下；②对

牙齿有腐蚀作用的药物应用吸管吸服后漱口;③缓释片、肠溶片、

胶囊吞服时不可嚼碎；④舌下含片应放舌下或两颊粘膜与牙齿

之间待其溶化；⑤健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃粘膜有刺

激性的药物宜在饭后服，催眠药在睡前服，驱虫药宜在空腹或半

空腹服用；⑥抗生素及磺胺类药物应准时服药；⑦对呼吸道粘膜

起安抚作用的药物服用后不宜立即饮水；⑧某些磺胺类药物服药

后要多饮水；⑨服强心或类药物需加强对心率、节律的监测，脉

率低于每分钟60次或节律不齐时应暂停服用，并告知医生。

40.注射给药法的优缺点、分类

⑴优点：①吸收快，血药浓度迅速升高；②适用于因各种原因不

宜口服给药的患者

缺点：①组织损伤、疼痛、潜在并发症；②不良反应出现迅速,

处理相对困难

⑵分类：皮内注射、皮下注射、肌内注射、静脉注射及动脉注射

41.注射原则:

①严格遵守无菌操作原则②严格执行查对制度③严格执行消

毒隔离制度

④选择合适的注射器和针头⑤选择合适的注射部位⑥现配现

用注射药液

⑦注射前排尽空气⑧注药前检查回血⑨掌握合适的进针角度

和深度

⑩应用减轻患者疼痛的注射技术

（▲皮肤常规消毒方法：用棉签蘸取2%碘酊，以注射点为中心

向外螺旋式旋转涂擦，直径在5以上；待干后，用75%乙醇以同

法脱碘，待乙醇挥发后即可注射。或用0.5%碘伏以同法涂擦消

毒两遍，无需脱碘。

▲“三查七对”，并仔细检查药物质量，如发现药液变质、变色、

浑浊、沉淀过期或安甑有裂痕等现象，不可使用；如同时注射多

种药物，应检查药物有无配伍禁忌。

▲注射时做到“二快一慢加匀速”：进针、拔针快，推药速度缓

慢并均速

▲注射刺激性较强的药物时，应选用细长针头，进针要深。如需

同时注射多种药物，一般先注射刺激性较弱的药物，再注射刺激

性强的药物）

42.皮内注射法注意事项

①严格执行查对制度和无菌操作制度。

②做药物过敏试验前，护士应详细询问患者的用药史、过敏史及

家族史

③做药物过敏试验消毒皮肤时忌用碘酊、碘伏

④进针角度以针尖斜面能全部进入皮内为宜

⑤为患者做药物过敏试验前，要备好急救药品

⑥药物过敏试验结果如为阳性反应，告知患者或家属，不能再用

该种药物，并记录在病历上。

43.皮下注射法注意事项

①严格执行查对制度和无菌操作原则

②对皮肤有刺激的药物一般不作皮下注射

③注射前详细询问用药史

④过于消瘦者可捏起局部组织，适当减小穿刺角度，进针角度不

宜超45度，以免刺入肌层

44.肌内注射法注射部位的选择及注意事项

最常用的部位：臀大肌；其次：臀中肌、臀小肌、股外侧肌及

上臂三角肌

注意事项：

①严格执行查对制度和无菌操作原则

②两种药物同时注射时，注意配伍禁忌

③2岁以下婴幼儿最好选择臀中肌和臀小肌注射

④若发生针头折断，应先稳定患者情绪，嘱患者保持原位不动，

固定局部组织，以防断针移位，同时尽快用无菌血管钳夹住断端

取出；如断端全部埋入肌肉，应速请外科医生处理

⑤长期注射者应交替更换注射部位，并选用细长针头，以避免或

减少硬结的发生

臀部肌内注射放松方法：①侧卧位时上腿伸直，下腿稍弯曲；②

俯卧位时足尖相对，足跟分开，头偏向一侧。

45.静脉注射与静脉血标本采集常用的静脉:①四肢浅静脉②头

皮静脉③股静脉

46.静脉注射失败的常见原因：①针头刺入静脉过少②针头斜面

未完全刺入静脉

③针头刺入较深，斜面一半穿破对侧血管壁④针头刺入过深，

穿破对侧血管壁

47.特殊患者的静脉穿刺要点

①肥胖患者：静脉上方进针，进针角度稍加大（30。〜40。）

②水肿患者：沿静脉解剖位置，用手按揉局部，使静脉充分显露

后再行穿刺

③脱水患者：局部热敷、按摩，待血管充盈后再穿刺

④老年患者：用手指分别固定穿刺段静脉上下两端，再沿静脉走

向穿刺

48.静脉血标本采集分类

①全血标本:测血沉及血液中某些物质（血糖/肌酊/尿酸/肌酸/

血氨）含量.试管中含抗凝剂

②血清标本:测肝功能、血清酶、脂类、电解质等。（全血标本-

抗凝管/血清标本-干燥管）

③血培养标本:培养检测血液中病原菌。（血培养标本-血培养瓶）

49.动脉注射与动脉血标本采集常用的动脉

常用动脉:股动脉、模动脉；

区域性化疗:①头面部疾患:颈总动脉②上肢疾患:锁骨下动脉

③下肢疾患:股动脉

50.青霉素过敏试验法：以0.1(含青霉素20〜50单位)的试验

液皮内注射，根据皮丘变化及患者全身情况来判断试验结果。

试验液的配制：以每含青霉素200〜500u的皮内试验液为标准,

注入剂量为20〜50u(0.1)(以青霉素钠80万U为例)

青霉素加0.9%溶每药液青霉素要点与说明

钠液()钠含量()

80万U420万用5注射器，6〜7号枕头

0.1上0.92万以下用1注射器，6〜7号针

液头

0.1上0.92000每次配制时均需将溶液摇

液匀

0.1上0.9200配制完毕换接4t号针头，

液妥善放置

试验方法：确定患者无青霉素过敏史；前臂掌侧下段皮内注射

青霉素皮试溶液0.1(含青霉素20或50u)；20后观察、判断并

记录试验结果。

试验结果的判断：

阴性：①局部皮丘反应：大小无改变，周围无红肿，无红晕

②全身状况：无自觉症状，无不适表现

阳性：①局部皮丘反应：皮丘隆起增大，出现红晕，直径大于，

周围有伪足伴局部痒感

②可全身状况：有头晕、心慌、恶心，甚至发生过敏性休克

51.常用输液部位:①周围浅静脉②头皮静脉③锁骨下静脉和颈

外静脉

52.选择穿刺部位时的注意事项：

①老年人和儿童避开易活动或凸起的静脉②避开皮肤表面有感

染、渗出或血栓的部位

③避免使用血管透析的端口或屡管的端口④长期输液，应有计划

地更换输液部位以保护静脉

53.输液速度及时间的计算

①已知输入液体总量与计划所用的输液时间，计算每分钟滴数

液体总量Ox点滴系数

每分钟滴数二输液时间（分钟）

②已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需用的时间

液体总量Ox点滴系数

输液时间（小时）=每分钟滴数义60（分钟）

54.常见输液故障排除方法

⑴溶液不滴

①针头滑出血管外一另选血管重新穿刺

②针头斜面紧贴血管壁一调整针头位置或肢体位置

③针头阻塞一更换针头另选静脉穿刺

④压力过低一抬高输液瓶的位置

⑤静脉痉挛一局部热敷

⑵茂菲滴管液面过高

①滴管侧壁有调节孔时一夹紧滴管上端的输液管，然后打开调节

孔

②滴管侧壁没有调节孔时一可将输液瓶取下，倾斜输液瓶

⑶茂菲滴管内液面过低

①滴管侧壁有调节孔时一夹紧滴管下端的输液管，然后打开调节

孔

②滴管侧壁无调节孔时一夹紧滴管下端的输液管，用手挤压滴管

⑷输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降

①检查滴管上端输液管与滴管的衔接是否松动；

②检查滴管有无漏气或裂隙

③必要时更换输液器

55.常见输液反应及护理

㈠发热反应（）：

⑴原因：输入致热物质引起

⑵临床表现：①多发生于输液后数分钟至1小时；②表现为发冷、

寒战、发热

⑶护理：①输液前认真检查；②严格无菌操作；

③轻者：减慢或停止输液，观察体温变化

重者：物理降温，遵医嘱给予药物治疗

㈡循环负荷过重反应（）/急性肺水肿（）

⑴原因：输液速度过快；患者原有心肺功能不良

⑵临床表现：突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫样

痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出；听诊:肺部布满湿啰音，心

率快且节律不齐

⑶护理：①过程中，密切观察患者情况，注意控制输液的速度和

输液量

②出现上述表现，应立即停止输液并迅速通知医生，进行紧急处

理③给予高流量氧气吸入

④遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物⑤必要

时进行四肢轮扎

⑥静脉放血200〜300,慎用

㈢静脉炎（）

⑴原因：①长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内放置

刺激性较强的塑料管时间过长；②输液过程中未能严格执行无菌

操作原则

⑵临床表现：①静脉走向出现条索状红线；②局部组织发红、肿

胀、灼热、疼痛；③有时伴有畏寒、发热等全身症状

⑶护理：①严格执行无菌技术操作；②有计划地更换输液部位

③刺激性的药物充分稀释后再应用，放慢点滴速度，并防止药液

漏出血管外

④发生静脉炎时，停止在此部位静脉输液，并将患肢抬高、制动;

湿热敷；⑤超短波理疗

⑥中药治疗；⑦如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗

㈣空气栓塞（）

⑴原因：①输液导管内空气未排尽；导管连接不紧，有漏气②拔

出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，穿刺点封闭不严密③加压输

液、输血时无人守护；液体输完未及时更换药液或拔针

⑵临床表现：①胸部异常不适或有胸骨后疼痛②随即发生呼吸困

难和严重紫绡，患者有濒死感③听诊心前区可闻及响亮、持续的

“水泡声”④心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变

⑶护理：①输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空

气②输液过程中加强巡视

③拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺

点④发生空气栓塞时，应立即将患者置于左侧卧位，并保持头低

足高位⑤高流量氧气吸入⑥有条件时可使用中心静脉导管抽出

空气⑦严密观察患者病情变化

56输液微粒污染的危害

⑴取决因素：①微粒的大小/形状/化学性质；

②微粒堵塞血管的部位或血流阻断的程度及人体对微粒的反应

等

⑵最容易被微粒损害的部位：肺、脑、肝及肾脏等

⑶危害：①阻塞血管一局部供血不足；②形成血栓一血管栓塞和

静脉炎；③形成肺内肉芽肿一影响肺功能；④引起血小板减少症

和过敏反应；⑤刺激组织而产生炎症或形成肿块

57.静脉输血原则

①输血前必须检验血型及做交叉配血试验

②无论是输全血还是输成分血，均应选用同型血液输注

③患者如果需要再次输血，则必须重新做交叉配血试验

58.常见血制品种类及保存条件

㈠全血：⑴新鲜血-4C抗凝保养液保存一周⑵库存血：4℃环

境保存2〜3周

㈡成分血：

⑴血浆：①新鲜血浆②保存血浆③冰冻血浆--30℃有效期1年,

使用前于37C温水中融化，并于6h内输入。④干燥血浆-将冰

冻血浆于真空装置下加以干燥，有效期5年，使用时加适量等渗

盐水或0.1%枸椽酸钠溶液溶解。

⑵红细胞:①浓缩红细胞②洗涤红细胞③红细胞悬液⑶白细胞浓

缩悬液：4℃,8h内有效。

⑷血小板浓缩悬液：22C环境下，24h内有效。⑸各种凝血制剂

㈢其他血液制品：①白蛋白制剂②纤维蛋白原③抗血友病球蛋白

浓缩剂

59.静脉输血的适应症与禁忌症

适应证：①各种原因引起的大出血②贫血或低蛋白血症③严重

感染④凝血功能障碍

禁忌症：①急性肺水肿②充血性心力衰竭③肺栓塞④

恶性高血压

⑤真性红细胞增多症⑥肾功能极度衰竭⑦对输血有变态反

应者

60.输血前的准备

①备血：据医嘱填输血申请单，并抽取患者2静脉血标本，将血

标本和申请单一同送至血库做血型鉴定和交叉配血试验

②取血：“三查八对”，详细检查

③取血后注意：取血后避免剧烈震荡致红细胞溶血；库存血不能

加温，应于室温放置15〜20后输入

④核对：与另外护士再次核对，确定无误并检查血液无凝块后方

可输血

⑤知情同意：输血前，应取得患者理解与同意，并签署知情同意

书。

（三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好

八对：对姓名、床号、住院号、血袋（瓶）号（储血号）、血型、

交叉配血试验的结果、血液的种类、血量）

61.常见输血反应及护理

㈠发热反应

⑴原因：①由致热原引起；②多次输血后，受血者血液中产生白

细胞和血小板抗体，当再次输血时，受血者体内产生的抗体与供

血者的白细胞和血小板发生免疫反应，引起发热；

③没有严格遵守无菌操作原则，造成污染

⑵临床表现：①发生在输血中或输血后1〜2小时内；②畏寒、

寒战、发热，体温可达40℃

③可伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等；④症状持续1〜2小

时后缓解

⑶护理：①预防：严格管理血库保养液和输血用具。

②处理：I反应轻者-减慢输血速度；II反应重者：立即停止输

血，密切观察生命体征，给予对症处理，并及时通知医生，必要

时遵医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药；III将输血器、剩余血连同

贮血袋一并送检

㈡过敏反应

⑴原因：①患者为过敏体质；②输入血液中含有致敏物质；③多

次输血的患者，体内可产生过敏性抗体；④供血者血液中的变态

反应性抗体随血液传给受血者

⑵临床表现：①轻度反应-皮肤瘙痒；尊麻疹；②中度反应-血管

神经性水肿；喉头水肿

③重度反应-过敏性休克

⑶护理：①预防-I正确管理血液和血制品；II选用无过敏史的

供血者；in供血者在采血前如内不宜吃高蛋白和高脂肪食物；

IV对有过敏史的患者，输血前据医嘱给予抗过敏药物

②处理-1监测生命体征变化；II轻者减慢输血速度；重者停止

输血

III呼吸困难者吸氧，严重者行气管切开；IV循环衰竭者给予抗休

克治疗

㈢溶血反应：最严重的输血反应，分为血管内溶血和血管外溶血。

A.血管内溶血

⑴原因：①输入了异型血液；②输入了变质的血液

⑵临床表现：①第一阶段一阻塞部分小血管；②第二阶段一大量

血红蛋白释放到血浆中；

③第三阶段一大量血红蛋白从血浆进入肾小管，阻塞肾小管；抗

原、抗体的相互作用，肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落一急性

肾功能衰竭

⑶护理：I预防：①作好血型鉴定和交叉配血试验；②输血前仔

细查对；③严格执行血液保存规定；④不使用变质血液

II处理：①立即停止输血，并通知医生②给予氧气吸入，建立静

脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗③将剩下的余血、患

者血标本和尿标本送化验室进行检验④保护肾脏⑤碱化尿液⑥

严密观察生命体征和尿量⑦若出现休克症状，应进行抗休克治疗

⑧心理护理

B.血管外溶血：①多由系统内的抗体引起；②发生缓慢，症状较

轻；③应尽量避免再次输血

㈣与大量输血有关的反应

大量输血是指24小时内紧急输血量相当于或大于患者总血容量

常见的反应

I循环负荷过重

II出血倾向

⑴原因：库存血中的血小板破坏较多，使凝血因子减少而引起出

血

⑵临床表现：①皮肤、粘膜瘀斑；②穿刺部位大块淤血；③手术

后伤口渗血

⑶护理：①密切观察患者的意识、血压、脉搏等变化；②注意皮

肤、粘膜或手术伤口有无出血；③严格掌握输血量；④根据凝血

因子缺乏情况补充有关成分

in枸椽酸钠中毒

⑴原因：枸椽酸钠不能完全氧化和排出，而与血中的游离钙结合

使血钙浓度下降

⑵临床表现:①手足抽搐，血压下降，心率缓慢;②心电图出现间

期延长,甚至心跳骤停

⑶护理：每输库血1000,静脉注射10%葡萄酸钙10

㈤其他输血反应：空气栓塞；细菌污染反应；体温过低及通过输

血传染各种疾病（病毒性肝炎、疟疾、艾滋病）等。

62.“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录

63.意识障碍的表现

①嗜睡O：最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能

被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单、缓慢地回答问题，

但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

②意识模糊O：程度较嗜睡深。表现为思维和语言不连贯，对

时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻

觉、躁动不安、谑语或精神错乱。

③昏睡()：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇

动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激

后即又进入熟睡状态。

④昏迷O：最严重的意识障碍。分浅昏迷和深昏迷。浅昏迷者

意识大部分丧失，无自主运动，可对部分刺激产生反应；深昏迷

者意识完全丧失，对各种刺激均无反应。

64.病情观察的方法

视诊()；听诊()；触诊()；叩诊()；嗅诊()；其他

65.病情观察的内容

⑴一般情况的观察：

①发育与体型;②饮食与营养状态③面容与表情④体位⑤姿势与

步态⑥皮肤与黏膜

⑵生命体征的观察:①体温②脉搏③呼吸④血压

⑶意识状态的观察:①嗜睡②意识模糊③昏睡④昏迷

⑷瞳孔的观察:①瞳孔的大小与对称性②形状③对光反应

⑸心理状态：①观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能

力、情绪状态、感知情况是否有异常行为表现或异常情绪反应

⑹特殊检查或药物治疗的观察：

①特殊检查后的观察②使用某些治疗方法时对患者的观察③特

殊药物治疗患者的观察

⑺其他方面的观察：①睡眠②自理能力

66.抢救室内器械和药物的“五定”制度：

定数量、定安置点、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修

67.抢救室内“五机”：心电图机、洗胃机、呼吸机、除颤仪、吸

引器

“八包”：腰穿包、心穿包、胸穿包、腹穿包、静脉切开包、气

管切开包、缝合包、导尿包

68.危重患者的护理

⑴危重患者的病情监测：

①中枢神经系统监测②循环系统监测③呼吸系统监测④肾功能

监测⑤体温监测

⑵保持呼吸道通畅

⑶加强临床基础护理：①保持患者良好的个人卫生②皮肤护理③

维持排泄功能

④保持肢体功能⑤做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎⑥注意患

者安全

⑷危重患者的心理护理：①在对危重患者进行抢救的过程中，由

于各种因素的影响，会致患者产生极大心理压力。②患者的家人

也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反

应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一。

69.在危病患者的心理护理中，护士应做到：

①表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受；②任何操作前

向患者做简单、清晰的解释

③对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并

向患者保证机械通气支持是暂时的；④保证与患者的有效沟通；

⑤鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择

⑥尽可能多地采取“治疗性触摸”；⑦鼓励亲友探视患者，与患

者沟通，向患者传递爱、关心与支持；⑧减少环境因素刺激：“四

轻”-说话轻、走路轻、操作轻、关门轻

70.医学上将