工伤医疗救助协议书模板

工伤医疗救助协议书模板甲方（救助方）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（受助方）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方遭受工伤，需要进行医疗救助，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经充分协商，就工伤医疗救助事宜达成如下协议：一、救助事由及救助范围（一）救助事由乙方在[工作单位名称]工作期间，于[工伤发生日期]，在[工伤发生地点]因[具体工伤原因]导致工伤。经[工伤认定机构名称]认定为工伤，工伤认定决定书编号为[工伤认定决定书编号]。（二）救助范围1.医疗费用：包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费、手术费、康复费等因治疗工伤所需的合理医疗费用。2.辅助器具费用：根据乙方工伤情况，确需配置的假肢、矫形器、轮椅、助听器等辅助器具费用。3.住院伙食补助费：乙方因工伤住院期间的伙食补助费用。4.交通、食宿费用：乙方前往统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用，具体标准按照国家及当地有关规定执行。二、救助方式及支付方式（一）救助方式甲方根据乙方工伤情况及实际需求，为乙方提供以下救助方式：1.垫付医疗费用：甲方根据乙方提供的有效医疗票据及费用清单，在本协议约定的额度内为乙方垫付相应的医疗费用。2.提供医疗资源协助：甲方利用自身资源，为乙方联系优质的医疗机构、专家等，协助乙方获得更好的医疗救治。3.协助办理工伤理赔手续：甲方为乙方提供专业的指导和协助，帮助乙方办理工伤理赔相关手续，争取最大程度的理赔权益。（二）支付方式1.垫付费用支付：甲方在收到乙方提供的符合要求的医疗费用票据及费用清单后，经审核无误，在[x]个工作日内将垫付的医疗费用支付至乙方指定的银行账户。2.其他费用支付：对于住院伙食补助费、交通食宿费用等其他应由甲方承担的费用，甲方在乙方提供相关证明材料并经审核通过后，按照实际发生金额或协议约定的标准，在[x]个工作日内支付至乙方指定的银行账户。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、完整、有效的工伤医疗相关资料，包括但不限于工伤认定决定书、医疗票据、费用清单、病历、诊断证明等。有权对乙方的医疗费用支出进行审核，对于不合理的费用支出，有权拒绝垫付或要求乙方自行承担。在协助乙方办理工伤理赔手续过程中，有权要求乙方配合提供相关资料及信息。2.义务按照本协议约定的救助方式和支付方式，及时、足额地为乙方提供救助。对乙方提供的个人信息及医疗资料严格保密，不得泄露给任何第三方。积极协助乙方联系医疗机构、专家等，为乙方提供必要的医疗资源协助。按照国家及当地有关规定，为乙方办理工伤理赔手续，争取最大程度的理赔权益。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供救助。有权了解工伤医疗救助的进展情况及费用支出情况。在工伤医疗过程中，有权选择符合规定的医疗机构进行治疗。2.义务如实向甲方提供工伤发生的经过、医疗情况等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照医疗机构的要求，积极配合治疗，遵守医院的各项规章制度。及时向甲方提供真实、完整、有效的工伤医疗相关资料，包括但不限于工伤认定决定书、医疗票据、费用清单、病历、诊断证明等。在获得工伤理赔款后，按照本协议约定及时偿还甲方垫付的费用。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的救助方式和支付方式及时、足额地为乙方提供救助，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。2.若甲方泄露乙方的个人信息及医疗资料，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方隐瞒或虚报工伤情况、提供虚假医疗资料等，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已垫付的全部费用。同时，乙方应按照已垫付费用的[x%]向甲方支付违约金。若乙方的行为给甲方造成其他损失的，还应承担相应的赔偿责任。2.若乙方未按照医疗机构的要求配合治疗，导致工伤治疗效果不佳或产生其他不良后果的，乙方应自行承担相应的责任。3.若乙方未按照本协议约定及时偿还甲方垫付的费用，每逾期一日，应按照未偿还金额的[x%]向甲方支付违约金。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方工伤医疗终结且所有费用结清之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：______________