工伤就诊协议书范本

工伤就诊协议书范本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（工伤职工）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作过程中遭受工伤，为保障乙方工伤救治及后续权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规规定，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就乙方工伤就诊事宜达成如下协议：一、工伤事故基本情况乙方于____年__月__日在甲方工作场所内，因______（具体事故原因）导致身体受到伤害，经甲方初步判断为工伤。事故发生后，甲方及时将乙方送往______医院进行救治。二、就诊安排1.甲方负责安排乙方在具备相应医疗资质的医院进行工伤救治。乙方应积极配合甲方及医院的各项安排，遵循医嘱接受治疗。2.甲方应承担乙方工伤救治期间符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用。包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。3.对于超出工伤保险报销范围的医疗费用，若双方另有约定或甲方自愿承担的，按照约定执行；若无约定且甲方不承担的，乙方应自行承担。4.乙方在治疗期间如需转院，必须经甲方书面同意，并由甲方协助办理相关转院手续。未经甲方书面同意擅自转院的，由此产生的一切费用及后果由乙方自行承担。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实有效的工伤相关信息及医疗资料，以便核实工伤情况及费用支出。对乙方的工伤治疗过程及费用进行监督，如发现乙方有不合理的治疗行为或费用支出，有权提出异议并要求乙方作出合理解释。2.义务按照本协议约定及时支付乙方工伤救治所需费用，确保乙方得到及时有效的治疗。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的证明材料和信息支持。负责与乙方沟通工伤治疗进展情况，解答乙方关于工伤待遇等方面的疑问。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤救治费用及相关待遇。在工伤治疗过程中，有权要求甲方及医院提供必要的便利条件和合理的照顾。有权了解自己的工伤认定及劳动能力鉴定结果，并根据结果享受相应的工伤待遇。2.义务如实向甲方陈述工伤发生的经过及相关情况，不得隐瞒或虚报。积极配合甲方及医院进行工伤治疗，遵守医院的规章制度和医嘱，按时服药、接受检查和治疗。在工伤治疗结束后，及时向甲方提交完整的医疗资料及费用清单，以便甲方进行费用核算和报销。四、费用支付1.甲方应在收到乙方提交的有效医疗费用凭证及相关报销材料后的____个工作日内，按照本协议约定完成费用审核，并将应支付的费用支付至乙方指定的银行账户。2.如因甲方原因未能按时支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权暂停治疗，由此产生的一切后果由甲方承担。3.乙方应在收到甲方支付的费用后及时出具收款凭证，如因乙方原因导致费用支付延迟或出现其他问题，甲方不承担任何责任。五、工伤认定与劳动能力鉴定1.甲方应在乙方工伤事故发生之日起____日内，向社会保险行政部门提出工伤认定申请，并按照要求提供相关材料。如因甲方原因导致工伤认定申请逾期提出，由此产生的不利后果由甲方承担。2.乙方应积极配合甲方进行工伤认定申请，提供必要的协助和证明材料。在工伤认定过程中，如需要乙方补充材料或配合调查，乙方应在接到通知后的____日内完成。3.工伤认定结论作出后，双方应按照结论执行。如对工伤认定结论有异议，双方应在规定的时间内依法申请行政复议或提起行政诉讼。4.甲方应在工伤认定结论作出且乙方病情相对稳定后，及时向劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定，并协助乙方办理相关手续。乙方应配合甲方及劳动能力鉴定委员会的工作，按时参加鉴定。5.劳动能力鉴定结论作出后，双方应根据鉴定结论确定乙方应享受的工伤待遇，并按照本协议及相关法律法规的规定执行。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，如未按时支付费用、未协助办理工伤认定及劳动能力鉴定手续等，应承担违约责任，赔偿乙方因此遭受的损失。损失包括但不限于直接经济损失、医疗延误导致的病情加重损失、精神损害赔偿等。2.若乙方违反本协议约定，如隐瞒工伤真实情况、擅自转院、不配合治疗或提供虚假医疗资料等，甲方有权暂停支付费用，并要求乙方返还已支付的不合理费用。乙方还应承担因此给甲方造成的一切损失，包括但不限于因乙方违约导致甲方无法正常办理工伤理赔手续而产生的损失。3.任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，违约方应在违约行为发生之日起____日内支付违约金。违约金的具体数额根据违约行为给对方造成的损失情况确定，但不得低于协议约定的应履行金额的____%。如违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应继续赔偿对方的全部损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为