同意隔离协议书范文模板

同意隔离协议书范文模板甲方（隔离实施方）：名称：[甲方具体名称]统一社会信用代码：[甲方代码]地址：[甲方地址]联系方式：[甲方联系电话]法定代表人：[甲方法人姓名]乙方（被隔离方）：姓名：[乙方姓名]性别：[乙方性别]身份证号码：[乙方身份证号]地址：[乙方地址]联系方式：[乙方联系电话]鉴于当前[具体疫情形势或相关背景情况]，为有效防控疫情，保障公众健康安全，根据相关法律法规及政策要求，甲乙双方经友好协商，就乙方同意接受隔离事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述乙方因[具体原因，如曾到过疫情高风险地区、与确诊病例有过接触等]，甲方依据相关规定，为乙方提供集中隔离服务。隔离场所位于[详细地址]，该场所具备必要的生活设施，包括但不限于独立的居住房间、卫生设施、饮食供应等，以满足乙方在隔离期间的基本生活需求。甲方负责安排乙方在隔离期间的日常管理，包括但不限于体温监测、健康状况观察、基本生活物资供应等服务。乙方应按照甲方的要求，配合进行各项防疫措施及管理工作，遵守隔离场所的各项规章制度。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知个人健康状况、行程轨迹等相关信息。有权对乙方在隔离期间的行为进行监督管理，对于违反隔离规定的行为，有权采取相应措施。2.义务按照本协议约定，为乙方提供安全、卫生、舒适的隔离环境及必要的生活服务保障。安排专业人员对乙方进行日常健康监测，及时掌握乙方身体状况，如发现异常情况，及时联系相关医疗机构进行诊治，并向乙方告知诊断结果。保障隔离场所的安全，采取必要的安全防范措施，防止乙方发生意外事故或受到其他侵害。按照规定为乙方提供符合卫生标准的饮食，确保饮食安全和营养均衡。（二）乙方权利义务1.权利有权了解隔离期间的相关防疫政策、措施及要求。在身体健康出现异常时，有权要求甲方及时安排就医，并了解自身的诊断结果。2.义务如实向甲方提供个人健康状况、行程轨迹等相关信息，不得隐瞒或虚报。严格遵守国家及地方政府关于疫情防控的各项法律法规、政策要求，以及甲方制定的隔离场所管理制度。配合甲方的日常管理工作，包括体温监测、健康状况观察等，不得拒绝或阻挠。在隔离期间，不得擅自离开隔离场所，如有特殊情况需要外出，必须提前向甲方申请并获得批准。妥善保管个人财物，如有遗失或损坏，自行承担责任。三、费用及支付方式乙方应向甲方支付隔离期间的相关费用，费用标准为[具体金额]元/天，费用总计[总金额]元。该费用包含乙方在隔离期间的住宿、饮食、基本生活物资供应、日常健康监测等费用。乙方应在接到甲方通知后的[具体期限]内，将上述费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方收到款项后，应向乙方出具正式发票。账户信息如下：开户银行：[开户银行名称]账户名称：[账户名称]账号：[账号]四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供相应的隔离环境、生活服务保障或健康监测服务，导致乙方权益受损的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.如因甲方管理不善，导致乙方在隔离期间感染其他疾病或遭受其他意外伤害的，甲方应承担赔偿责任，但能够证明乙方自身存在过错或不可抗力因素导致的除外。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实提供个人健康状况、行程轨迹等相关信息，导致疫情传播或给甲方及其他人员造成损失的，乙方应承担全部法律责任及赔偿责任。2.乙方违反隔离规定，擅自离开隔离场所的，甲方有权立即终止本协议，并要求乙方支付剩余隔离期间的全部费用。同时，乙方应承担因此给甲方及疫情防控工作造成的一切损失，甲方有权依法追究乙方的法律责任。3.乙方在隔离期间故意损坏隔离场所设施设备或其他财物的，应照价赔偿，并承担相应的违约责任。五、协议变更与解除（一）协议变更在协议履行期间，如因国家法律法规、政策调整或不可抗力等原因需要变更本协议内容的，甲乙双方应协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。（二）协议解除1.在隔离期限届满且乙方经健康监测无异常情况后，本协议自动解除。2.若乙方在隔离期间因确诊感染新冠病毒等原因需要延长隔离期限的，本协议自动延续至乙方符合解除隔离条件之日止。3.如因不可抗力或政府强制要求等原因导致本协议无法继续履行的，甲乙双方互不承担违约责任，本协议自行解除。双方应按照实际履行情况进行结算，并各自承担已发生的费用。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：_____