PIONEER-AF与PCI 研究结果解读

大家好目录背景介绍流行病学房颤患者伴发冠心病的发病率高ACS与房颤的管理重点不同ACS或AF患者的抗凝剂量PIONEERAF-PCI主数据介绍研究设计主要结果次要结果因不良事件导致的所有住院治疗大家好AF与PCI的流行病学AF和CAD常同时存在，并且均与老龄化和风险因素叠加密切相关@美国和欧洲有10亿人@2000万人患有房颤（人口的1-2%）1,2@1600万人具有抗凝指征（80%）1,2@480万人同时合并CAD（20%-45%）1,2@1-2百万潜在revasc（20%-25%）3,4大家好房颤和ACS的优化管理不同房颤（ACTIVEW）1：在AF患者中阿司匹林和氯吡格雷联用劣效于华法林1支架（STARS）2：在接受过冠脉支架手术的患者中阿司匹林和噻吩吡啶联用优效于华法林21.Lancet2006Jun10;367(9526):1903-12.2.NEngJMed1998Dec3;339(23);1665-71.大家好研究背景：利伐沙班的剂量选择ACS/支架DAPT+利伐沙班2.5mgBID支架+房颤房颤利伐沙班20mgQDACS与AF患者的利伐沙班服用剂量差异为4倍1.SchmittJetalAtrialfibrillationinacutemyocardialinfarction:asystematicreviewoftheincidence,clinicalfeaturesandprognosticimplications.EurHeartJ2009;30:1038-1045.大家好研究背景：2.5mgBID

利伐沙班0月心血管死亡NNT=7150244.1%2.7%对照组利伐沙班2.5mgbidHR=0.66mITTp=0.002ITTp=0.00518126Megaetal,2011;Gibsonetal,2011HR=0.69

(0.51–0.93)RRR=31%

mITTp=0.02ITTp=0.0082.9%2.3%月利伐沙班对照组累积事件发生率(%)200481216242031支架血栓利伐沙班+DAPT：TIMI51研究证实减少支架血栓和心血管死亡大家好研究背景：15mgQD利伐沙班随机后天数累积事件发生率(%)0100200300400500600700800900华法林HR=0.49(95%CI0.24–1.00)p=0.050利伐沙班01234567Per-protocolpopulationon-treatmentHoriMetal,CircJ2012;76:2104–2111J-ROCKETAF研究证实在房颤病人疗效、安全性与华法林相当大家好三联疗法中加入ASA：

WOEST研究证实显著增加出血中等规模、开放性WOEST研究（N=573）比较三联疗法（VKA+氯吡格雷+ASA）与两联疗法（VKA+氯吡格雷）的安全性69%的WOEST患者患有AF，包括人工心脏瓣膜累积发生率（%）效力23%

13.7%30.6%

累积发生率（%）*p<0.05.**全因死亡（CV&非CV死亡p=0.207&0.069）DewildeWJetal.,Lancet2013;381:1107-1115**大家好目录背景介绍流行病学房颤患者伴发冠心病的发病率高ACS与房颤的管理重点不同ACS或AF患者的抗凝剂量PIONEERAF-PCI主数据介绍研究设计主要结果次要结果因不良事件导致的所有住院治疗大家好PIONEERAF-PCI研究利伐沙班是第一个也是目前唯一对于PCI术后房颤患者提供与VKA比较的前瞻性独立的RCT证据的NOACs大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点大家好《新英格兰医学期刊杂志》和

《循环》杂志同步发表C.MichaelGibson,M.D.etal.,PreventionofBleedinginPatientswithAtrialFibrillationUndergoingPCI,NEnglJMed.2016该研究有望改写国际指南12大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家好各国和各地区主要研究者及样本量26个国家；426个中心大家好研究设计主要终点:TIMI大出血、小出血和需要治疗的出血

次要终点:心血管死亡、MI、卒中和支架内血栓1,6,or12月利伐沙班15mgqd*

氯吡格雷75mgqd†利伐沙班15mgqd阿司匹林75-100mgqd利伐沙班2.5mgbid

氯吡格雷75mgqd†阿司匹林75-100mgqd‡VKA

阿司匹林75-100mgqdVKA

氯吡格雷75mgqd†阿司匹林75-100mgqd‡1,6,or12月12月后结束治疗随机2100例NVAF患者行PCI置入支架既往无卒中/TIA史WOEST组ATLAS组三联治疗*在CrCI30至<50mL/min的患者中利伐沙班的口服剂量为10mg每日一次。†备选的P2Y12抑制剂：普拉格雷10mg每日一次或替格瑞洛90mg每日两次。‡低剂量阿司匹林（75-100mg/d）。Δ开放标签VKA大家好患者入组随机前医师选择2124名患者入组研究338名患者分层至DAPT第1个月737名患者分层至DAPT第6个月1049名患者分层至DAPT第12个月696组1（Riva+P2Y12）至少服用1剂利伐沙班706组2（Riva+DAPT）至少服用了1剂Riva146例提前停药20例死亡0例失访3例撤回知情同意123例其他原因146例提前停药22例死亡0例失访3例撤回知情同意124例其他原因R12例患者不符合入选标准筛选了2236名患者ITT安全性709例患者随机分入组1（Riva+P2Y12）709例患者随机分入组2（Riva+DAPT）706例患者随机分入组3（Riva+DAPT）697组3（VKA+DAPT）至少服用了1剂VKA205例提前停药22例死亡0例失访3例撤回知情同意180例其他原因大家好拜瑞妥15mgqd*氯吡格雷95%,替格瑞洛4%,普拉格雷1%拜瑞妥15mgQD阿司匹林75-100mgqd拜瑞妥2.5mgbid氯吡格雷95%,Ticag4%,普拉格雷1%阿司匹林75-100mgqd‡VKA（目标INR2.0-3.0）阿司匹林75-100mgqdTTR65%VKA（目标INR2.0-3.0）氯吡格雷95%，Ticag4%，普拉格雷1%阿司匹林75-100mgqd随机2100例NVAF患者行PCI置入支架既往无卒中/TIA史，Hb<10g/L,CrCI<30mL/min类似WOEST类似ATLAS三联治疗入组结果1mo:16%6mos:35%12mos:49%1mo:16%6mos:35%12mos:49%大家好患者基线特征大家好VKA使用人群的TTR达65%TTRN=651N=60N=43N=237N=276N=35处于暴露状态的第一个14天被排除在外。大家好时间(天)利伐沙班15mgOD+

单抗血小板vsVKA+DAPT:HR=0.59;(95%CI0.47–0.76);p<0.001利伐沙班2.5mgBID+DAPTvsVKA+DAPT:HR=0.63(95%CI0.50–0.80);p<0.001302520151050030609018027036026.7%18.0%16.8%组2(利伐沙班

2.5mgBID+DAPT)组1(利伐沙班

15mg+单抗血小板)组3(VKA+DAPT)ARR

8.7%ARR

9.9%NNT=

12NNT=

11结果：

两组利伐沙班均显著减少出血事件TIMI大出血、小出血和需要临床关注的出血（%）大家好采用TIMI标准的出血事件临床显著出血事件是TIMI大出血、TIMI小出血和BRMA事件的综合。一个受试者可以出现多个不良事件。n=出现不良事件的受试者数量。N=处于危险的受试者数量。%=研究末期的KM估计值。BRMA=需要医疗护理的出血事件，TIMI=心肌梗死中的溶栓；CI=置信区间；DAPT=双联抗血小板疗法；HR:风险比；VKA=维生素K拮抗剂大家好采用ISTH量表的出血事件ISTH=国际血栓形成和止血学会血红蛋白下降=血红蛋白下降2g/dL以上。输血=输入2个或更多单位的聚集红细胞或全血。‡重要器官出血事件是指，研究者报告的出血部位在颅内，脊柱内，眼内，心包，关节内，肌内与隔室综合征或腹膜后大家好严重心血管不良事件氯比格雷75mg

利伐沙班15mgOD利伐沙班

20mgOD利伐沙班

20mgODASA75–100mg

利伐沙班15mgOD

利伐沙班不添加

单抗血小板改为OD

利伐沙班+双抗血小板改为BIDPCI

利伐沙班+单抗血小板怎么选：

利伐沙班15mg+单抗血小板优于其他策略*PCIPIONEERAF-PCI试验中的利伐沙班2.5mg目前在中国尚未获批氯比格雷75mg

ASA75–100mg

利伐沙班2.5mgBIDASAASA利伐沙班

20mgOD利伐沙班

20mgOD

利伐沙班不添加单抗血小板

利伐沙班不添加单抗血小板大家好目录背景介绍流行病学房颤患者伴发冠心病的发病率高ACS与房颤的管理重点不同ACS或AF患者的抗凝剂量PIONEERAF-PCI主数据介绍研究设计主要结果次要结果因不良事件导致的所有住院治疗大家好利伐沙班显著减少了

因不良事件导致的再住院全因再次入院治疗（%））大家好利伐沙班显著减少了因心血管事件和出血导致的再住院组2(利伐沙班2.5mgBID+DAPT)组1(利伐沙班15mgOD+

单抗血小板)组3(VKA+DAPT)组1vs组3:

HR=0.68;(95%CI0.54–0.85);p<0.001

ARR=8.1%;NNT=13组2vs组3:

HR=0.73(95%CI0.58–0.91);p=0.005

ARR=8.1%;NNT=13心血管事件组1vs组3:

HR=0.61;(95%CI0.41–0.90);p=0.012

ARR=4.0%;NNT=25组2vs组3:

HR=0.51(95%CI0.34–0.77);p=0.001

ARR=5.1%;NNT=20出血事件导致住院的不良事件根据对治疗组不知情的共识小组进行分类：可能与出血，CV或其他原因相关；重新住院治疗不包括指示事件，包括指示事件后的首次在住院治疗。GibsonCMetal,Circulatio