某中医医院管理制度汇编

杨陵仁和中医医院管理制度汇编

第一章医疗规章制度

第一节共同制度

一、请示报告制度

凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示

报告：

1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须

动员全院力量抢救的危重伤病员等。

2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术,

首次开展重要的新业务、新技术等。

3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。

4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重

医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品

变质、失效等。

5、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查

的病员。

6、收治有自杀倾向的伤病员。

7、与社会上发生冲突时。

8、需要重大的经济开支时。

二、医师值班交接班制度

（一）各科在非办公时间及假、节日均设值班人员，值班人

员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。

（二）每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作,

交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。

（三）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项

记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采取的检查、治

疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。

（四）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时

的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予

必要的医疗处置。

（五）值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。

（六）值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，

必须立即前往。

（七）值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁

交班。

三、院总值班制度

（一）院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处

理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示

处理紧急事宜。

（二）负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室

要到场检查，了解情况做到心中有数。

（三）值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导

请示报告，根据领导意见负责组织处理。

（四）总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、

尽职尽责、认真做好值班记录。

（五）值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时

发生问题，有权调动医院机动车辆。

（六）值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值

班负责。

（七）每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交

接。

四、消毒隔离制度

（-）医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制

度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。

（二）各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，

科主任与护士长做好检查、监督工作。

（三）门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即

上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。

（四）传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、

呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒

后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。

（五）医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗

手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士

负责更换消毒液。

（六）全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统

一处理，不准乱堆乱放。

（七）全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整

洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。

（八）院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入

科室进行监控监测，做好检查记录。

五、处方制度

（一）处方权限

1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，并填写表格,

报医务科，医务科对其资格确认后登记、备案，由院长批准，

通知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科。

2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时

填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级

医师不得为自己及其亲属开方取药。

3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻

醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情

需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师

补签处方。

4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、

滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

（二）处方书写

1、处方原则上用中文（必要时可用拉丁文），要求字迹清楚、项

自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得

涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应

按实足“岁”或“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如

因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字,

方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射,

以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部

位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗

用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。

（三）处方限量

1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超

过7日量，如超过7日量须经药剂科主任或医务科领导批准。

2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极用量。第一

类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方

每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2

日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使

用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。如住院重危病人

或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经

院领导批准。

（四）处方保管

1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药

品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处

方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院

领导批准后销毁。

六、查对制度

查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。所有

工作人员必须严格执行本岗位查对制度。

（一）临床科室

1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、

性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、

处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂

量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批

号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精

神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无

松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观

察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。

6、值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，

整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。

7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔

细核对，执行后必须及时补写医嘱。

（二）手术室

1、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、

术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉

用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷

料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。

（三）药房

1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是

否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。

（四）血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一

人工作时应做正反定型。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、

血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双

方签字后方可取走。

（五）检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质

量。

3、检验时，查对试剂、检验项目。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。

（六）放射科

1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部

位、目的。

2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。

（七）理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、

皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。

4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有

无断针。

（八）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（九）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

第二节医疗行政管理制度

一、行政会议制度

（一）院长办公会议

1、院长办公会议由院长主持，医院领导、医务科、护理部、院

办、人力资源部、企划营销部、药械部门的负责人参加。（根据

会议内容，可吸收有关人员参加）

2、院长办公会议内容①听取各职能部门的工作汇报，分析医院

建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重

要问题，总结前一阶段工作情况。②贯彻落实集团的指示，研

讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。③讨论和

研究机构改革及人员配备。对员工的奖惩及奖金分配。④讲评

职能科室的工作情况。⑤研究医院经费的预算和开支计划。⑥

其他需要解决的重大问题。

3、院长办公会的议事原则：①院长办公会要贯彻民主集中制原

则，研究时要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表

意见，重要决策要经过调查研究，在充分听取各方面意见的基

础上，集中多数人意见，当意见分歧较大时，可以在倾听有关

部门的意见后再议或请示集团领导决定。②提交院长办公会讨

论的问题，职能科室必须作好充分准备，认真研究，并要提出

解决问题的措施和办法，经分管的领导同意后，于会议前两天

交院办，由院办主任汇总后送交院长。未列入议题的事项，会

上一般不作临时动议。③参加会议人员要按时到会，集中精力

研究工作，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容

或会议决定的需要保密的事项。院办秘书认真做好会议记录，

对一些重大决定必要时形成会议纪要下发有关部门执行。④对

会议决定的问题须明确主办部门和协办部门。院办协助院长了

解决议执行情况和催办有关事项，并把各部门执行情况及时向

院长汇报。

（二）院周会：

院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（医技〉

科室负责人，护士长参加。传达上级指示和文件精神，通报院

办公会议决定，布置工作、协调关系。每周召开一次，院办公

室负责记录并做好会前各项准备工作。

（三）科主任例会

科主任例会由分管院长负责，主要内容为总结上月工作，包括

医疗质量，重危病人抢救治疗情况，管理制度落实情况，服务

态度以及科研工作情况，布置下月任务，听取意见，解决问题,

一般每月召开一次。

（四）门诊例会：

门诊例会由分管院长或门诊主任主持每月一次，所有门诊科室

负责人参加。主要总结当月门诊工作，研究解决医疗质量、服

务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布置下月任

务并协调门诊科室工作。

（五）护士长例会

由护理部主任或总护士长主持，各科护士长参加，每周召开一

次，汇报交流及总结护理制度执行情况、组织学习、布置工作。

（六）工休座谈会

由病房护士长主持，工休代表参加，每月召开一次。听取并征

求住院患者及家属意见、增强团结、沟通情况、改进工作，更

好地为伤病员服务。

（七）科务会

每月召开一次，全科人员参加，科负责人主持，会议内容为传

达上级指示和有关文件精神，对本科工作质量和服务态度进行

分析评价，并落实整改措施。检查各项制度和工作人员职责履

行情况。总结上月工作，布置下月工作。

（八）早会：

由科主任主持，全科在班的医护人员参加。每早上班后即召开,

一般不超过十五分钟，听取值班人员汇报，进行交接班，布置

当日工作，提出医疗护理工作的重点和应该注意的事项。

二、医务科工作制度

（一）在院长的领导下，根据医院的工作计划，结合医疗工

作实际，定期拟定医院医疗业务工作计划，经过院务会讨论同

意后，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，

为医院领导决策提供可靠的依据。

（二）经常深入科室，了解和检查医疗工作制度，医疗技术

操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医

疗质量和医疗技术水平，做好科室间的协调工作，保证医疗工

作贯性运转。

（三）制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系，评价

标准和实施办法，报院领导批准后，组织实施。

（四）做好经常性医疗事故和差错的防范工作，保证医疗安

全，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理

意见，报院技术委员会讨论。

（五）支持和帮助临床医疗科室开展的新业务、新技术，组

织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和

院内外会诊工作。

（六）组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。

（七）协助院长或主管院长组织科主任例会，每季度召开一

次医疗护理质量管理委员会、科学技术委员会和临床医技科室

主任联席会。

三、医疗质量管理制度

（一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立

院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理

工作。

（二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制

定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、计

划措施、效果评价及信息反馈等。

（三）对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立

“质量第一”观念，积极参加质量管理活动。

（四）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指

标，针对问题，提出对策，改进工作。

（五）建立、健全登记、统计制度，定期通报质量管理情况。

（六）医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合,

并作为职工奖惩管理的一项重要内容。

四、医疗经费管理

（一）医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，

并实施审计、监督。日常经费开支，坚持一支笔审批，对年度

计划和重大开支须经院长办公会讨论决定。

（二）实行医疗成本核算，准确计算，合理分配，有效使用

各种经费。

（三）认真执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均

按当地规定的收费标准执行。

五、院领导深入科室制度

（一）院领导要经常深入科室调查研究，及时发现和解决医

院在运营中存在的问题，指导全面工作。

（二）经常巡视病房，重点督查医疗、护理、教学、科研及

服务质量、规章制度执行情况，发现问题限时整改。

（三）每月深入科室一次听取科室工作人员意见和要求、及

时为科室排忧解难。

（四）院长接待日每月一次，由院办公室负责组织安排，征

求患者意见、协调部门之间工作。解决病人在诊疗中遇到的困

难，改进工作，方便患者就医。

（五）业务院长根据需要，定期参加业务实践，如查房、疑

难病历会诊、危重病人抢救、重大手术及有关业务活动。

第三节医疗信息工作制度

一、医疗登记、统计制度

（一）医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量

管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报

表资料，按期分析、统计、上报。

（二）门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片

和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和

医疗信息统计室。

（三）各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入

院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业

务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等

均应详细登记，并按规定上报。

（四）医技科（室）应做好各项工作的质量登记、统计，并按

时上报。

（五）医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分

析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作,

经院长审核签发，按时上报。

（六）各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字

迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。

（七）各种报表报出的时间

1、日报：次日上午九点报出（假节日等特殊情况例外）。

2、月报：于下月5日前报出。

3、季报：于下季度第一个月10日前报出。

4、年报：于下年度1月20日前报出。

5、半年报：于7月15日前报出。

6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。

7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。

二、病案管理制度

（一）医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。

（二）对规定范围的建案病历，要按疾病分类建卡编号，统

一集中管理。

（三）伤病员和家属不得擅自翻阅、转抄、复制病案。

（四）本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、

转借、拆散和丢失，按期归还，院外医疗单位借阅病案，必须

持医疗单位介绍信，经医务科批准后，方可借阅。

（五）涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前,

应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、

转抄或复制。

（六）病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权

向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案

归档及管理情况。

（七）住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。

（八）保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室

内应禁止吸烟。

三、医学图书管理制度

（一）医学图书室应按《中国图书分类方法》对书刊进行登

记、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，方便读者查询。

（二）凡本院工作人员借书，必须办理借书证，凭证借阅，

离院时要办理还书退“证”手续，每次借阅书刊不得超过二册,

借阅时间不得超过一个月，逾期不还时，图书室有权催还，超

过三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿（原书价3-5倍）。

（三）读者应爱护书刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不

得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿,

凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要加5-10倍赔

偿。

（四）图书室工作人员应密切配合医疗、预防、教学、科研

等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。

（五）近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅

读，不得拿出室外。

（六）图书室内应保持安静整洁，禁止吸烟，上架的期刊，

阅读应放回原处，非经管理人员同意，不得私拿期刊。

四、微机工作制度

（一）工作人员使用计算机，必须爱护计算机和机房其他辅

助设备，各种设备的使用严格遵守操作规程。对应用软件应当

定期进行检毒处理，外单位软件未经检毒处理，不得使用和复

制。

（二）严格执行保密制度，做好各种资料的保管工作。在使

用中，一律按有关保密制度办理，不得外传、遗失、泄密。

（三）进入机房必须穿工作服、换拖鞋，机房要保持整洁、

机房严禁吸烟、会客喧哗、玩游戏及其他一切与工作无关的活

动，禁止闲杂人员进入机房。

（四）信息资料应有专人负责管理，凡需要调用、复制，应

经领导审批，有密级的资料需经院领导同意。

（五）工作完毕关好机器，切断电源、关好门窗，保证安全。

第四节医院感染管理工作制度

一、医院感染管理制度

（一）认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中

华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》等

有关规定，建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组

及院感专职（兼职）管理人员三级监控组织，开展医院感染监测

工作。

（二）医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感

染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作。

（三）医院感染管理专职（兼职）人员应根据医院感染监控制

定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭

菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染

发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。

（四）科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工

作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施。

（五）加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工

作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平。

二、医院传染源管理制度

（一）医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，

以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。

（二）严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离

开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。

（三）检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、

衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消

毒，菌种应由专人保管，专册登记。

（四）对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传

染病人应当严格执行消毒、隔离制。

（五）高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结

果采取相应的措施。

三、医疗场所，环境卫生管理制度

（一）病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠

害、无嶂螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。

（二）禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。

（三）医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标

准。

（四）各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等

消毒应当按《医疗护理技术操作常规》和《消毒管理办法》中

的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量

进行监测。

（五）医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，

感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、

穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生

用品，用后必须及时回收，集中销毁。

（六）共用重点监测科室（消毒供应室、手术室、治疗室、注

射室）均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失

效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。

四、抗生素使用制度

（一）医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使

用情况，针对存在问题提出改进措施；并制定合理使用抗生素

的管理办法。

（二）各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，

避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生

素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，

外用抗生素应从严掌握。

（三）已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热

原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病

情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初

步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结

果指导用药。

（四）急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显

者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试

验结果调整抗生素。

（五）细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。

（六）一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作

为短期预防用药或一次性预防用药。

（七）使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给

药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速

度，过敏反应的预防和抢救。

（八）药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度,

对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并

定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。

（九）检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌

株、耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室

主要病原菌及其药敏试验的统计资料。

第五节门诊工作制度

一、门诊部工作制度

（一）对就诊人员应当热情接待，科学组织和指导分诊，以

缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优

先安排门诊。

（二）根据医院的技术特长开设专科（病）门诊，组织有经验

的医师参加门诊，实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病

员应详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像、实验等检查,

作出诊断和处置，发现传染病人应填写传染病报告卡，需要转

科诊治的病员，由首诊医师负责介绍，不需重新挂号。

（三）医院应有一名副院长分工负责门诊工作，各科室主任、

主治医师应每月定期参加门诊。

（四）遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者,

应及时请上级医师检诊或专科会诊，必要时报请门诊部主任或

门诊各科医疗组长组织会诊。

（五）对待病员要关心、体贴，态度和蔼，各项检查要认真,

并按统一格式书写好门诊病历，各科应定期检查总结门诊医疗

质量。

（六）承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动

和床位使用情况，每日向医务科和医疗统计室报告。

（七）严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，小儿科、

内科应建立传染病诊室，做好疫情、职业病报告。

（八）门诊应经常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病

和计划生育、优生优育知识。

二、挂号室工作制度

（一）门诊病员应先挂号后诊病（急重危病人例外）。

（二）挂号室应分科挂号，已有门诊病历的病员挂号时应加

盖日期及科室印章。

（三）转科病员或需要诊治另一疾病时须重新挂号（会诊病

人例外）O

（四）挂号诊病当日一次有效，复诊时应重新挂号。

（五）各种检杳报告单或X线片号应填写或粘贴病历上，以

便复诊时对照。

（六）挂号室工作人员要坚守工作岗位，态度和蔼，解答耐

心，初诊病历要填齐首页各栏。

三、住院处工作制度

（一）出院、入院病员均由本院各科医师及门诊部医师开具出入

院证，统一由住院处办理手续。

（二）病员办理出院手续，一般出院前一日由病区将住院医嘱全

部送至住院处进行核算，开具帐单。病员或家属在住院处结清

医疗费后，将帐单拿回病区办理出院手续。

（三）住院病员，应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押

金。对一时不能入院的病员要耐心解释，并登记地址和电话号

码，请其待床住院。

（四）住院处设置住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌

握和了解病床使用和周转情况。

（五）住院处工作必须细心负责，态度和蔼，准确掌握各种收费

标准、交付现金时应当面点清，开出收据，并保留存根备查。

四、观察室工作制度

（一）观察室留观病员由门诊医师、护士负责，轮流值班认真观

察病情变化，及时处理，需要住院治疗者及时办理入院手续。

（二）观察室设一定数量床位，按床编号，挂床头牌，病员离院

时应更换卫生被服，并进行消毒。

（三）建立观察记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理情

况，留观病员入院后，其观察记录随住院病案保管，不入院的

观察记录在门诊保管，一般保管一年。

（四）留观病员的管理同住院伤病员，生活不能自理或病情需要

陪护者，可留陪护。

第六节临床工作制

一、检诊制度

（一）新入院病员，医师应在2小时内进行检诊，检诊后给予必

要的处置，并书写“首次病程记录”。疑难、急危重症病员应

立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正（副）

主任医师和科主任分级检诊。

（二）经治医师应当详细采集病史，认真进行体格检查和必要的

影像、实验检查，及时作出初步诊断，下达医嘱。

（二）重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内窥镜检查和

X线造影等特殊检查，应严格掌握指征，经上级医师或科主任

同意，并征得患者本人及家属同意并签同意书，并在做好充分

准备后，按技术操作常规进行。

（四）男医师检查女性病人时，应有第三者在场。

二、病历书写制度

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清

楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并

按规定顺序排列整齐。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以

例外，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。

（三）门诊病历书写要求

1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作

单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性

体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等

均需记载于病历上，由医师（士）写并签全名。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初

诊病员同样写上检查所见和诊断。

3、每次诊治、均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上

填写清楚。

5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断

和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在

病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历的书写要求

1、新入院病人必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、

年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、

家族史、个人生活史（女病人月经史、婚姻史、生育史）、体格

检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见,

由医师书写签名。

2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。

入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依

据、鉴别诊断和治疗计划。

3、再次入院者（同病或原病密切相关的疾病）应写再次入院病

历。

4、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查，所见鉴别诊断，

上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行

特殊处理要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一

次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医

师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改

意见并签字。

5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手

术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手

术记录单。

6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶

段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内。

7、凡决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详

细的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最

后由科主任审查签字。

8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明

书亦应附于病历上。

9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历

摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、

出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。由经治医师书写、

主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记

载抢救措施，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医

师签全名，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病

理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

10、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治

疗内容。

三、医嘱制度

（一）医嘱一般在上午10点前下达完毕，要求字迹工整、层次

分明、内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。每项医嘱

一般只能包括一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填“取

消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执

行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

（二）医师（士）开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士

交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救外不

得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医

师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。严禁不看病人

就开医嘱的草率，不负责的行为。

（三）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长

组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对。每班、

每次查对后应签名。

（四）手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分

别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

（五）凡需下班执行的临时医嘱、要交待清楚，并在值班记录上

注明。

（六）如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针对病情临

时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告补记医

嘱。

（七）对长期住院的病员，每月应对医嘱整理1次。

四、查房制度

（一）院领导查房，每周一次，按照领导分工，深入科室，检查

科室业务技术建设和医疗质量情况，发现问题及时解决。机关

职能部门应派人参加。

（二）科主任或主任医师查房：一般每周1-2次，查房时各级医

师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例；审查对新入院，

重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；

检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理意见,

进行必要的临床教学工作。

（三）主治医师查房：一般每日一次，查房时应有住院医师及有

关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对

新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查

与讨论，并向科主任汇报，检杳病历并纠正其中的错误，了解

病员病情变化征求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，

决定出、转院问题。

（四）住院医师查房：一般每日至少二次查房。对所管辖病人要

逐个检查。重点巡视重危疑难，待诊断、新入院、手术后病员；

根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点

研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X线报告和其他检

查结果、要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天

医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱,

认真做好病程记录。

（五）值班医生查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，

接班后对重点病人（危重、新入院病人等）及时巡查（夜间巡查须

有护士随同），发现问题及时处理，必要时请会诊。下班前做好

交班记录。

（六）护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，

检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反

映，按计划结合临床实际进行教学。

五、会诊制度

（一）医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使病

人得到及时、正确的诊断和治疗。

（二）会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会

诊目的，做好会诊记录。

（二）科内会诊，本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，

由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

（四）科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。

应邀医师一般当天内完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的

轻病员可到有关专科检查。

（五）院内会诊、疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提

出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一

般由业务院长或申请科主任主持，医务科要有人参加。

（六）院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出

经医务科同意；并与有关单位联系确定会诊时间。会诊由申请

科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪同病员到院外会

诊，也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。

（七）急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到。

（八）会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提

出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

六、病例讨论制度

（一）疑难病例讨论：

1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他

科有关时，报请医务科、组织他科人员参加。

2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情，几科

联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。

3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，

提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。

（二）术前病例讨论会：

对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科

主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及

有关人员参加。订出手术方案，术前准备，术中可能出现的问

题与处理方法，术后观察事项及护理要求等。讨论情况必须记

录。一般手术也应进行相应讨论。

（三）死亡病例讨论会：

凡死亡病例，一般应在死亡后一周内进行讨论，特殊情况应及

时讨论，若涉及尸检或病理报告而延误原因，认真总结经验教

训，讨论情况，载入病历。

七、中医工作制度

（一）医院应设中医门诊，根据医院床位编制情况可设中医科或

中医病房。

（二）中医科病员的诊断、治疗应当突出中医特色，按中医理论

辨证论治，应用传统方药。

（三）中医门诊应根据不同病种，积极应用中医中药，取中西医

之长，采取辩证与辨病相结合、中药和西药相结合，不断提高

治疗效果。

（四）重视中医理论的研究，对于经验丰富的老中医师，应配备

得力助手，继承、整理其学术经验。

八、麻醉工作制度

（一）麻醉医师应于手术前一天到科室检查病人，熟悉手术病员

的病历，各项检查结果，了解术前准备情况，确定麻醉方式，

重大手术与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案，凡施

行麻醉，必须书写麻醉记录。

（二）麻醉前，应认真检查和准备麻醉药品，器械及急救设备,

严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

（三）麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。

如有异常情况及时与术者联系，共同研究，妥善处理。

（四）手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项内容填

写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人

员交待手术麻醉的经过及注意事项。

（五）麻醉者应进行术后随访，对全麻及其他危重病员，新开展

的麻醉技术，应于24小时内随访，将有关情况记入麻醉记录单。

遇有并发症，应协助处理，严重并发症应向上级汇报。

（六）术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药

品应及时补充。

（七）麻醉医师应随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病

人，应在技术操作，急救器械等方面做好准备，必要时应安排

人员昼夜值班。

九、手术室工作制度

（一）各科应于手术前一天上午填好手术通知单，送交手术室，

并注明特殊用品，有经血液或体液传播可能的患者应注明，急

诊手术可先电话通知，以后再填手术通知单，手术室随时做好

急诊手术的准备工作。

（二）各科事先应做好各项术前准备，手术人员应按时到达手术

室，手术室护士应按时接回病员，并认真查对。

（三）进入手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、

鞋、口罩，严格遵守手术室规则，院内参观须经手术室护士长

同意。

（四）手术人员在手术前认真查对，术中精力集中，密切配合，

以确保手术顺利进行，不得大声谈论病情或与手术无关的事，

保持室内肃静。

（五）手术人员应遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术分室

进行，如须在同一手术间进行，先做无菌手术，后做有菌手术。

（六）污染的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理。有经血液

或体液传播可能的患者，用过的手术器械须用高效消毒液浸泡,

其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染须进行特殊处理，必要

时暂停手术，彻底消毒。

（七）做好手术室的卫生整顿，定期检查无菌消毒剂的浓度，数

量和质量，及时补充、更换。定期做空气消毒，空气和指皿培

养，检测资料应逐日归档保存，无菌手术切口发生感染时，应

与临床科共同讨论，找出原因并提出改进措施，按月做好手术

登记，统计工作。

（八）手术采取的标本，术毕由手术医师填写病理检查申请单，

并及时送检。

（九）建立常规手术器械卡片，准备器械时按卡片进行查对，同

时检查器械性能，保证适用，特殊重大手术，术者应亲自检查,

手术包必须标明名称，失效期和责任者编号。手术室物品一般

不外借，特殊情况需外借时，急救器材需经手术室护士长或值

班人员同意，贵重器材需经医务科批准。

（十）各种药品，器材均应定位放置，用后放回原处，手术器械

应有专人保管，定期清点，擦拭和维修，麻醉药品、精神药品

和医疗用毒性药品应有明显标志，氧气，氧化亚氮等不同种类

气体的瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志，醒目可辨，

并按规定存放。

第七节护理工作制度

一、护理部工作制度

（一）在院长的领导下，负责全院护理工作的组织和管理。

（二）负责组织制定护理工作计划和护理工作制度，严格护理技

术操作规程和无菌技术，促进全院护理质量的提高。

（三）做好经常性的医疗差错和事故的防范工作，保证医疗护理

工作的安全，对护理差错或事故及时调查了解，认真进行讨论

并提出处理意见，报院科学技术委员会。

（四）负责组织护理人员的业务技术培训，定期进行考核，加强

护理技术管理，开展护理工作的科研和技术革新，不断提高护

理技术水平。

（五）督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁、安静、

舒适安全、工作有序的要求，对病人进行住院指导和生活管理,

搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设置规

范化。

（六）定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取及无菌消毒

隔离等情况进行检查。

二、护理值班制度

（一）值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理

工作。

（二）值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情

况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

（三）交班报告应由交班护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼

要，应用医学术语，有连贯性。

（四）晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情

诊断以及护理有关事项。

（五）早晚交班时，日班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态,

然后由护士长或主管护师陪同日夜班重点巡视病员作床前交

班。交班者应给下一班做好必须用品的准备。

（六）交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查

明，接班时如发现问题，应由接班者负责，接班后如因交班不

清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。

三、差错事故登记报告处理制度

（一）各科室均应建立差错事故登记本。由本人及时登记所发生

的差错事故的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织

讨论，总结经验，吸取教训。

（二）发生严重差错或事故后应立即采取补救措施，尽可能减轻

病人痛苦或不良后果，并应立即向科主任、上级医师或护士长

报告，同时应报告护理部、医务科、院领导，对重大事故、应

做好善后工作。

（三）发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、

器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本,

以备鉴定、研究之用。

（四）发生差错和事故，科内应及时组织讨论、分析原因，分清

性质，明确责任，24小时内口头报告医务科或护理部，48小时

交书面报告。

（五）对已发生的差错事故根据情况，应严肃处理给予处罚。对

发生差错事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事

后经领导或其他人发现时，须按情节从重给予处罚。

（六）护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提

出防范措施。

四、护理文件书写制度

（一）护理文件要严格按规定填写，要用钢笔正楷书写、文字简

练、应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要

写全名或按规定缩写。

（二）病人住院期间，护理文件要定点存放、病历各种表格要排

列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。

（三）病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好

病历由病案室保管。

（四）病房交班报告本，须保存一年以上以备查阅。

五、分级护理制度

伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护

理等级分为特别护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标

记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根

据病情变化，及时更改护理等级。

（一）特别护理

1、指征：

①病情重危，随时可能出现病情变化需要抢救者。

②病情复杂的大手术或新开展的大手术、复合伤等需监护

者。

⑧昏迷、休克、大面积烧伤等重危病人。

2、护理要求：

①设特别护理小组，实行24小时监护。严密观察生命体征

及病情变化。

②根据病情配备抢救器材及药品，能及时配合抢救。

③制订护理计划，书写护理病案，认真填写各种护理记录。

④正确落实各项治疗护理措施，保证各输液、引流管道通

畅。

⑤认真做好基础护理，按规定做好皮肤、口腔及会阴护理,

防止并发症和褥疮发生。

（二）一级护理

1、指征:

①病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者；

②特大手术后七天内，各种大手术后1—3天：

③高热、肾衰、糖尿病与酸中毒、各种内出血、外伤及极

度衰弱者。

2、护理要求：

①严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，每四小时

测体温、脉搏、呼吸、血压。

②制定护理计划，按时详细填写护理病程记录。

⑧加强基础护理，做好口腔护理，督促病人经常翻身。

④生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药、送便器。

⑤认真做好心理护理，鼓励病人进食、加强营养。

（三）二级护理

1、指征：

①病重期间急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活不

能自理者；

②年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。

⑧善通手术后或特殊治疗病人。

2、护理要求

①注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效

果，每1-2小时巡视一次；

②根据病情可在床上或床边进行轻度活动；

⑨帮助病人做好晨晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等，并

鼓励病人多翻身；

④针对不同疾病，做好卫生宣传教育。

（四）三级护理

1、指征：

①一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段的病人，正常孕

妇等。

②各种疾病术后恢复期病人。

③能下床活动，生活自理者。

2、护理要求

①每日巡视二次，掌握病人病情及思想情况，注意病人饮

食及休息；

②每日测体温，脉搏，呼吸二次；

③督促遵守院规，做好卫生宣教。

六、责任护理制度

（一）责任护士由护理专业水平较高的护理人员担任，并带领一

组辅助护士共同组成责任护理小组，对一定床位的病人负责全

面护理。

（二）护士长是实施责任制护理的具体领导者与组织者。其职能

是抓好行政、技术和各级护理人员的管理工作。

（三）责任护士在护士长领导下，对所管床位的病人实行八小时

在班，二十四小时负责。做好入院介绍，阐明白己的职责。对

所负责床位病人病史、饮食、生活等作全面了解，制定护理计

划，参与医师查房，了解对护理的要求，有效地预防各种并发

症，做好恢复期病人的功能护理及饮食护理，进行卫生宣教，

办理病人出院、转科、转院。及时写好护理小结。

（四）辅助护士在责任护士带领下，完成日常的治疗、护理工作

和必要的护理记录，严格交接班制度。责任护士不在班时，辅

助护士应对分管的床位病人全面负责，执行护理计划。

七、病房管理制度

（二）定期向病员宣讲卫生知识，做好病员思想、生活管理等工

作。

（三）保持病房整洁、舒适，肃静、安全、避免噪音，做到走路

轻、操作轻、说话轻。

（四）病区床单位的陈设，室内物品和床位摆放整齐并固定位

置，未经同意不得任意搬动。

（五）保持病房清洁卫生、注意通风，每日至少清扫两次，每周

大清扫一次。

（六）医务人员必须穿戴工作服、工作帽、着装整齐，必要时带

口罩，病房内不准吸烟。

（七）病员被服、用具、按基数配给病员，出院时清点收回。

（八）护士长全面负责，保管病房财产、设备，并分别指派专人

管理。建立帐目、定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规

定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

（九）定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

（十）病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房时不接私

人电话，病人不得离开病房。

八、病人住院守则

（一）住院病人应遵守住院规则，听从医护人员指导和管理，与

医护人员密切合作，服从检查、治疗和护理，安心休养。

（二）住院病人应遵守医院作息时间，在查房、诊疗时间内不得

擅自离开病房。

（三）住院病人饮食要严格遵守医嘱，院外送进的食物，须经医

生或护士同意方可交给病人。

（四）住院病人及其家属不得自行邀请院外医生诊治，不得指名

要药或强求不必要的检查治疗，也不得随意到院外购药应用。

（五）住院病人不得在医护办公室逗留、闲谈，不得翻阅病历及

其他有关医疗记录，未经医护人员许可不得进入诊疗场所。

（六）住院病人不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况，须

经医师批准后方可离开，否则按自动出院处理。查房和治疗时

不得离开床位。

（七）住院病人应注意个人卫生，经常保持病房内外整齐清洁和

安静。

（八）住院病人除携带少量必须生活用品外，不得带入其他物

品，贵重物品应自行妥善保管。

（九）住院病人应穿病员服，不得乱串病房或自行换床位。非探

视时间，不准会客。

（十）住院病人可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工

作。

（十一）病人如不遵守以上规定，院方应予以劝阻教育，必要时

通知其家属或工作单位协助处理。

九、探视陪伴制度

（一）探视病人应严格遵守探视时间。每次探视不得超过两人。

（二）学龄前儿童不得带入病房，传染病人一般不得探视和陪

伴。抢救病人的探视应服从治疗需要，探视危重病入可持病危

通知单。

（三）陪伴需严格控制，确需陪伴者由医师、护士长决定留陪一

人，值班护士发给陪伴证，停止陪护时将证收回。保持病房整

洁、安静、不准吸烟和随地吐痰。

（四）探视和陪护人员必须遵守院规，听从医护人员指导，不得

擅自翻阅病历和其他医疗记录。遇查房或进行诊疗工作时，陪

护应退出病房，不得谈论有碍病员健康事宜。不得私自将病员

带出院外。

（五）探陪人员要爱护医院公物，节约水电。凡损坏医院设施、

物品者应照章赔偿。

（六）探视和陪护人员只准到所探视和陪护的病房，不得乱窜其

它病房。

十、病人转院转科制度

（一）医院因限于技术和设备条件，对诊断或治疗有困难的病

员，由科内讨论或科主任提出，经医务科同意报院长或主管业

务院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

（二）病员病情较重，如估计途中可能加重病情或死亡者、应留

院处置、待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院或

途中需治疗时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要

随病员转去。

（二）病员转科须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医生下

达转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时

间转科。

（四）转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。

转入科写转入记录，并通知住院处备案。

十一、病人出入院制度

（一）入院管理

1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院

手续，一般病人应在住院处接诊室进行卫生处置，由接诊室护

士送入病房，并向病房护士做好交班工作。

2、接到住院病人通知后，病房护士应准备床位及用物，对急诊

手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。

3、病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待

病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境，

主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、

脉搏、呼吸、血压、体重。

4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用

氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减

少病人的痛苦。

5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，

制定责任制护理计划。

（二）出院管理

1、病员出院，须由经治医师提出，经上级医师或科主任同意，

并做好思想工作。

2、病员出院，经治医师应于出院前一日下医嘱，填写“出院通

知单”，护士办好出院手续，提前送交住院处。

3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续后方能出

院，其用过的物品，要进行终末处理。

4、对病情不宜出院而病员本人或家属要求出院者，医师应加以

劝阻，如说服无效应由病员或其家属出具手续后，方能办理出

院。

5、对诊断明确而又无须在本院继续治疗的一般慢性病患，应作

出院处理。

十二、治疗室工作制度

（一）治疗护士必须穿工作服,戴工作帽及口罩，操作前应洗手,

严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。

（二）器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚，麻醉

药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁保管，交接班时要认

真核对。

（三）室内应分清洁区、污染区，无菌物品与有菌物品应分别放

在固定位置，治疗完毕用过的物品清洗干净，放在指定的位置。

（四）定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过失效期应

重新消毒、灭菌，无菌持物钳（镣）及其浸泡液和容器，敷料罐,

碘酒和酒精瓶等每周高压消毒或更换1-2次，器械消毒液应每

天更换一次，用酒精作浸泡液时，应保持75%的浓度。

（五）室内保持整洁，每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每

天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。

十三、换药室工作制度

（一）换药室须有专人负责，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩,

换药前后应洗手。

（二）严格遵守无菌操作，换药时做到一人一碗（盘）、二钳、一

份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口，特殊感染伤口不

得在换药室换药。

（三）每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，用过的器械和换药

碗分别泡入消毒液中。

（四）室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置，无菌物品应

标明失效期，过期或潮湿时应重新消毒。

（五）开包后未用完的换药碗、盘、钳、镶、敷料等每日消毒一

次，放持物钳（镶）的无菌瓶、敷料罐、剪刀盘以及浸泡液每周

消毒灭菌「2次，启封的外用无菌溶液（生理盐水、吠喃西林溶

液）仅限当日使用。

（六）室内每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每

月进行空气细菌培养，报告单留存备查。

第八节医技科工作制度

一、检验科工作制度

（一）检验科应积极配合医疗、科研，开展新检验项目和技术革

新，为临床服务。

（二）检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊

检验单上注明“急”。

（三）收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采

集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应

于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。

（四）要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名

后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，土动与临床科

室，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。

（五）特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用过的检

验器具应立即清洗消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤,

对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

（六）保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，确保

无误方可使用。定期抽查检验质量。

（七）严格技术操作规程，建立室内质量控制制度，积极参加市,

院级质量控制管理，保证检验质量。

（八）菌株、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸及贵重仪器应

指定专人特殊保管，定期检查。

二、放射科工作制度

（一）各项X线检查，须由临床医生详细填写申请单。急诊者应

在申请单上注明“急”字样，并随到随查。各种特殊造影检查,

应事先预约。

（二）重要摄片，由医师和技术员共同确定投影技术。特殊摄片

和重要摄片，待观察X片合格后方嘱病人离开。

（三）重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品

陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

（四）X线诊断要密切结合临床。X线是医疗工作的原始记录，

对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射

科登记、归档、统一保管。

（五）借阅照片要严格手续，由借片医师签名负责。院外借片应

由医务科批准，并履行手续，以保证归还。

（六）严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。

（七）每天集体阅片，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，分

析技术缺陷，不断提高工作质量。

（八）X线诊断报告一般于次日发出，急重症者当日尽快发出，

X线报告力求文字简练、通顺、准确。

（九）认真做好X线防护，严格遵守操作规程。工作人员要定期

进行健康检查。

（十）注意用电安全，X线机应专人管理、保养，定期进行检修

并做好记录。

三、超声检查工作制度

（一）需做检查的病员，由医师填写检查申请单，送超声波室登

记、预约，检查前1天，通知有关科室做好准备。

（二）危重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳

性结果应当反复核查，病变图象应拍照记录，疑难病例应会同

有关医师检诊。

（三）超声波室诊断报告由医师或技师书写并签名，必要时须经

上级医师审签。

（四）超声图像照片一律由超声诊室统一保管。临床科借用办理

借用手续。

（五）住院病员超声检查出现阳性结果或可疑的阳性所见时，应

与临床科取得联系，坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组

织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。

（六）对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规

程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。

（七）检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，

室内禁止吸烟。

四、心电图检查工作制度

（一）需做检查的病员，由医师填写检查申请单，须做床旁检查

者应注明，申请做急诊心电图者，应及时安排检查。

（二）常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发

初步报告，当天发正式报告，遇有疑难病例，应组织集体讨论

或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查，书写报

告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。

（三）对申请做运动试验的病员，应当严格掌握适应症，检查时

须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处置准备。

（四）遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊

病例须增加导联检查。

（五）各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人

管理，每月对心电图进行一次检查调试，并做好使用、维修记

录。

（六）心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换卫生被服，

室内禁止吸烟，传染病员应专人负责险查，并做好消毒隔离工

作。

第九节药品器材供应管理工作制度

一、药剂科工作

（一）调剂室工作制度

1、收到处方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、

剂量、剂型、服用方法、禁忌等详加审查后方能调配。

2、配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。

3、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方

人员与医师联系更正后再行调配。

4、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定

的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药处方时，禁

止用手直接接触药物。

5、含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药

管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

6,配方时必须使用符合药用规定的原料及辅料，遇有发生

变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调

配。

7、处方调剂应严格核对后方可发出。处方调配人及核对检

查人、均须在处方上签字。

8、