病人退费协议书范本

病人退费协议书范本甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号码：______________________地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构名称）：名称：__________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方在乙方处接受了相关医疗服务，现因[具体退费原因]，甲乙双方经友好协商，就退费事宜达成如下协议：一、退费服务及标的物具体描述（一）医疗服务内容甲方在乙方处接受了以下医疗服务：1.门诊服务[具体就诊科室]的门诊挂号，挂号时间为[具体日期]，挂号费用为人民币______元。在该科室由[医生姓名]医生进行了[具体诊断项目]的诊断，诊断时间为[具体日期]，相关检查费用为人民币______元，包括但不限于[列举各项检查项目及费用]。根据诊断结果，医生为甲方开具了[具体药品名称及规格]的药品，药品费用为人民币______元。2.住院服务甲方于[住院日期]入住乙方[具体病房名称]，住院天数为______天。住院期间产生的床位费，每天人民币______元，共计人民币______元。护理费用，根据护理级别（[具体护理级别]），每天人民币______元，共计人民币______元。医疗设备使用费，如[列举使用的医疗设备名称及费用]，共计人民币______元。手术费用（如涉及），手术名称为[具体手术名称]，费用为人民币______元，包括手术费、麻醉费、手术耗材费等，具体明细如下：手术费：人民币______元麻醉费：人民币______元手术耗材费：[列举各项耗材名称及费用]，共计人民币______元其他住院期间的医疗费用，如检验费、治疗费等，共计人民币______元，具体明细为[详细列举各项费用及金额]。（二）已支付费用情况甲方已就上述医疗服务向乙方支付了费用，共计人民币______元，支付方式为[具体支付方式，如现金支付、银行卡支付、医保支付等]，支付时间为[每次支付的具体日期]。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权要求乙方按照本协议约定退还相应费用。甲方有权对退费过程进行监督，要求乙方提供必要的退费信息和说明。2.义务甲方应向乙方提供真实、准确的个人信息及相关医疗服务使用情况的证明材料，如病历、检查报告、缴费凭证等。甲方应积极配合乙方办理退费手续，按照乙方要求签署相关文件、提供必要的协助。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权要求甲方提供真实、完整、有效的证明材料，以核实退费的合理性和必要性。在甲方提供的证明材料符合要求且退费事由合理的情况下，乙方有权按照本协议约定扣除已实际发生且合理的费用后，将剩余费用退还给甲方。2.义务乙方应按照国家法律法规及医疗行业规范，对甲方的退费申请进行审核，在规定时间内给予明确答复。乙方应在审核通过后，按照本协议约定的方式和时间将退费金额支付给甲方。乙方有义务对甲方的个人信息及退费相关信息予以保密，不得泄露给任何第三方。三、退费金额及支付方式（一）退费金额计算经双方核对确认，乙方应退还给甲方的费用金额为人民币______元。该金额系在扣除甲方已实际发生且合理的费用后得出，具体扣除明细如下：1.已实际发生的合理医疗费用门诊检查费：人民币______元（依据[具体检查项目及收费标准]）门诊药品费：人民币______元（依据[药品名称及零售价格]）住院床位费：人民币______元（依据[住院天数及床位收费标准]）住院护理费：人民币______元（依据[护理级别及收费标准]）住院医疗设备使用费：人民币______元（依据[设备使用时长及收费标准]）手术费（如涉及）：人民币______元（依据[手术收费标准]）其他住院期间的医疗费用：人民币______元（依据[各项费用明细及收费标准]）2.乙方因提供医疗服务而产生的必要成本费用（如有）[详细说明各项成本费用及金额，如一次性耗材成本、检验试剂成本等]，共计人民币______元。（二）支付方式乙方将在本协议签订后的[具体退款期限]个工作日内，将退费金额支付至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：______________________四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方提供虚假证明材料或隐瞒重要事实，导致乙方错误审核并办理退费手续的，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失，包括但不限于乙方已退还的费用、因退费而遭受的其他经济损失、乙方为处理该退费事宜而支出的合理费用（如调查费用、律师费用等）。乙方有权要求甲方返还已退还的费用，并追究甲方的法律责任。2.若甲方未按照本协议约定配合乙方办理退费手续，或故意拖延、阻碍乙方进行退费操作的，每逾期一日，应按照未退费用金额的[具体比例]向乙方支付违约金。逾期超过[具体天数]的，乙方有权暂停退费办理，并要求甲方承担违约责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和方式向甲方支付退费金额，每逾期一日，应按照未支付金额的[具体比例]向甲方支付违约金。2.若乙方在审核退费申请过程中存在故意刁难、不合理拒绝或违反法律法规及医疗行业规范的行为，导致甲方无法按时获得退费的，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于甲方为办理退费而支出的合理费用（如交通费用、通讯费用等）、甲方因退费延误而可能产生的其他经济损失。甲方有权要求乙方按照本协议约定支付退费金额，并追究乙方的法律责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：__________________日期：______年______月______日乙方（盖章）：_____________