上海市三级肿瘤医院评审标准（2019年版）

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上诲市三级肝瘤医院评审标准

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（2019年版）魏，（中文）华文新魏

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说明

为推进现代化医院管理，促进医疗机构加强自身建设，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提

高医疗行业整体服务水平与服务能力，遵照《医疗机构管理条例》和《医院评审暂行办法》要求，依据国家卫生健

康行政部门颁布的相关标准，根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合上海实际，制定《上

海市三级肿瘤医院评审标准（2019年版）》。

本标准由四类标准组成：

第一类为基本标准，评价医院公益性、依法执业和落实医改要求等内容，共20条，被评审医院必须逐条通过。

第二类为准入标准，评价医院运行、人员结构、重点学科与人才梯队、科研教学能力等内容。满分均为100分,

合格线：三级甲等肿瘤医院90分，三级乙等肿瘤医院85分。

第三类为管理标准，评价医院的质量、安全、服务、管理等内容。共包括七个章节：医院功能与任务、医院服

务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理与医院管理统计指标。第一章

至第六章共67节262条431款，用于医院现场评价。现场评价采用“ABCDE”的表述方式，A为优秀、B为良好、C

为合格、D为不合格、E为不适用（指卫生健康行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）。评

价原则：全部符合C级要求者，方可进行B级评价；全部符合B级要求者，方可进行A级评价。合格要求：三级甲

等肿瘤专科医院为“C级290%,B级260%,A级N25%”，三级乙等肿瘤专科医院为“C级＞80%,B级250%,A级

215%"。第七章为医院管理统计指标，采用医院上报及数据复核的方法，用于对医院管理相关指标的监测与追踪评

价。

第四类为技术标准，评价医院的医疗服务能力。采用“专科能力评价”的考核方法，满分1000分，合格线：三

级甲等肿瘤医院900分，三级乙等肿瘤医院800分。具体考核办法见“技术标准评价方法说明”。

在基本标准通过的基础上，第二类、三类、四类标准均通过三级甲等肿瘤医院合格要求的医院方可被评为三级

甲等肿瘤医院，均通过三级乙等肿瘤医院合格要求的医院方可被评为三级乙等肿瘤医院。

II

目录

第一类基本标准.....................................................................................1

第二类准入标准.....................................................................................2

三级肿瘤专科医院.........................................................................................................2

第三类管理标准....................................................................................76

第一章医院功能与任务.................................................................................................76

一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划...................................................................7&

二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务.........................................................87

三、完成公立医院东西部扶贫协作与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务........................................................109

四、应急管理.................................................................................................................1110

五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治.............................................................1312

六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识...........................................................................13

第二章医院服务......................................................................................................1514

一、门诊服务管理............................................................................................................1514

二、、*专矛^1"、车,专月木：i:/|—；176

五、S者的合法权益..........................................................................................................18i7

第三章患者安全.....................................................................................................2524

一、确立查对制度，识别患者身份..............................................................................................2524

二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.........................................................................溺

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.............................................................2625

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求...................................................................................................................................272^

五、高警示药物的管理，提高用药安全...............................................................................................................................................28^7

......................................................................................................292^

七、防范与减I患者跌倒、坠床等意外事件发生..........................

.............................................................................................................2928

八、防范与减少患者压疮发生........................................................................................................................................................3029

九、医院安全（不良）事件管理......................................................................................................................................................313Q

I、jJ了.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••3234

第四章医疗质量安全管理与持续改进...................................3332

一、质量与安全管理组织...............................................

二、医疗质量管理与持续改进.................................................343^

三、医疗技术管理..........................................................

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进....................................38多^

五、住院诊疗管理与持续改进..................................................39^8

六、手术治疗管理与持续改进...........................................…….4241

七、麻醉管理与持续改进.....................................................464s

八、重症医学科管理与持续改进.........................................…….4948

九、疼痛诊疗管理与持续改进.................................................5049

十、药事和药物使用管理与持续改进..........................................5150

~\—、临床检验管理与持续改进...............................................6160

十二、病理管理与持续改进...................................................66GS

十三、医学影像管理与持续改进.........................................…….747^

十四、输血管理与持续改进...................................................774^

十五、医院感染管理与持续改进...............................................8284：

十六、介入诊疗管理与持续改进...............................................8786

十七、临床营养管理与持续改进...............................................898S

十八、肿瘤内科治疗质量管理与持续改进......................................9190

十九、放射治疗管理与持续改进................................................96g5

二十、内镜管理与持续改进.............................................…10099

二十一、核医学诊疗管理与持续改进.......................................104通

二十二、肿瘤多学科诊疗管理与持续改进...................................108407

二十三、中医诊疗管理与持续改进.........................................111140

二十四、肿瘤姑息治疗管理与持续改进.....................................112W：

ii

二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进........................................................................................115^44

第五章护理管理与质量持续改进.....................................................................................121120

一、确立护理管理组织体系..................................................................................................12112Q

四、护理安全管理..........................................................................................................1264釜

第六章医院管理...................................................................................................130129

一、依法执业..............................................................................................................13042^

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制...........................................................................132134

三、人力资源管理..........................................................................................................1344^

五、科研管理...............................................................................................................137块

七财务与价格管理1/11140

八、医德医风管理145444

十、医学装备管理..........................................................................................................

H----、院务公开管理_____________________________156155

十二、医院社会评价........................................................................................................157诬

第七章医院管理统计指标............................................................................................158156

第四类技术标准.................................................................................167445

第一类基本标准

项目主要内容通过

服务范围服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（省市）或周边区域诊疗任务。

承担专科急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域本专科急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。三级甲等肿

医院功能

瘤专科医院应立足本地、服务全国，面向世界。

规模与设置医院规模和基本设置符合三级肿瘤专科医院标准。［带格式的：字体颜色：自动设置一

1.执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物，全面实现药品零加成。

2.参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。

3.承担各级卫生健康行政部门指定的公共卫生任务。

4.积极参与落实分级诊疗政策，参与医联体建设。

医院公益性

5.执行政府指令，承担东西部扶贫协作、对口支援及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。

6.积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。

7.特需床位的比例不超过总床位数的10%,特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%0

8.在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度第三方评估的患者满意度285%。

1.医院年度校验合格，无暂缓校验的情况。无公立医院绩效考核不合格。

2.医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。

3.卫生技术人员执业、大型医疗设备配置与使用、医疗技术应用无重大违规情况。

4.无重大违规收费情况。

依法执业5.无利用职务之便，索取、非法收受患者财物或牟取其他不当利益等不正之风事件，并造成重大社会影响的行为。

6.无因违反规定被市医疗保障部门中止定点医院医保结算关系和取消医保定点资格的情况。

7.实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被通报或处罚的重大安全事故。

8.无虚假医疗广告或属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。

9.无一级甲等完全责任医疗事故或瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。

第二类准入标准

三级肿瘤专科医院

编号评审项目分值评审标准

1.》500张5分

1核定床位数5

2.<500张0分

1.293%10分

2床位使用率102.^90%8分

3.<90%0分

1.W8天10分

2.W9天9分

3出院患者平均住院床日10

3.W10天8分

4.>10天0分

1.>2.5：110分

4年门急诊人次：开放床日数10

2.<2.5：10分

1.21.205分

2.21.054分

5病例组合指数（CMI）5

3.20.953分

4.<0.950分

全院卫技人员：开放床位

1.>1.26：15分

52.21.20：14分

3.21.15：13分

4.<1.15：10分

6卫技人员配备比例全院护理人员：开放床位

31.20.6：13分

2.<0.6：10分

病区护理人员总数：开放床位

21.>0.4：12分

2.<0.4：10分

2

编号评审项目分值评审标准

1.临床科室科主任正高职称比例

(1)正高职称》90%3分

(2)正高职称》80%2分

(3)正高职称与70%1分

5(4)正高职称＜70%。分

2.医技科室科主任正高职称比例

临床医技科室科主任职称配备和高级(1)正高职称》70%2分

7

职称医师比例(2)正高职称N60%1分

(3)正高职称＜60%0分

临床医技科室医师高级职称比例

1.高级职称》20%5分

52.高级职称》18%4分

3.高级职称216%3分

4.高级职称＜16%。分

1.硕士以上270%6分

2.硕士以上》60%5分

3.硕士以上N50%4分

8硕士及以上医师比例6

4.硕士以上240/3分

5.硕士以上＜40%0分

重点学(专)科

1、国家级重点学科》1个或国家级临床重点学(专)科22个。8分

2、有国家级临床重点学(专)科或市医学重点学科N1个。7分

9重点学(专)科8

3、上海市临床医学中心》1个或市医学重点专科》3个6分

4、上海市医学重点专科2个。5分

5、上海市医学重点专科1个。4分

10医学教育3为所在地区高等医学院校附属医院(教学医院不得分)3分

3

编号评审项目分值评审标准

博士研究生教学工作：

3

L独立承担博士研究生教学工作，博士点数》6个。3分

2.独立承担博士研究生教学工作，博士点数》3个。2分

市级专科医师或住院医师规范化培训基地：

21.专科医师培训基地25个2分

2.有专科医师培训基地或住院医师规范化培训基地N10个1分

近3年承担国家级医学继续教育项目数：

21.承担国家级医学继续教育项目数N60个。2分

2.承担国家级医学继续教育项目数230个。1分

承担高等学校教材（教科书）编撰

21、副主编及以上2分

2、编委1分

近5年获得科研立项数（第一负责人为本单位）

1.国家级科研立项2100项3分

3

2.国家级科研立项》50项2分

3.国家级科研立项230项或市部级科研立项250项1分

5年获科研成果奖项（第一负责人为本单位）

1.国家级奖N1项或市、部级一等奖22项。5分

5

2.市部级一等奖1项或二等奖22项。3分

3.市、部级二等奖1项或市、部级三等奖N2项。1分

11科研项目与成果

国家药物临床试验机构

1.有国家药物临床试验机构，科室数25个且5年内作为牵头单位开展I-III

2期以上临床试验》20项或作为合作单位参与开展I-III期以上临床试验》50

项。2分

2.有国家药物临床试验机构。1分

市级及以上医学实验室：

21.有市、部级医学重点实验室。2分

2.有市级医学实验室。1分

4

编号评审项目分值评审标准

5年内获得专利项目数（第一获得者为本单位）

21.获发明专利,3项。2分

2.获发明专利21项或实用新型专利》5项。1分

有市级专业技术质量控制中心或牵头国家级重大科研项目（金额21000万）22带格式的：字体颜色：自动设置

加分项2

项+2分

（三级甲等肿瘤专科医院准入标准合格线为90分，三级乙等肿瘤专科医院准入标准合格线为85分）

5

第三类管理标准

第一章医院功能与任务

一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

1.1.1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

1.1.1.1.C.1医院的功能与任务符合区域卫生发展规划和医疗机构设置规划。

1.1.1.1.C.2发展规划和管理目标能体现医院宗旨与愿景。

1.1.1.1医院功能任务与目

标符合区域卫生规划。1.1.1.1.B.1医院应用多种途径向全体员工、患者及社会宣传医院的宗旨、愿景、目标和功能任务。

LL1.1.A.1持续改进有成效，医院的宗旨、愿景员工知晓，患者能感受，功能任务与区域发展规划

同步。

LL2制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。

1.1.2.1.C.1医院制定中长期规划（内容包括：目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以

及年度安排等）及年度计划。

1.1.2.1.C.2根据医院计划制定各部门、科室的年度计划。

1.1.2.1根据医院的功能任

务，制定医院中长期规划及1.1.2.1.C.3医院的中长期规划及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。

年度计划。1.1.2.1.C.4医院中长期规划及年度计划经过职工代表大会讨论通过。

1.1.2.1.B.1对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。

1.1.2.1.A.1持续改进有成效，中长期规划得到落实。

1.1.3医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

1.1.3.1.C.1医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

1.1.3.1医院具备服务区域1.1.3.1.C.2重症医学科负责全院重症医学患者的诊治。

内急危重症和疑难疾病诊

1.1.3.1.C.3提供24小时急危重症诊疗服务。

疗的设施设备、技术梯队与

处置能力。1.1.3.1.B.1对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。

1.1.3.l.A.1持续改进有成效，医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。

7

二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务

1.2.1坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。公立医院资源主要用于公众服务，控制公立医院

特需服务规模。

1.2.1.1.C.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范，有“以患者为中心”，优化质量、改进服务、

降低成本、控制费用的措施并执行。

1.2.1.1.C.2完成法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、

1.2.1.1坚持公立医院公益支农、支边和支援社区等任务。

性，把社会效益放在首位，

1.2.1.1.B.1科室对基本医疗服务、政府指令性任务完成情况有自查。

履行相应的社会责任和义

务。1.2.1.1.B,2主管部门有检查与监管。

1.2.1.1.A.1持续改进有成效,医院住院床位有专门部门统一管理。

1.2.1.1.A.2特需床位的比例不超过总床位数的10%,特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。

1.2.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、

预防等任务。