哺乳期用药协议书范本

哺乳期用药协议书范本甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（哺乳期患者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方处于哺乳期，因自身疾病需要用药治疗，为保障乙方及婴儿的健康安全，明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就乙方哺乳期用药事宜达成如下协议：一、用药详情说明（一）乙方病情诊断乙方经[医疗机构名称]诊断患有[具体疾病名称]，该疾病的症状表现为[详细描述症状]，根据医学专业判断，目前需要进行药物治疗以控制病情、缓解症状并促进康复。（二）拟使用药物名称、用途、用法用量及疗程1.拟使用药物名称：[药品通用名称1]、[药品通用名称2]......（如有多种药物，需逐一列出）2.用途：[药品通用名称1]用于[阐述该药物针对乙方病情的治疗作用]。[药品通用名称2]用于[阐述该药物针对乙方病情的治疗作用]。......3.用法用量：[药品通用名称1]：口服，一次[x]片，一日[x]次，饭后服用。[药品通用名称2]：外用，取适量涂于患处，一日[x]次。......4.疗程：预计整个用药疗程为[x]天，自[起始日期]起至[结束日期]止。具体疗程将根据乙方病情变化及治疗效果由甲方医生进行评估调整。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利根据乙方的病情诊断结果，有权决定使用符合医疗规范及安全标准的药物进行治疗。要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括但不限于过往病史、过敏史、家族病史等，以便准确诊断和合理用药。在治疗过程中，如发现乙方病情出现变化或出现药物不良反应等情况，有权根据专业判断调整治疗方案及用药种类、剂量等。2.义务向乙方详细说明拟使用药物的名称、用途、用法用量、疗程、可能出现的不良反应及注意事项等信息，确保乙方充分了解用药情况。严格按照医疗规范和药品使用说明书进行用药操作，确保用药安全、有效。密切关注乙方用药后的病情变化及身体反应，及时调整治疗方案，如遇重大问题应及时告知乙方并采取相应的医疗措施。为乙方保守在治疗过程中知悉的个人隐私信息，不得泄露给无关第三方。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解拟使用药物的详细信息，包括但不限于药物成分、功效、副作用、注意事项等，对不明确的地方有权向甲方医生进行询问并要求解释。在用药过程中，如出现任何不适或疑问，有权随时向甲方医生咨询，要求其给予专业解答和建议。对甲方的治疗方案及用药安排有异议时，有权提出自己的意见和诉求，并与甲方进行协商沟通。2.义务如实向甲方提供与病情相关的各类信息，不得隐瞒或虚报，如因隐瞒重要信息导致不良后果的，由乙方自行承担责任。严格按照甲方医生的指导用药，不得自行增减剂量、停药或更换药物，如有特殊情况需要调整用药，必须事先征得甲方医生同意。在用药期间，密切关注自身身体反应，如出现不适症状或异常情况，应及时告知甲方医生，并配合进行相应的检查和治疗。按照约定的时间和方式支付医疗费用及药费等相关费用。三、药物不良反应监测与处理（一）监测措施1.甲方在乙方用药期间，应定期对乙方进行回访，了解其用药后的身体反应，包括但不限于是否出现恶心、呕吐、皮疹、瘙痒、头晕、乏力等不适症状。2.乙方应每日记录自己的身体状况，如出现任何不适，应及时向甲方反馈。（二）不良反应处理1.若乙方在用药过程中出现轻微不良反应，甲方医生应根据具体情况给予相应的对症处理建议，如调整用药时间、饮食注意事项等，并密切观察乙方症状变化。2.若乙方出现严重不良反应，甲方应立即采取积极有效的救治措施，包括但不限于停药、给予抗过敏、解毒等药物治疗，必要时安排住院观察治疗。同时，甲方应及时向上级医疗机构或相关专家咨询，确保乙方得到妥善治疗。3.在乙方出现不良反应后，甲方应详细记录不良反应发生的时间、症状、处理过程及结果等信息，以便后续进行分析总结和评估。四、对婴儿健康的影响及防护措施（一）对婴儿健康的潜在影响部分药物可能会通过乳汁传递给婴儿，对婴儿的健康产生潜在影响。例如，[列举可能对婴儿有影响的药物及影响机制，如某些抗生素可能影响婴儿肠道菌群平衡，某些精神类药物可能影响婴儿神经系统发育等]。（二）防护措施1.甲方在为乙方制定用药方案时，会充分考虑药物对婴儿的潜在影响，尽量选择对婴儿影响较小的药物，并严格控制用药剂量和疗程。2.乙方在用药期间，应注意以下防护措施：在喂奶前，尽量先挤出一部分乳汁，以减少乳汁中的药物浓度。根据药物代谢特点和医生建议，合理安排喂奶时间与用药时间的间隔，例如在用药后[x]小时内避免喂奶，具体时长由甲方医生根据药物情况确定。密切观察婴儿的身体状况，如出现异常表现（如哭闹不止、精神萎靡、食欲不振、腹泻等），应及时告知甲方医生，并带婴儿到医疗机构进行检查。五、费用及支付方式（一）费用明细1.乙方此次治疗所需的药物费用共计人民币[x]元，详细清单如下：[药品通用名称1]：[x]盒，单价[x]元，金额[x]元。[药品通用名称2]：[x]瓶，单价[x]元，金额[x]元。......2.医疗服务费用（包括挂号费、诊疗费、检查费等）共计人民币[x]元。（二）支付方式乙方应在[具体支付时间节点]前，将上述费用一次性支付至甲方指定的银行账户。开户银行：____________________银行账号：____________________账户名称：____________________如乙方未能按时支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停治疗服务，由此造成的一切后果由乙方自行承担。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，如未向乙方充分说明用药信息、未按照医疗规范用药导致乙方出现损害后果等，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于乙方的医疗费用、因治疗延误导致的病情加重所产生的额外费用、乙方及婴儿因药物不良反应所遭受的身体损害赔偿等。2.若甲方泄露乙方个人隐私信息，给乙方造成损失的，甲方应依法承担赔偿责任，并消除不良影响。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实提供病情相关信息，导致甲方误诊或误治，乙方应承担由此产生的全部责任，包括但不限于额外的医疗费用、延误治疗导致的病情加重等后果。2.若乙方未按照甲方医生指导用药，自行增减剂量、停药或更换药物，导致病情恶化或出现其他不良后果，乙方应自行承担责任，甲方不承担因乙方违约行为造成的任何损失。3.若乙方未按照约定支付费用，除按照本协议约定支付逾期违约金外，还应承担甲方为追讨费用所产生的合理费用，如律师费、诉讼费等。七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成本次用药疗程且身体状况稳定后[x]日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协