中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识

中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识主讲人：XXX2025.4Catalogue目录1.疾病概述与流行病学筛查与诊断2.风险评估3.临床综合管理4.多学科协作与患者教育5.新进展与未来展望6.疾病概述与流行病学0101糖尿病合并慢性肾脏病的定义糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）是指糖尿病患者出现肾功能损伤或肾小球滤过率下降等肾脏异常情况，是糖尿病常见的慢性并发症之一。该病严重危害患者健康，可导致终末期肾病（ESRD），增加心血管疾病风险，显著降低患者的生活质量和预期寿命。02流行病学现状我国成人糖尿病患病率高达12.4%，其中约30%～40%的糖尿病患者会发展为CKD，2型糖尿病患者中该比例更高。最新研究显示，我国32.5%的2型糖尿病患者合并CKD，但知晓率和筛查率仅为26%和55.3%，综合达标情况不佳。03疾病负担与预后糖尿病合并CKD患者常面临多种并发症，如心力衰竭、心血管死亡等，医疗费用高昂，给家庭和社会带来沉重负担。疾病进展迅速，若不及时干预，患者预后较差，死亡风险显著增加。疾病定义与危害筛查与诊断02建议上述高危人群每年至少评估1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算的肾小球滤过率（eGFR），以便早期发现肾脏损伤。若初次筛查结果异常，应在3～6个月内复查，以明确诊断。尿白蛋白/肌酐比值（UACR）是筛查糖尿病合并CKD的重要指标，其生物学变异性较大，需多次检测以确保准确性。估算的肾小球滤过率（eGFR）也是重要的筛查指标，可反映肾功能状态，两者结合能更全面地评估肾脏健康。所有2型糖尿病患者以及病程≥5年的1型糖尿病患者，均属于糖尿病合并CKD的高危人群，需定期进行筛查。对于有糖尿病家族史、肥胖、高血压等危险因素的人群，更应重视筛查工作。030201筛查对象筛查时机筛查指标筛查对象与时机当糖尿病患者出现eGFR持续<60mL/（min·1.73m²）和（或）UACR≥30mg/g时，即可考虑糖尿病合并CKD的临床诊断。在诊断过程中，需排除其他可能导致肾脏损伤的因素，如肾小球肾炎等非糖尿病肾病。诊断标准01推荐使用GA分期法进行CKD分期、风险分级以及个体化治疗和随访方案的制定。G代表eGFR水平，分为G1～G5期；A代表UACR水平，分为A1～A3期，通过分期可明确疾病严重程度及进展风险。分期方法02诊断流程包括病史采集、体格检查、实验室检查等，需综合考虑患者的临床表现和各项检查结果，以确保诊断的准确性。对于诊断不明确或病情复杂的患者，可考虑行肾活检病理检查以进一步明确病因。诊断流程03诊断标准与分期风险评估03评估指标UACR是糖尿病合并CKD疾病预后的重要评估指标，相较eGFR灵敏度更高，可早期预测肾脏和心血管事件风险。eGFR下降幅度（2年下降30%～40%）和速度（每年下降>5mL/（min·1.73m²））与CKD并发症、ESRD进展和死亡风险密切相关。评估方法应结合患者病史、家族史、生活方式、血糖、血压、血脂、eGFR、尿白蛋白、电解质等多项风险因素，进行综合评估。可通过风险评估模型或评分系统，对患者进行个体化的风险分层，以便制定针对性的治疗方案。评估意义准确的风险评估有助于早期识别高危患者，及时采取干预措施，延缓疾病进展，降低心血管事件和死亡风险。对于低风险患者，可适当减少随访频率，合理分配医疗资源。肾心不良预后风险评估010203影响因素评估工具干预措施糖尿病合并CKD患者的死亡风险受多种因素影响，包括年龄、病程、血糖控制水平、肾功能状态、并发症等。其中，心血管疾病是导致患者死亡的主要原因，而良好的血糖、血压和血脂控制可降低死亡风险。可借助现有的糖尿病合并CKD死亡风险预测模型，结合患者的临床数据，对其死亡风险进行定量评估。评估工具应简单易用，便于在临床实践中推广应用，同时需定期更新以反映最新的研究证据。根据死亡风险评估结果，制定个体化的干预措施，如优化血糖管理、强化血压控制、调整治疗方案等。对于高死亡风险患者，应加强随访和监测，及时调整治疗策略，以提高患者的生存率。死亡风险评估临床综合管理0401为糖尿病合并CKD患者制定个体化营养方案，每日总能量摄入30～35kcal/kg，根据患者具体情况调整。非透析患者G1～G2期蛋白质摄入量0.8g/（kg·d），G3～G5期0.6～0.8g/（kg·d）；透析患者1.0～1.2g/（kg·d），同时补充复方α-酮酸制剂。营养管理02推荐糖尿病合并CKD患者适量规律运动，每周至少进行150min与心肺功能相匹配的运动，如步行、慢跑等。运动可帮助控制体重、改善血糖和血压水平，但需根据患者的身体状况和并发症情况制定合适的运动计划。运动管理03戒烟能显著降低2型糖尿病患者eGFR和尿白蛋白水平，延缓肾脏疾病进展，应鼓励患者戒烟。对于已习惯饮酒的成年患者应严格限制饮酒量，每日不超过15g酒精量，以减少对肾脏和心血管系统的不良影响。戒烟限酒生活方式管理推荐根据患者年龄、病程、CKD分期、并发症等综合因素制定个体化HbA1c控制目标，整体HbA1c目标值为≤7.0%。对于糖尿病病程短、预期寿命长、无心血管并发症且治疗耐受性良好的患者，HbA1c目标可更为严格（如<6.5%）；而对于预期寿命较短、存在多种合并症或低血糖风险高的患者，HbA1c目标值可适当放宽（如8.0%）。血糖控制目标降糖药物选择血糖监测糖尿病合并CKD患者需定期监测血糖水平，可采用自我血糖监测、持续葡萄糖监测等方法。监测频率应根据患者的治疗方案和血糖控制情况个体化调整，以确保血糖稳定在目标范围内，避免低血糖发生。应基于糖尿病合并CKD患者的eGFR水平以及低血糖风险制定个体化降糖方案，优先考虑具有心肾获益的降糖药物，如SGLT-2i和GLP-1RA。对于eGFR≥45mL/（min·1.73m²）的2型糖尿病合并CKD患者，建议应用二甲双胍和SGLT-2i；eGFR<45mL/（min·1.73m²）时，二甲双胍应减量；eGFR<30mL/（min·1.73m²）时不建议应用二甲双胍及SGLT-2i。血糖管理血压控制目标推荐糖尿病合并CKD伴白蛋白尿（UACR≥30mg/g）时血压控制目标为≤130/80mmHg；若UACR<30mg/g，血压控制目标为≤140/90mmHg。同时可考虑患者年龄等实际情况个体化调整血压控制目标，如65岁及以上<140/90mmHg，65岁以下为<130/80mmHg。降压药物选择对于不伴白蛋白尿的糖尿病合并CKD高血压患者，降压药物可选择ACEI、ARB、钙通道阻滞剂等。伴白蛋白尿者（UACR≥30mg/g）推荐首选ACEI或ARB，可联合使用两种或多种机制降压药，但不推荐ACEI与ARB联用。血压监测与随访患者应定期监测血压，了解血压控制情况，以便及时调整治疗方案。医务人员需定期随访患者，评估降压治疗效果，监测药物不良反应，确保患者血压长期稳定达标。血压管理管理原则治疗药物选择治疗效果监测推荐“30-30”蛋白尿管理原则：UACR≥30mg/g积极启动干预；管理目标为UACR降低幅度≥30%，DKD患者可降至<30mg/g。早期干预微量白蛋白尿对于延缓肾脏和心脏病理进展、避免过早出现不良肾心事件至关重要。推荐首选ACEI/ARB、SGLT-2i、非奈利酮进行2型糖尿病合并CKD伴蛋白尿患者的白蛋白尿控制以及肾心保护。新型非甾体类MRA非奈利酮在降低UACR及减少远期心肾复合事件方面表现出良好的疗效和安全性。治疗过程中需定期监测UACR水平，评估蛋白尿控制效果，及时调整治疗方案。同时应注意监测患者的肾功能、血钾等指标，以确保治疗的安全性。蛋白尿管理血脂控制目标推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）作为糖尿病合并CKD的血脂控制指标。合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的糖尿病合并CKD患者LDL-C<1.4mmol/L，非HDL-C<2.2mmol/L；合并ASCVD高风险患者LDL-C<1.8mmol/L，非HDL-C<2.6mmol/L。降脂药物选择推荐首选中等强度他汀类药物，根据患者的血脂水平和耐受性个体化调整降脂方案。对于他汀类药物不耐受或疗效不佳的患者，可考虑联合使用其他降脂药物，如依折麦布等。血脂监测与随访患者应定期监测血脂水平，评估血脂控制情况，一般每3～6个月监测1次。医务人员需根据血脂监测结果调整治疗方案，确保患者血脂长期稳定达标，降低心血管事件风险。血脂管理推荐糖尿病合并CKD患者的血尿酸控制目标为<360μmol/L，以减少高尿酸血症对肾脏和心血管系统的不良影响。对于已出现痛风发作或尿酸性肾结石的患者，尿酸控制目标可适当降低。尿酸控制目标尿酸管理药物包括抑制尿酸合成类药物（如别嘌醇或非布司他）和促进尿酸排泄类药物（如苯溴马隆）。选择药物时需考虑患者的肾功能、药物不良反应等因素，个体化制定治疗方案。尿酸管理药物患者应定期监测血尿酸水平，了解尿酸控制情况，一般每3～6个月监测1次。医务人员需根据尿酸监测结果调整治疗方案，确保患者尿酸长期稳定达标，预防痛风发作和肾脏损害。尿酸监测与随访尿酸管理多学科协作与患者教育05协作团队构成糖尿病合并CKD的管理需多学科协作，团队成员包括内分泌科医生、肾内科医生、营养师、护士等。各学科成员发挥各自专业优势，共同为患者提供全面、个体化的治疗方案。协作流程建立多学科会诊机制，定期对疑难病例进行讨论，制定最佳治疗方案。加强科室之间的沟通与协作，确保患者在不同科室之间的治疗衔接顺畅，提高治疗效果。协作优势多学科协作可整合各方资源，提高诊疗效率，减少误诊误治，改善患者预后。通过多学科协作，可为患者提供一站式的医疗服务，提高患者的就医体验和满意度。多学科协作模式对患者进行疾病知识教育，包括糖尿病合并CKD的病因、病理机制、临床表现、治疗方案等。教育患者掌握血糖、血压、血脂、尿酸等指标的监测方法和意义，提高患者的自我管理能力。可采用多种教育方式，如门诊教育、病房教育、线上教育等，根据患者的需求和实际情况选择合适的教育方式。定期组织患者教育讲座和交流活动，为患者提供交流和学习的平台，增强患者的自我管理意识。患者的自我管理是糖尿病合并CKD治疗的重要组成部分，良好的自我管理可提高治疗依从性，改善治疗效果。通过患者教育，可提高患者的自我管理能力，使其积极参与到疾病的治疗过程中，共同管理疾病。教育内容教育方式自我管理的重要性患者教育与自我管理新进展与未来展望06Part01Part02Part03新型降糖药物近年来，SGLT-2i和GLP-1RA等新型降糖药物在糖尿病合并CKD治疗中表现出良好的心肾保护作用，成为临床治疗的新选择。目前，相关研究仍在不断深入，进一步探索这些药物在不同阶段CKD患者中的疗效和安全性，以及与其他药物的联合应用效果。新型肾脏保护药物非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）如非奈利酮在降低蛋白尿、延缓CKD进展方面显示出显著疗效，为CKD治疗提供了新的思路。此外，内皮素拮抗剂、醛固酮合成酶抑制剂等新型药物也在研究中，有望为糖尿病合并CKD患者带来更多的治疗选择。联合用药研究联合使用SGLT-2i和GLP-1RA可降低2型糖尿病患者CKD进展的风险，并减缓肾功能下降率，相关研究正在进行中，以进一步明确联合用药的疗效和安全性。未来，联合用药将成为糖尿病合并CKD治疗的重要发展方向，通过多种药物的协同作用，实现更好的治疗效果。新药物研发进展新诊断技术随着医学技术的不断发展，新的诊断技术如肾脏超声造影、肾脏磁共振成像等在糖尿病合并CKD的诊断和评估中逐渐应用，可更准确地评估肾脏结构和功能。这些新诊断技术为疾病的早期诊断和精准治疗提供了有力支持，有助于提高患者的治疗效果和生活质量。生物标志物研究尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血浆铜蓝蛋白、尿β2-微球蛋白等生物标志物在糖尿病合并CKD的诊断和预后评估中发挥着重要作用。目前，研究人员正在探索更多的生物标志物，如视黄醇结合蛋白4、血清血管生成素-2等，以实现更早期、更准确的疾病诊断和风险评估。个体化治疗方案基于生物标志物和新诊断技术的研究成果，未来有望实现糖尿病合并CKD的个体化治疗方案。通过精准评估患者的病情和风险，制定针对性的治疗策略，提高治疗效果，减少不良反应，改善患者预后。新诊断技术与生物标志物未来的研究方向包括进一步探索糖尿病合并CKD的发病机制，寻找新的治疗靶点和药物；加强多学科协作研究，提高疾病的综合管理水平。同时，需关注患者的生活质量和心理健康