临床中医和西医对胆石症认识、诊断以及治疗等治疗要点

临床中医和西医对胆石症认识、诊断以及治疗等治疗要点胆石症是一种临床常见病，其患病率较高且具有较强的复发性。一、共识背景与意义流行病学调查显示，中国胆结石疾病年龄和性别标准化患病率为5.13%，女性高于男性。胆结石患病率随年龄增长显著增加，如胆囊结石患病率在不同年龄段变化明显。随着人口老龄化和饮食结构改变，其发病率逐年上升。胆囊结石成因包括代谢因素、胆道感染等。原发性胆管结石与胆道感染、胆管狭窄、寄生虫感染有关，不过因饮食卫生和营养改善，寄生虫感染导致的胆石症减少。如今，饮食不节、肥胖、代谢综合征等成为胆石症重要危险因素；亦可因某些原因导致胆囊结石下移至胆总管,称为继发性胆管结石。二、临床表现1、症状：胆石症临床表现差异大，取决于结石的位置、大小及有无梗阻、感染。无梗阻或嵌顿者，症状轻微或无症状，可有上腹不适、隐痛、嗳气、腹胀等；发生梗阻时，会出现上腹疼痛、恶心呕吐、纳差等，还可能诱发胆道感染、急性胆囊炎、胆源性胰腺炎等疾病，出现黄疸，严重时发展为急性化脓性胆管炎，有发热寒战、脉速甚至休克等症状。2、体征：右上腹压痛、墨菲征阳性是胆石症常见的体征。胆管结石体征多样，可能无症状，或出现胆绞痛、黄疸、胆管炎、胰腺炎，阻塞胆总管伴胆汁感染时出现Charcot三联征（即腹痛、黄疸、发热），严重时出现Reynold五联征（即腹痛、寒战高热、黄疸、感染性休克、神志改变），无胆汁感染时则表现为无症状性黄疸，黄疸可波动或自然缓解。三、相关检查1.影像学检查：①彩色超声是诊断胆石症的首选常规检查，对胆总管末端结石阴性时，超声内镜对胆总管结石敏感性和特异性更高，诊断胆管微结石优势明显；②胆道放射核素显像有助于证实或排除急性胆囊炎；③腹部CT平扫可显示结石大小、位置及胆管扩张情况，辅助鉴别诊断；④MRCP

能清晰呈现胆囊壁、胆管形态和结石信息；⑤内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）是诊断胆管结石的“金标准”，还能提供治疗选择。2.实验室检查：①血常规检查在合并感染时，白细胞计数和中性粒细胞会升高，缓解期可恢复正常；②血生化检查血清碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶(GGT）、丙氨酸氨基转氨酶（ALT）可能升高，梗阻明显时血清胆红素升高且以直接胆红素（DBil）为主，尿胆红素呈阳性。四、诊断方法与标准1、诊断思路：明确有无胆石症：通过腹部彩超、CT、MRCP、EUS、ERCP等影像学检测，其中腹部彩超最常用。明确胆石症的发生部位和大小：依据解剖部位分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石，利用腹部彩超、CT、MRCP等结果判断结石位置和大小。明确胆石症分期：一般分为发作期和缓解期。①发作期有右上腹或剑突下疼痛等症状，血常规和血生化指标有相应变化；②缓解期症状不明显或无症状，血常规和肝功能多无明显改变。明确胆石症的常见病因：胆囊结石与代谢、感染等因素有关；原发性胆管结石与胆道感染、狭窄、寄生虫感染等有关；继发性胆管结石由胆囊结石下移所致。明确胆石症的临床病理类型：按成分分为3类：胆固醇结石、胆色素性结石、混合性结石，通过影像学等检查确诊。明确胆石症的常见并发症：胆囊结石的并发症包括急性胆囊炎、胰腺炎等；胆总管结石的并发症主要有胆管炎、胆石性胰腺炎等；壶腹部结石并发症与胆总管相似。2、诊断标准胆囊结石：急性胆囊炎是其急性期表现，诊断要点包括临床症状（右上腹疼痛、黄疸等）、体征（Murphy征阳性等）、辅助检查（血清C反应蛋白升高等全身炎症表现，以及影像学提示阳性结石征象）。肝外胆管结石：症状有上腹部或右上腹部疼痛（右上腹剑突下）、寒战高热、黄疸等；体征主要是腹痛，可出现典型的Charcot三联征；辅助检查通过彩色超声、CT、MRI提示肝外胆管结石征象。肝内胆管结石：主要依靠影像学诊断，症状有上腹部疼痛、黄疸（双侧胆管阻塞时），体征为上腹部压痛或肝区叩击痛，辅助检查通过彩色超声、CT、MRI提示肝内胆管结石征象。五、中医证候诊断中医诊断将其分为5种证型，通过主症、次症和舌脉进行判断，还说明了证型确定及辨证的相关要点，具体内容如下：肝郁气滞证：主症为右胁或剑突下疼痛、食欲不振、遇怒加重；次症包括胸闷嗳气、口苦咽干等；舌脉表现为舌淡红，苔薄白，脉弦涩。肝胆湿热证：主症有右胁或上腹部疼痛拒按、小便黄赤、大便不爽、身目发黄；次症为口苦口黏、腹胀纳差等；舌脉为舌红苔黄腻，脉弦滑数。肝阴不足证：主症为右胁隐痛或有灼热感、午后低热或五心烦热、双目干涩；次症包括口燥咽干、少寐多梦等；舌脉为舌红或有裂纹或见光剥苔，脉弦细数或沉细数。瘀血阻滞证：主症是右胁部刺痛、入夜痛甚；次症有口苦口干、胸闷纳呆等；舌脉为舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，脉弦涩或沉细。热毒内蕴证：主症为寒战高热、右胁及脘腹疼痛拒按、重度黄疸、尿短赤、大便秘结；次症有神昏谵语、呼吸急促等；舌脉为舌质绛红或紫，舌质干燥，苔腻或灰黑无苔，脉洪数或弦数。证型确定与辨证说明：具备主症2项和次症1项或2项可确定证型，症状不明显时参考舌脉和理化检查。证型以就诊时证候为准，存在复合证（两个证同等并存）和兼证型（一个证为主，另一个证为辅）。六、西医治疗1、胆囊结石内科治疗：缓解期（包括无症状胆石症），需控制饮食，限制脂肪、胆固醇摄入。对于胆囊功能正常、X线检查阴性的胆固醇结石，可口服溶石药物，如熊去氧胆酸（推荐剂量≥10mg/kg，治疗周期≥6个月）等，还可使用胆酸钠片等促进胆汁分泌与排出，同时可选用复方阿嗪米特肠溶片等缓解胆源性消化不良症状。急性发作期应禁食，给予解痉止痛、消除炎性反应治疗，常用解痉药有阿托品等，禁用吗啡。合并胆囊炎时，需加强全身支持，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，控制合并症，做好外科手术准备，根据病原菌选用合适的抗生素，柠檬烯胶囊对胆囊结石合并胆囊炎疗效较好。外科治疗：适应证包括有症状的较大胆囊结石或多发结石、出现并发症、并发慢性胆囊炎或反复发作、并发继发性胆总管结石等、怀疑胆囊癌变、瓷化胆囊等。手术方式有胆囊切除术（根据病情选择开腹或腹腔镜下手术，腹腔镜联合胆道镜手术可规避传统开腹小切口手术缺点）和内镜保胆取石术（要求胆囊形态正常等，术前需严格评估胆囊收缩功能等）。2、肝外胆管结石内科治疗：解痉止痛、一般治疗及抗感染方案与胆囊结石及胆囊炎基本一致，必要时可使用激素。ERCP是胆总管结石理想和首选的治疗方法，伴有胆道梗阻者建议尽早行ERCP治疗。外科治疗：适用于不适合ERCP或ERCP失败的患者，手术方法有腹腔镜胆总管切开取石术、腹腔镜胆囊切除术+胆管切开取石术+T管引流术等，对胆囊结石合并胆总管结石患者，应用胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术联合腹腔镜胆囊切除术优势明显。介入治疗：适应证包括诊断明确的胆总管结石、消化道重建术后的胆总管结石等。手术方法为经皮经肝十二指肠乳头肌扩张顺行排石术。3、肝内胆管结石内科治疗：控制饮食，限制脂肪、胆固醇摄入，采用熊去氧胆酸（250mg/次，3次/d）和S-腺苷蛋氨酸联合治疗，还可使用多烯磷脂酰胆碱注射液。外科治疗：适应证为出现乏力、黄疸等症状，或无症状但有受累肝段萎缩及肝胆管癌变风险者。手术方法包括胆管切开取石（可配合胆道镜等取净结石，必要时行胆肠吻合）、肝切除术（适用于典型肝内胆管结石合并肝胆管狭窄或肝组织纤维化萎缩患者）、腹腔镜肝切除术（早期病变局限、症状轻者适用，复发率低）、肝移植治疗（适用于肝内胆管结石致肝衰竭等情况）、急诊经皮肝穿刺胆汁引流（用于急性梗阻化脓性胆管炎患者，术后行胆道镜取石）、体外震波碎石（报道较少）。介入治疗：适应证包括位于左右肝管的肝内胆管结石、肝内胆管不扩张者、合并急性胆囊炎的胆总管结石等。手术方法为经皮经肝十二指肠乳头肌扩张顺行排石术，部分情况可配合激光碎石。中医药治疗胆石症的中医药治疗方法，涵盖辨证治疗、针对性用药、药物使用注意事项以及中医适宜技术等方面，具体内容如下：中医辨证治疗：根据不同证型制定相应治则和方药。肝郁气滞证治以疏肝理气、利胆排石，推荐柴胡疏肝散等；肝胆湿热证清热祛湿、利胆排石，推荐大柴胡汤等；肝阴不足证滋阴清热、利胆排石，推荐一贯煎；瘀血阻滞证疏肝利胆、活血化瘀，推荐膈下逐瘀汤；热毒内蕴证清热解毒、泻火通腑，推荐大承气汤合茵陈蒿汤。各证型还可根据症状进行加减，同时介绍了相关中成药及临床研究证据。针对性选择用药：依据现代医学对胆石症发病的生理病理特点，中医可针对性选择用药。如调控情志失调可选玫瑰花等；改善胆道动力学可选鸡内金等；改善黄疸症状可选金钱草