纠纷医疗协议书范本

纠纷医疗协议书范本甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于患者[患者姓名]于[就诊时间]在乙方处接受[具体医疗服务项目]，现因[具体纠纷事由]引发医疗纠纷，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就该医疗纠纷的处理达成如下协议：一、纠纷事由患者[患者姓名]于[就诊时间]因[症状描述]前往乙方处就诊，乙方为患者实施了[具体医疗行为]。之后，患者出现了[不良后果描述]，甲方认为乙方的医疗行为存在过错，导致患者遭受损害，双方因此产生纠纷。二、双方对医疗行为及损害后果的确认1.甲方确认患者在乙方处接受了上述医疗服务，且出现了[不良后果]。2.乙方确认对患者实施了上述医疗行为，但认为自身医疗行为符合医疗规范，不存在过错。三、权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方对医疗纠纷进行合理的解释和说明。有权了解乙方对纠纷的处理方案和进度。如认为乙方医疗行为存在过错并导致患者损害，有权要求乙方承担相应的赔偿责任。2.义务如实向乙方陈述患者的病情、病史及治疗经过等相关情况。积极配合乙方进行医疗纠纷的处理，提供必要的协助和资料。按照本协议约定接受乙方的赔偿或承担相应的责任。（二）乙方权利义务1.权利有权对甲方提出的要求和主张进行合理抗辩。有权要求甲方提供与医疗纠纷相关的真实、完整的资料。在认为自身无过错的情况下，有权拒绝甲方不合理的赔偿要求。2.义务对医疗纠纷进行认真调查和分析，向甲方如实说明医疗行为的过程、依据及不存在过错的理由。根据本协议约定，对甲方进行赔偿或承担相应的责任。采取积极措施防止损害后果的进一步扩大，如对患者进行必要的后续治疗和护理等。四、赔偿及支付方式（一）赔偿项目及金额经双方协商一致，乙方同意向甲方支付以下赔偿款项：1.医疗费：共计人民币[x]元，该费用为患者因本次医疗纠纷所产生的实际医疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等，甲方应提供相应的票据予以证明。2.误工费：按照患者的误工时间和收入状况计算，共计人民币[x]元。误工时间根据患者的病情及医疗机构出具的休假证明确定，收入状况按照患者最近三年的平均收入计算；患者不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。3.护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，共计人民币[x]元。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理期限应计算至患者恢复生活自理能力时止；患者因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。4.交通费：根据患者及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，共计人民币[x]元。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。5.住院伙食补助费：按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，共计人民币[x]元。6.营养费：根据患者的伤残情况参照医疗机构的意见确定，共计人民币[x]元。7.残疾赔偿金（如构成残疾）：根据患者的伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。具体金额为人民币[x]元。8.精神损害抚慰金：考虑到本次医疗纠纷给患者及家属造成的精神痛苦，乙方同意支付精神损害抚慰金人民币[x]元。以上各项赔偿款项总计人民币[x]元。（二）支付方式乙方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，将上述赔偿款项一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________五、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实提供相关资料或拒绝配合乙方进行纠纷处理，导致乙方无法正常履行协议的，乙方有权暂停或减少赔偿款项的支付，并要求甲方承担因此给乙方造成的损失。2.若乙方违反本协议约定，未按时足额支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金，同时承担甲方为解决纠纷所支付的合理费用（如律师费、诉讼费等）。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方因本次医疗纠纷所产生的权利义务即行终止，