放弃治疗委托协议书

放弃治疗委托协议书甲方（委托人）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（受托人）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因[具体病情]，经医院诊断及评估后，认为继续进行积极治疗已无法达到预期效果或甲方出于自身意愿，决定放弃针对该疾病的进一步治疗措施。为了妥善处理相关事宜，甲方特委托乙方处理与放弃治疗相关的各项事务。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）放弃治疗事项说明1.甲方确认已充分了解自身病情及目前的医疗状况，明确知晓放弃治疗可能产生的后果，并基于自身意愿，决定放弃以下治疗措施：[详细列举放弃的治疗项目，如手术、化疗、放疗、特定药物治疗等]。2.乙方应协助甲方办理与放弃治疗相关的各项手续，包括但不限于向医院提交书面的放弃治疗声明、与医院沟通协调后续护理及临终关怀等事宜。（二）临终关怀服务1.乙方应根据甲方的需求及实际情况，协助甲方联系并安排专业的临终关怀机构或服务团队，为甲方提供临终关怀服务。临终关怀服务内容包括但不限于：缓解身体疼痛及不适症状，提供相应的止痛措施及药物；心理疏导与精神慰藉，安排专业心理咨询师或志愿者定期与甲方沟通交流，给予情感支持；生活照料，协助甲方进行日常生活起居护理，如饮食、洗漱、翻身等；协助处理后事安排的相关事宜，包括联系殡仪馆、丧葬用品供应商等，并根据甲方及家属意愿，提供必要的指导与协助。2.乙方应确保临终关怀服务的质量与专业性，对提供服务的机构或团队进行必要的考察与监督，如发现服务存在问题或甲方及家属提出异议，应及时协调解决。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权自主决定放弃治疗，并要求乙方按照本协议约定协助办理相关事宜。甲方有权对乙方提供的服务进行监督，如发现乙方未履行本协议约定的义务，有权要求乙方及时纠正。甲方有权在临终关怀期间，根据自身意愿表达对医疗护理、后事安排等方面的意见和要求。2.义务甲方应如实向乙方告知自身病情、治疗史、过敏史等相关信息，以便乙方准确了解情况并提供相应服务。甲方应积极配合乙方办理与放弃治疗相关的手续及临终关怀服务的安排，不得故意拖延或拒绝提供必要的协助。甲方应尊重乙方及临终关怀服务机构或团队的工作人员，不得无理取闹或干扰正常服务秩序。甲方应按照本协议约定向乙方支付相关费用。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权按照本协议约定收取服务费用。乙方有权根据甲方的病情及需求，合理安排临终关怀服务的内容与方式。乙方有权在必要时，要求甲方及家属提供与服务相关的信息或协助。2.义务乙方应严格按照本协议约定，为甲方提供专业、全面、周到的服务，确保服务质量符合行业标准及甲方需求。乙方应保守甲方的个人隐私及病情信息，不得向无关人员泄露。乙方应及时向甲方及家属反馈服务进展情况，如遇重大问题或变更，应提前告知并协商解决方案。乙方应积极协调与医院、临终关怀机构或其他相关部门的关系，确保各项服务的顺利进行。三、费用及支付方式（一）费用明细1.乙方为甲方提供服务，甲方应向乙方支付以下费用：服务代理费：人民币[X]元，该费用涵盖乙方为甲方办理放弃治疗手续及协调相关事宜所产生的代理费用。临终关怀服务费：根据实际发生的费用计算，预计为人民币[X]元。该费用包括但不限于临终关怀机构的服务费用、医护人员的护理费用、心理咨询师的咨询费用等。临终关怀服务费将根据实际服务项目及时长进行结算，多退少补。其他费用：如因办理后事产生的交通费用、丧葬用品费用等，按照实际发生金额由甲方另行支付。2.以上费用总计预计为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。（二）支付方式1.甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付服务代理费人民币[X]元。2.临终关怀服务费根据服务进度支付。在临终关怀服务开始后的每[X]周，甲方应根据乙方提供的费用清单，向乙方支付当周的服务费用。3.对于其他实际发生的费用，甲方应在收到乙方通知后的[X]个工作日内，将款项支付给乙方。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付已发生的服务费用及违约金。如甲方仍未支付，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担因此给乙方造成的全部损失。2.若甲方故意隐瞒或提供虚假病情信息，导致乙方无法正常履行服务义务或给乙方造成损失的，甲方应承担全部赔偿责任。3.若甲方违反本协议约定，干扰乙方或临终关怀服务机构的正常工作秩序，给乙方或第三方造成损失的，甲方应负责赔偿。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定提供服务或服务质量不符合约定标准，乙方应及时采取补救措施，并根据甲方遭受的损失情况进行赔偿。如乙方无法弥补甲方损失的，甲方有权扣除相应服务费用或要求乙方退还已支付的费用。2.若乙方泄露甲方的个人隐私及病情信息，给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。同时，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已收取的费用。3.若乙方未按照本协议约定及时向甲方反馈服务进展情况或协调解决问题，导致甲方权益受损的，乙方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决（一）协商解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。协商期限为自争议发生之日起[X]个工作日内。（二）仲裁或诉讼若双方协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼或根据双方另行达成的仲裁协议申请仲裁。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法继续履行或部分无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明文件。双方应根据实际情况协商解决善后事宜，如变更协议内容或解除协议等。（二）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期至甲方完成临终关怀服务且所有相关事宜处理完