患者医疗问题协议书

患者医疗问题协议书甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因自身医疗问题与乙方产生相关事宜，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容乙方为甲方提供的医疗服务涵盖但不限于疾病诊断、治疗方案制定、治疗实施、术后护理指导等一系列医疗行为，具体服务内容依据甲方实际病情及乙方专业判断确定。乙方应运用其专业的医疗技术和设备，尽最大努力为甲方提供符合医疗规范和行业标准的优质服务。2.医疗服务场所乙方提供医疗服务的场所为乙方所属的位于__________________的医疗机构，该场所应具备合法的执业资质及完善的医疗设施设备，以保障医疗服务的顺利进行。3.医疗服务人员乙方安排具备相应专业资格和丰富临床经验的医疗人员为甲方提供服务，包括但不限于医生、护士、医技人员等。乙方应确保医疗人员严格遵守医疗职业道德和操作规范，履行各自职责。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方的医疗技术水平、医疗服务质量、医疗费用标准等相关信息。有权要求乙方按照医疗规范和双方约定提供医疗服务，对乙方的医疗服务过程进行监督。在接受医疗服务过程中，如认为乙方的医疗行为存在过错或不当，有权提出异议并要求乙方作出解释。有权知悉自身病情、治疗方案、医疗风险、医疗费用等情况，乙方应如实告知。2.义务如实向乙方陈述自己的病情、病史、过敏史等与医疗相关的重要信息，不得隐瞒或虚假陈述。按照乙方的要求进行各项检查、检验、治疗及护理，积极配合乙方的医疗工作。按照约定及时支付医疗费用。如甲方因经济困难等原因无法按时支付，应提前与乙方协商解决方案。在医疗服务过程中，遵守乙方的规章制度，尊重乙方的医疗人员。（二）乙方权利义务1.权利有权按照国家法律法规、医疗行业规范及双方约定收取医疗费用。有权根据甲方的病情制定合理的治疗方案，并要求甲方配合实施。在医疗服务过程中，如甲方不配合治疗或违反乙方规章制度，有权采取相应措施，包括但不限于拒绝继续提供服务等，但应提前告知甲方。2.义务应当具备合法的执业资质，并按照执业范围提供医疗服务。对甲方的病情进行认真诊断，制定科学合理、安全有效的治疗方案，并向甲方详细说明治疗方案的内容、医疗风险、预期效果等情况。严格遵守医疗质量管理相关规定，确保医疗服务质量，保障甲方的医疗安全。加强医疗人员培训与管理，提高医疗服务水平。按照国家物价部门规定的收费标准收取医疗费用，并向甲方提供详细的费用清单。不得擅自提高收费标准或收取未提供服务的费用。妥善保管甲方的病历资料、检查检验报告等医疗文件，保证医疗文件的真实性、完整性和保密性。未经甲方书面同意，不得向第三方泄露甲方的医疗信息。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用明细乙方应根据甲方实际接受的医疗服务项目及服务量，按照国家物价部门规定的收费标准计算医疗费用。具体费用明细如下：挂号费：__________________元检查费：__________________元（具体检查项目及费用见附件清单）治疗费：__________________元药费：__________________元（药品名称及费用见附件清单）住院费：__________________元/天×住院天数__________________天=__________________元其他费用：__________________元总计：__________________元2.支付方式甲方应在医疗服务过程中，按照乙方的要求及时支付医疗费用。支付方式如下：在门诊治疗时，甲方应在就诊结束后当场结清本次门诊费用。在住院治疗时，甲方应在办理住院手续时缴纳一定比例的预付款，预付款金额为预计总费用的__________________%，即__________________元。在住院期间，乙方根据甲方的费用发生情况，定期向甲方结算费用，甲方应在收到结算通知后的__________________个工作日内补足费用差额。甲方出院时，乙方应提供详细的费用结算清单，甲方应一次性结清剩余医疗费用。如甲方选择通过医保报销支付部分医疗费用，甲方应按照医保部门的要求提供相关资料，配合乙方办理医保报销手续。乙方应协助甲方完成医保报销事宜，并在收到医保报销款项后，相应扣减甲方应支付的医疗费用。四、医疗风险告知1.乙方在为甲方提供医疗服务前，应向甲方充分告知医疗过程中可能存在的风险，包括但不限于手术风险、麻醉风险、药物不良反应、感染风险、病情恶化风险等。乙方应采用书面形式向甲方详细说明各类风险的具体内容、发生概率及可能产生的后果，并由甲方签字确认已收到风险告知书。2.甲方在收到医疗风险告知书后，应仔细阅读并理解其中内容。如甲方对风险告知内容有任何疑问或不理解之处，有权向乙方进一步咨询，乙方应给予详细解答。甲方在知晓医疗风险后，有权自主决定是否接受相应的医疗服务。五、医疗服务质量保障1.乙方应建立健全医疗质量管理体系，加强医疗服务过程的监控和管理，确保医疗服务质量符合国家法律法规、医疗行业规范及双方约定的标准。2.乙方应定期对医疗人员进行业务培训和职业道德教育，提高医疗人员的专业素质和服务水平。3.乙方应建立医疗纠纷投诉处理机制，及时受理甲方的投诉和意见。对于甲方提出的关于医疗服务质量的问题，乙方应在接到投诉后的__________________个工作日内进行调查核实，并将处理结果反馈给甲方。如确实存在医疗过错，乙方应按照本协议及相关法律法规的规定承担相应责任。六、保密条款1.甲乙双方应对在医疗服务过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.乙方应对甲方的病历资料、医疗信息等严格保密，除法律法规另有规定或因医疗需要外，不得擅自公开或泄露甲方的医疗隐私。3.甲方在涉及医疗纠纷处理等情况时，如需提供相关信息，应在合法合规的前提下，尽量避免泄露乙方的商业秘密和其他不应公开的信息。七、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的__________________%向乙方支付违约金。逾期超过__________________日的，乙方有权暂停为甲方提供后续医疗服务，直至甲方支付全部费用及违约金。若甲方违反如实告知义务，导致乙方误诊或误治，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失，包括但不限于医疗费用损失、赔偿第三方损失、声誉损失等。若甲方不配合乙方的医疗工作，影响治疗效果或导致医疗事故发生，甲方应承担相应的法律责任和经济赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照国家法律法规、医疗行业规范及双方约定提供医疗服务，导致甲方人身损害或其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。若乙方擅自提高收费标准或收取未提供服务的费用，应退还多收费用，并按照多收费用的__________________倍向甲方支付违约金。若乙方泄露甲方的医疗信息或商业秘密，应承担因此给甲方造成的全部损失，并向甲方支付__________________元的精神损害抚慰金。若乙方未按照约定的时间和方式告知甲方医疗风险或治疗方案等重要信息，导致甲方权益受损，乙方应承担相应的赔偿责任。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方医疗服务结束且双方费用结清之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双