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文档简介

捐献骨髓免责协议书甲方(捐献方):姓名:__________________性别:__________________民族:__________________出生日期:______________身份证号码:____________联系地址:______________联系电话:______________乙方(接受方):单位名称:______________法定代表人:____________地址:__________________联系电话:______________鉴于甲方自愿捐献骨髓以救助乙方或乙方指定的患者,为明确双方的权利义务,依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,经双方平等、自愿协商,达成如下协议:一、标的物或服务具体描述甲方同意向乙方捐献骨髓,用于救治乙方或乙方指定的患者。骨髓捐献的具体方式为[详细说明捐献方式,如外周血造血干细胞捐献、骨髓捐献等],捐献过程将严格按照国家卫生健康委员会及相关医疗机构制定的操作规程进行。二、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利有权了解骨髓捐献的相关信息,包括但不限于捐献流程、风险、注意事项等。在捐献过程中,如出现身体不适或其他特殊情况,有权暂停或终止捐献。有权要求乙方对其个人信息予以保密。2.义务保证所提供的个人信息真实、准确、完整。按照乙方及相关医疗机构的要求,积极配合完成各项身体检查和评估,确保符合骨髓捐献条件。按照预定的捐献时间、地点及方式,准时参加骨髓捐献,不得无故拖延或拒绝。在捐献过程中,严格遵守操作规程,听从医护人员的指导,积极配合完成捐献工作。捐献后,按照医护人员的建议进行休息和调养,保持良好的身体状态。(二)乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照协议约定的时间、地点及方式进行骨髓捐献。有权对甲方的身体状况进行必要的了解和评估,以确保骨髓捐献的安全性和有效性。有权要求甲方提供相关的证明文件和资料,以便办理骨髓捐献的相关手续。2.义务向甲方详细说明骨髓捐献的相关信息,包括但不限于捐献流程、风险、注意事项等,并解答甲方的疑问。按照国家卫生健康委员会及相关医疗机构制定的操作规程,为甲方安排骨髓捐献的相关检查和评估,确保捐献过程的安全和规范。为甲方提供必要的支持和协助,包括但不限于交通、住宿等方面的安排,以保障甲方顺利完成骨髓捐献。对甲方的个人信息予以严格保密,未经甲方书面同意,不得向任何第三方披露。在骨髓捐献成功后,及时向甲方反馈患者的治疗情况,并按照相关规定给予甲方适当的感谢和补偿。三、捐献流程及相关安排1.初步沟通乙方在接到患者的骨髓移植需求后,应及时与甲方取得联系,向甲方介绍患者的病情及骨髓捐献的必要性,并了解甲方的意愿。如甲方表示愿意捐献,双方进一步沟通捐献的具体事宜。2.身体检查和评估甲方同意捐献后,乙方应安排甲方到指定的医疗机构进行全面的身体检查和评估,包括但不限于血常规、血型、肝肾功能、传染病筛查、HLA配型等项目。只有在甲方各项身体指标符合骨髓捐献条件的情况下,方可进行后续的捐献流程。3.高分辨配型如甲方的初筛HLA配型与患者相合,乙方应安排甲方进行高分辨配型检测,以进一步确认配型的准确性。高分辨配型结果相合后,方可确定甲方为正式的骨髓捐献者。4.捐献准备在确定甲方为正式捐献者后,乙方应向甲方提供详细的捐献准备指导,包括但不限于饮食、休息、用药等方面的注意事项。同时,乙方应协助甲方办理相关的捐献手续,如填写捐献登记表、签署知情同意书等。5.捐献实施甲方按照预定的时间、地点及方式前往指定的医疗机构进行骨髓捐献。捐献过程中,乙方应安排专业的医护人员全程陪同,确保捐献过程的安全和顺利。捐献完成后,甲方应在医疗机构留观一段时间,待身体状况稳定后再离开。6.后续跟踪骨髓捐献成功后,乙方应及时将骨髓移植给患者,并跟踪患者的治疗情况。同时,乙方应定期与甲方沟通,了解甲方的身体恢复情况,并给予必要的指导和建议。四、风险及免责条款(一)风险告知甲方清楚并了解骨髓捐献可能存在一定的风险,包括但不限于:1.捐献过程中可能出现的局部疼痛、麻木、感染、出血等不适症状。2.捐献后可能出现的疲劳、乏力、头晕、心慌等身体反应。3.极少数情况下可能出现的严重并发症,如过敏反应、血栓形成等。(二)免责条款1.乙方已向甲方详细告知了骨髓捐献的风险及注意事项,甲方在充分了解相关情况后,自愿选择捐献骨髓。因此,对于因骨髓捐献本身所导致的任何风险和后果,乙方不承担任何法律责任。2.如甲方在捐献过程中出现身体不适或其他特殊情况,乙方将尽最大努力采取相应的救治措施,但对于因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致的甲方人身损害或财产损失,乙方不承担赔偿责任。3.甲方承诺,在签署本协议前,已充分了解骨髓捐献的相关法律法规和政策规定,并愿意承担因捐献骨髓所产生的一切法律后果。如因甲方违反法律法规或政策规定导致的任何纠纷或损失,由甲方自行承担,乙方不承担任何责任。五、保密条款1.双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意,任何一方不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任1.若甲方违反本协议约定,无故拖延或拒绝参加骨髓捐献,应向乙方支付违约金[具体金额]元,并赔偿乙方因此所遭受的全部损失。2.若乙方违反本协议约定,未按照国家卫生健康委员会及相关医疗机构制定的操作规程进行骨髓捐献的相关安排,或未对甲方的个人信息予以保密,应向甲方支付违约金[具体金额]元,并赔偿甲方因此所遭受的全部损失。3.如一方违反保密条款的约定,应向对方支付违约金[具体金额]元,并承担因此给对方造成的全部损失。如损失难以计算,违约方应按照对方因违约行为所获得的利益进行赔偿。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议。补充

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