口腔拔牙手术协议书

口腔拔牙手术协议书甲方（患者或其监护人）：姓名：______________________性别：______________________年龄：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方有口腔拔牙手术需求，乙方具备提供相关医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方处进行口腔拔牙手术事宜达成如下协议：一、手术名称及内容1.手术名称：[具体拔牙部位及详细手术名称，如"上颌左侧第一磨牙拔除术"]2.手术内容：乙方将根据甲方口腔状况及诊断结果，运用专业的医疗技术和设备，为甲方实施拔牙手术，包括但不限于术前检查、局部麻醉、牙齿拔除操作、术后创口处理及必要的抗炎治疗等。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解手术的详细过程、风险、预期效果及术后注意事项等信息，乙方应如实告知。有权在手术前自主决定是否接受手术及选择合适的治疗方案，但需充分考虑乙方的专业建议。对乙方提供的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权提出意见和建议。2.义务向乙方如实告知本人的健康状况、过敏史、家族病史等与手术相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方要求进行术前各项检查，确保手术条件符合要求。若因甲方隐瞒重要信息或不配合检查导致手术风险增加或出现不良后果，甲方应自行承担责任。按照约定支付手术费用及相关费用。严格遵守乙方制定的手术前后注意事项，积极配合治疗和护理。若因甲方自身原因违反注意事项导致伤口感染、愈合不良等问题，乙方不承担责任。在手术过程中，如因自身原因需要变更手术方案或终止手术，应及时与乙方沟通，并承担由此产生的相关费用及责任。（二）乙方权利与义务1.权利有权根据甲方的病情、身体状况及诊断结果，制定合理的手术方案，并要求甲方配合实施。按照国家规定的收费标准收取手术费用及相关费用。在紧急情况下，为保障甲方生命健康安全，有权采取必要的合理医疗措施，但应及时告知甲方及其家属。2.义务具备开展本项手术所需的合法资质和专业技术人员，确保医疗服务质量符合行业标准。向甲方详细说明手术的过程、风险、预期效果及术后注意事项等，保障甲方的知情权。对甲方进行全面的术前检查和评估，制定个性化的手术方案，并确保手术操作符合规范。为甲方提供安全、舒适的手术环境和优质的医疗服务，配备必要的医疗设备和药品。安排专业的医护人员负责甲方手术前后的护理和观察，及时处理可能出现的并发症或异常情况。对甲方的个人信息及医疗资料严格保密，未经甲方书面同意，不得泄露给第三方。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次口腔拔牙手术费用总计为人民币[X]元，该费用包含手术费、麻醉费、一次性耗材费、术后抗炎治疗费等乙方为完成手术所需的全部费用，但不包括可能出现的特殊检查、特殊治疗及因甲方自身原因导致的额外费用。2.支付方式：甲方应在手术前[X]个工作日内，将手术费用一次性支付至乙方指定的银行账户。开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________四、手术风险及并发症1.乙方已充分告知甲方本次拔牙手术可能存在的风险及并发症，包括但不限于以下内容：局部出血、血肿形成，可能需要进一步处理。感染，如创口感染、干槽症等，可能导致疼痛加剧、愈合延迟，需要进行抗感染治疗。损伤邻牙、牙槽骨骨折，可能影响邻牙健康或导致牙齿移位等情况，必要时需进一步治疗。下唇麻木、感觉异常，多为暂时现象，但也有少数可能长期不恢复。全身反应，如晕厥、过敏反应、心脑血管意外等，虽发生几率较低，但严重时可能危及生命。2.甲方在知晓并理解上述手术风险及并发症后，仍自愿选择在乙方进行手术，并愿意承担相应的风险。如因手术风险及并发症导致的不良后果，乙方将按照医疗规范积极采取措施进行处理，但乙方不承担除因自身医疗过错外的其他赔偿责任。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停手术，并要求甲方支付全部费用及违约金后再继续手术。若因甲方逾期支付费用导致手术延误或其他损失，甲方应承担全部责任。2.若乙方未按照本协议约定履行义务，如未履行告知义务、未按照规范进行手术操作等，导致甲方人身损害或其他损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接和间接损失。具体赔偿标准按照国家法律法规及相关司法解释执行。3.如因不可抗力或国家法律法规政策调整等不可预见、不可避免的原因导致一方无法履行本协议的，不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明文件。六、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密及个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）