医院住院无责协议书

医院住院无责协议书甲方（患者方）：姓名：______________________性别：______年龄：______身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（医院方）：名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方因自身疾病或其他原因需要在乙方医院进行住院治疗，为明确双方在住院期间的权利义务，避免纠纷，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，达成如下协议：一、住院服务具体描述（一）住院原因及病情说明甲方因______________________（详细描述病情）前往乙方医院就诊，经乙方诊断为______________________（具体病症），并决定收入院进行治疗。（二）住院期限及预计费用1.预计住院期限自______年______月______日起至______年______月______日止，共计______天。但实际住院期限可能因病情变化等因素有所调整。2.甲方此次住院预计总费用为人民币______元，具体费用以实际发生为准，结算方式为______（如现金、医保、商业保险等）。（三）医疗服务内容乙方应按照国家医疗卫生管理相关法律法规、诊疗规范及行业标准，为甲方提供如下医疗服务：1.安排专业的医护人员对甲方进行护理和治疗，密切观察甲方病情变化，及时调整治疗方案。2.提供必要的医疗设备和药品，确保治疗的顺利进行。3.为甲方提供饮食、住宿等基本生活保障服务，保障甲方在住院期间的生活需求。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗费用等相关信息。有权要求乙方提供符合国家规定和行业标准的医疗服务。有权对乙方的医疗服务质量进行监督，提出意见和建议。在乙方存在医疗过错或违反协议约定时，有权要求乙方承担相应责任。2.义务如实向乙方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合乙方的诊断和治疗。按照协议约定及时支付医疗费用，如因甲方原因欠费导致治疗延误或其他后果，由甲方自行承担责任。遵守乙方医院的各项规章制度，听从医护人员的安排，不得干扰医院正常的医疗秩序。在住院期间妥善保管自己的财物，如有丢失或损坏，乙方不承担赔偿责任，但乙方有义务协助甲方查找。（二）乙方权利义务1.权利有权按照国家规定和本协议约定收取医疗费用。有权根据甲方的病情制定合理的治疗方案，并在必要时进行调整。有权要求甲方配合治疗，如实提供相关信息。2.义务严格遵守国家医疗卫生管理相关法律法规、诊疗规范及行业标准，为甲方提供安全、有效的医疗服务。安排具备相应资质和专业能力的医护人员为甲方提供护理和治疗，确保医疗服务质量。向甲方如实告知病情、治疗方案、医疗风险、医疗费用等相关信息，保障甲方的知情权。对甲方的病情严格保密，不得泄露甲方的隐私信息，但法律法规另有规定的除外。定期对甲方的治疗效果进行评估，根据评估结果及时调整治疗方案，如因乙方过错导致甲方病情延误或加重，乙方应承担相应责任。三、医疗风险告知1.乙方在为甲方提供医疗服务过程中，可能存在一定的医疗风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、病情恶化等。乙方已向甲方充分说明可能存在的医疗风险，并告知甲方在治疗过程中如有任何不适或疑问应及时向医护人员反映。2.甲方在签署本协议前，已充分了解并接受上述医疗风险，承诺在治疗过程中积极配合乙方，共同应对可能出现的风险。如因医疗风险导致的不良后果，乙方在履行了合理的诊疗义务后，不承担赔偿责任，但乙方应积极采取措施进行救治和处理。四、费用结算与支付1.甲方应按照协议约定及时支付医疗费用。在住院期间，甲方应根据乙方的要求预缴一定金额的费用，用于支付前期的医疗费用及相关费用。预缴金额不足时，甲方应及时补足。2.医疗费用结算以实际发生为准，乙方应在甲方出院时出具详细的费用清单，供甲方核对。如甲方对费用清单有异议，应在出院后______个工作日内提出，乙方应进行核实并给予答复。3.若甲方参加医保或商业保险，乙方应协助甲方办理相关报销手续。甲方应按照医保或商业保险的规定提供必要的资料和信息，因甲方原因导致无法报销或报销金额不足的部分，由甲方自行承担。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停对甲方的治疗，由此导致的一切后果由甲方自行承担。2.若甲方违反乙方医院的规章制度，干扰医院正常医疗秩序，乙方有权要求甲方改正，并可根据情节轻重给予警告、罚款等处理。如甲方的行为给乙方或其他患者造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。3.若甲方未如实向乙方告知病情、病史、过敏史等相关信息，导致乙方误诊或误治，甲方应承担由此产生的全部责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照国家规定和本协议约定为甲方提供医疗服务，导致甲方受到损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等。如造成甲方残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等；如造成甲方死亡的，还应赔偿丧葬费、死亡赔偿金以及死者生前扶养的人必要的生活费等。2.若乙方泄露甲方的隐私信息，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于精神损害抚慰金、因隐私泄露导致的其他经济损失等。3.若乙方未按照协议约定及时调整治疗方案，导致甲方病情延误或加重的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿标准参照前款规定执行。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方出院且医疗费用结清之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：______________________日期：______年______月______日乙方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：______________________日期：______