诊所退钱协议书

诊所退钱协议书甲方（诊所方）：名称：______________________统一社会信用代码：______________________地址：______________________法定代表人：______________________联系方式：______________________乙方（患者方）：姓名：______________________性别：______________________身份证号码：______________________地址：______________________联系方式：______________________鉴于乙方曾在甲方诊所接受相关医疗服务，现因[具体原因]，双方经友好协商，就乙方在甲方诊所已支付费用的退还事宜达成如下协议：一、服务内容及费用支付情况1.服务内容乙方在甲方诊所接受了[详细列举医疗服务项目，如诊断检查、治疗手段、药品使用等]。甲方为乙方提供了专业的医疗诊断、治疗建议及相应的医疗服务，旨在缓解乙方的病情或改善健康状况。2.费用支付情况乙方于[具体日期]向甲方支付了医疗费用共计人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。该费用涵盖了乙方接受上述医疗服务所产生的各项费用，包括但不限于诊疗费、检查费、治疗费、药费等。乙方支付费用的方式为[现金/转账/刷卡等具体支付方式]，支付凭证号为[如有凭证编号请注明]。二、退款原因及退款金额1.退款原因经双方协商一致，确定乙方要求退款的原因如下：[详细说明退款原因，如医疗效果未达预期、因不可抗力无法继续治疗等]。2.退款金额基于上述退款原因及乙方实际接受服务的情况，双方共同确认甲方应退还给乙方的费用为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。此退款金额是在扣除乙方已接受服务部分所对应的合理费用后确定的。已接受服务部分所对应的合理费用计算方式为：按照乙方接受服务项目的实际成本占总服务项目成本的比例，乘以乙方已支付的总费用。具体计算明细如下：乙方接受服务项目的实际成本：[详细列举各项服务成本及金额，如诊疗费成本[X]元、检查费成本[X]元、治疗费成本[X]元、药费成本[X]元等，各项成本之和为[具体金额]元]。总服务项目成本：[各项服务成本之和加上未提供服务项目的预计成本，预计成本如有应详细说明，此处假设为[X]元，总服务项目成本为[实际成本与预计成本之和]元]。已接受服务部分所对应的合理费用：[（实际成本÷总服务项目成本）×乙方已支付的总费用，计算结果为[具体金额]元]。退款金额：乙方已支付总费用已接受服务部分所对应的合理费用，即[具体金额]元]。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与退款相关的必要证明材料，如病历、检查报告、支付凭证等，以核实退款的真实性和合理性。在乙方未按照本协议约定履行义务时，有权暂停退款程序，并要求乙方承担相应责任。2.义务按照本协议约定的退款金额及退款方式，及时、足额地向乙方退还费用。向乙方提供正规的退款凭证，注明退款金额、退款日期等信息。对乙方在诊所接受服务期间的个人信息严格保密，不得泄露给任何第三方。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定及时退还费用。对甲方提供的服务质量、收费标准等有提出质疑和监督的权利。2.义务向甲方提供真实、准确、完整的个人信息及与退款相关的证明材料。积极配合甲方办理退款手续，按照甲方要求提供必要的文件和签字等。在收到甲方退还的费用后，向甲方出具收款确认书。四、退款方式及时间1.退款方式甲方将通过以下方式向乙方退还费用：[选择一种或多种退款方式，如银行转账、支票等，并注明具体信息，如开户银行名称、账户名称、账号等]。2.退款时间甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将退款金额支付至乙方指定的账户。如遇特殊情况需要延期退款，甲方应提前[X]个工作日通知乙方，并说明延期原因及预计退款时间。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方退款，每逾期一日，应按照未退款金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性退还全部退款金额及按照未退款金额的[X%]支付违约金。若甲方因故意或重大过失导致退款信息错误或未成功退款，应承担由此给乙方造成的全部损失，包括但不限于利息损失、往返银行的交通费用等。2.乙方违约责任若乙方提供虚假证明材料或故意隐瞒重要事实，导致甲方做出错误的退款决定，乙方应将已获得的退款全额返还给甲方，并承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于重新审核费用、调查取证的费用等。若乙方未按照本协议约定配合甲方办理退款手续，导致退款延迟或无法完成，甲方不承担任何责任，且乙方应自行承担由此产生的一切后果。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：______________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：______________________签订日期：______年____月____日以上协议内容符合《中华人民共和国民法典》中关于合同订立、效力