家庭出诊免责协议书

家庭出诊免责协议书甲方（医生）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（患者或患者家属）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方具备专业的医疗知识和技能，应乙方邀请为乙方提供家庭出诊服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，达成如下协议：一、服务内容及方式1.服务内容：甲方根据乙方的病情描述及需求，前往乙方指定的住所，为乙方进行身体检查、诊断病情、提供治疗建议、开具处方等医疗服务。具体服务内容将根据乙方实际情况由双方在出诊前沟通确定。2.服务方式：甲方以出诊的方式到乙方住所提供医疗服务，乙方应在出诊前告知甲方准确的住所地址及到达路线等信息，并确保甲方能够顺利进入住所开展服务。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括但不限于过往病史、过敏史、当前症状表现等。在提供服务过程中，如因乙方隐瞒重要信息导致误诊或治疗失误，甲方不承担相应责任。有权根据乙方的病情及身体状况，合理确定服务方式及治疗方案，并向乙方说明。如乙方拒绝按照甲方建议进行治疗或配合相关医疗措施，甲方有权终止服务，并告知乙方可能产生的后果。2.义务遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，尽职尽责为乙方提供专业的医疗服务。出诊前应做好充分准备，携带必要的医疗设备和药品，确保能够满足基本医疗服务需求。按照约定时间到达乙方住所，如因特殊原因不能按时出诊，应提前通知乙方并说明原因。对乙方的病情严格保密，不得泄露乙方隐私信息，但法律另有规定或因医疗需要必须告知相关人员的除外。根据乙方病情，合理开具处方或提供治疗建议，并告知乙方注意事项及后续治疗方案（如有）。在服务过程中，如发现乙方病情危急或超出自身诊疗能力范围，应及时建议乙方前往医疗机构进一步诊治，并协助做好转诊等相关事宜。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照专业标准提供医疗服务，并对服务过程及质量进行监督。有权了解自身病情、诊断结果、治疗方案及预后情况等信息，甲方应如实告知。如对甲方的诊断或治疗方案有疑问，有权向甲方提出咨询，甲方应给予解答。2.义务如实向甲方提供与病情有关的各种信息，不得隐瞒或虚报，否则应承担由此导致的不利后果。按照约定时间和地点等候甲方出诊，为甲方提供必要的工作条件，协助甲方开展服务。尊重甲方的医疗建议，积极配合甲方进行检查、治疗及护理等工作。如需调整治疗方案，应及时与甲方沟通并取得一致意见。按照甲方开具的处方购买药品或接受治疗，如自行购买药品或采用其他治疗方法导致病情加重或出现其他不良后果，由乙方自行承担责任。按照约定向甲方支付服务费用。三、服务费用及支付方式1.服务费用：双方约定本次家庭出诊服务费用为人民币______元（大写______元整）。该费用为甲方提供本协议约定服务的全部报酬，除因甲方故意或重大过失导致乙方人身损害需承担赔偿责任外，不再另行收取其他费用。2.支付方式：乙方应在甲方完成出诊服务后______日内，将服务费用支付至甲方指定的银行账户。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间、内容及标准为乙方提供服务，应承担相应的违约责任。如因甲方故意或重大过失导致乙方人身损害或病情延误，甲方应按照相关法律法规的规定承担赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停服务并要求乙方支付已产生的服务费用及违约金。3.若乙方违反本协议约定，未如实提供病情信息、拒绝配合甲方治疗建议或擅自终止治疗等，导致病情加重或出现其他不良后果，乙方应自行承担全部责任，与甲方无关。甲方因此遭受损失的，乙方应予以赔偿。4.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币______元（大写______元整）。如因违约行为给对方造成损失的，违约方还应承担相应的赔偿责任。五、医疗风险及免责条款1.医疗风险：家庭出诊服务由于受到现场条件、患者病情复杂程度等多种因素限制，存在一定的医疗风险，可能无法达到与医疗机构内治疗完全相同的效果。甲方将尽最大努力提供专业、规范的医疗服务，但不排除出现意外情况。2.免责条款：在家庭出诊服务过程中，因以下情形导致乙方人身损害或病情加重的，甲方不承担赔偿责任：乙方自身病情特殊或复杂，现有医疗技术水平难以准确诊断或完全治愈的。乙方隐瞒或未如实告知重要病情信息，影响甲方诊断和治疗的。乙方拒绝按照甲方合理的医疗建议进行治疗或配合相关医疗措施的。因不可抗力因素，如自然灾害、突发公共卫生事件等导致甲方无法正常提供服务或影响治疗效果的。乙方自行购买药品、使用未经甲方认可的治疗方法或产品，导致病情加重或出现其他不良后果的。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次家庭出诊服务结束且乙方支付完服务费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：__________________日期：______年______月______日乙方（签