民营医院医疗管理制度

民营医院医疗管理制度

一、医疗质量管理制度

1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专

(兼)职人员，负责质量管理工作。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建

立切实可行的质量管理方案。

4、质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计戈I］、措施、

效果评价及信息反馈等。

5、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上

报。

7、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。

二、医疗质量管理实施细则

1、医务科要加强与各质量管理小组的联系，到科室了解医疔质量问题，检查

督促有关规章制度的执行。

2、为确保医疗质量，抓好下列重点：

(1)各项医疗核心制度的落实，如查房制度、危急重患者抢救制度、疑难病例

讨论制度、门诊首诊负责制、查对制度、值班制度、请示报告制度、差错事故登

记制度等。

(2)完善和落实各项诊疗常规和技术操作常规。

(3)危重患者的抢救。

(4)新医师和进修医师培训。

(5)节假日、下班时间危重患者的抢救。

3、重视和做好严重医疗差错、医疗事故、医疗纠纷的调查、讨论、总结与改

进措施的落实。

4、每月审阅分析统计室的质量管理信息统计资料。

5、科室通过落实重点制度，加强对日常工作的质量控制，检查和督促，并认

真作好记录，科室质量管理小组要总结分析本科医疗质量情况，提出改进措施。

6、科室结合工作实际，加强对医务人员的“三基”学习、培训和考核。

7、各科结合实际，每年对规章制度、诊疗常规、操作规程进行检查、改进。

8、每半年至一年组织全院性医疗质量交叉检查，主要检查病历、处方、检验

申请、报告单、消毒隔离、无菌操作、差错事故纠纷、规章制度的健全及落实、

主要医疗指标完成情况。

9、对高质量或质量缺陷、差错事故的典型事例进行解剖分析，给予表扬或批

评，并以正反两面典型教育全体医务人员，树立医疗质量是医院工作的核心观念。

10、建立质量惩罚制度，每月查出的质量缺陷与奖金挂钩。

三、医疗安全管理措施

1、为加强医院的医疗质量建设，加强医患沟通，防范医疗差错、事故，避免

医患纠纷，不断提高医疔质量，保障医疗安全，特制我院医疔质量安全管理措施。

2、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量意识。全院医务人员要加

强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法

规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常

性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量第一”的观点。

3、强化风险管理，提高风险意识做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理,

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责

任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要

经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障患者安全的同时加强自我保

护。

4、完善院、科两级医疗质量体系建设，发挥两级体系的监督作用。逐步完善

医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、

护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同

时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。

5、坚持以患者为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以

患者为中心（做到对患者骂不还口，打不还手），为患者提供温馨、细致、耐心的

服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度。

6、加强“三基三严”训练，不断提高医护技犬质量。加强医护人员的业务训

练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能;严肃的态度、

严格的要求，严密的方法;加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

7、落实病情告知和医患沟通，减少医患纠纷，医院和患者是委托治疗关系，

应尽可能地将患者的病情、治疗方案、需作的特殊检查、治疗、治疗费用、治疗

风险及其它应告知内容告知监护人，加强沟通，以减少医患纠纷。

8、加强病房巡视，防范未然。患者在病态支配下大多缺乏主观主诉，难以沟

通和表达实际、真切的感受，往往要靠医务人员细心观察、耐心发现其病情变化。

特别是患者的“三防”行为更具有隐蔽性和主观故意，通过加强病房巡视，注意

患者服药情况，加强患者外送检查、外出活动等环节的监控，防范于未然，将医

疗安全隐患消除在萌芽状态。

9、重视医疗文件的内在质量。医疗文件是医护人员临床思维的凭证，是诊疗

过程中的原始记录，有很强的书证作用，在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法

鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内

容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

10、正确对待家属同意治疗意见的签字。《住院知情同意书》的签订实际上

是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风

险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理

解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须

保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽

可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，

要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

11、加强职能部门深入临床一线的检查、协调和监督作用。医院职能部要

经常深入病房检查规章制度落实情况，了解科室运作中存在的问题和安全隐患，

现场协调解决;医务科、护理部要掌握各临床科室诊疗活动开展的情况，及时发

现和化解医疗纠纷的苗头和隐患，要改变过去单纯的宣传、教育、检查和发生医

疗纠纷后再做回顾性调查、总结经验教训的被动管理办法，而是采取亲临一线，

及时发现问题，立即处理，把医疗、护理中的不安全因素及时消灭在萌芽状态的

主动管理办法。

12、严格科室技术淮入，加强医疗质量考核。医务科、护理部要加强对临床

科室开展新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技

术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗

头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

四、医疗安全防范措施

1、牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疔管理中安全有效的原则，柱

绝事故，减少差错和缺陷。

2、努力提高医疗安全意识，强化观念，严格执行卫生法律、行政法规、部门

规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。

3、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重患者抢救制、值班、交接班制度、

三级杳房制度和疑难病例讨论等医疗制度。

4、严格执行广东省病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。评格

执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者

或家属的知情权、选择权、决定权。

5、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室

要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。

6、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、

搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做

皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。

7、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应

急状态。

8、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。

9、严格执行院感的有关规定。

10、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避

免和减少医源性的事故发生。

11、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通

而造成纠纷。

12、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。

13、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患

于未然。

14、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。

15、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疔安全

防范措施。

16、严格执行病历保管、借阅、复印制度。

17、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因,

及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。

五、差错、事故登记报告、处理制度

1、各科室必须建立差错、事故登记制度，对所发生的差错、事故一周内讨论,

分析原因，吸取教训，制定预防措施，如发现有隐瞒漏报漏登，视情节轻重追究

当事人及科室领导的责任。

2、发生严重差错或医疗事故后应当立即组织抢救，并报医务科、护理部和院

领导，对重大事故应须做好善后工作。

3、差错、事故发生后，应由当事人负责登记，并口头报科室领导或护士长。

4、发生差错后，科室领导或护士长应对事件进行清理核实，于24小时内上

报医务科或护理部。

5、医务科或护理部根据上级的材料进行核实，提出处理意见，上报院令页导。

六、医疗事故争议登记制度

1、当临床科室发生医疗事故争议时，要高度重视，应立即报告科主任，及时

组织讨论，认真做好登记工作，及时向医务科汇很。

2、科室指定专人负责做好登记和签名。

3、登记内容完整、不漏项、无漏报，有记录时间及处理意见。

4、全院做到登记项目统一、规范。

5、对弄虚作假、包庇隐满医疗事故不报告者，应严肃查处，不严格执行登记

报告制度的科室，追究科室负责人的责任。

七、入院管理制度

1、患者住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，由接诊室护理人员送

入病房，办理入院手续。一般患者应在住院处接诊室进行卫生处置、更衣，并向

病房护JL做好交班工作。

2、传染患者的衣物须经消毒后存放。

3、患者的衣物可交患者家属带回保管。

4、护送危重患者时应保证安全，注意保暖，输液患者或用氧者要防止途中中

断，并尽量减少患者途中痛苦。

5、接通知后病房护士应准备床位及用物。对急诊手术或危重患者，须立即做

好抢救的一切准备工作。

6、患者进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待，向患者介绍

住院规则和有关事项，协助患者熟悉环境。主动了解病情和患者的心里状态、生

活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

7、通知负责医师检查患者，及时执行医嘱，制定责任制护理要求。

八、出院管理制度

1、护理人员根据医嘱整理出院患者病历、药品，注销各种卡片，通知患者或

家属办理出院手续。

2、接到住院处出院结算凭证后，协助患者整理物品，清点医院用物，向患者

交待出院带药的使用方法。

3、做好出院卫生宣教和注意事项，征求患者对医院的意见，签发出院证，送

患者到住院处接诊室更衣。

4、清整病床单位用物，注销各种卡片，进行病床单位终末消毒处理。

5、病情不宜出院，而患者家属要求出院者应加以劝阻。如说服无效，应由主

管医师批准和家属出示手续，并在病历上注明自动出院，有患者或家属的书面签

名。应出院而不出者，通知所在单位接回。

九、病历书写质量检查制度

1、凡临床诊疗工作，应建立病历，无病历不能开具病假证明、疾病诊断书、

住院证明等。病历一律用中文书写。

2、病历的书写必须及时、完整、属实。应使月钢笔书写，字迹清楚，措辞通

顺、简练，段落分明，注上明确的标点符号，不得涂改、补贴及错别字，签名要

签全名。

3、病历不论医师级别均应按《广东省病历书写规范》的要求书写。

4、住院病历要求：

(1)新入院患者必须填写一份完整的病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、

籍贯、工作单位或住址(包括联系人的姓名、关系、单位或住址等)、主诉、现病

史、既往史、个人生活史、家族史、女患者月经史、生育史、体格检查、神经系

统检查、精神检查、辅助检查、初步诊断等，由医师书写签名，主治医师以上职

称修审签名。

(2)住院病历及首次病情记录必须在患者入院后24小时内完成，如危重患者

入院记录必须在患者入院4小时内完成。

(3)病历必须在医院内书写，不得携带出院外或回家书写。

(4)患者入院后应及时诊断和治疗，经治医师应连续3天详细记录病情，严重

“三防”(防自杀、防藏药、防外逃)的患者随时记录，一般病情5天记录一次。

对于特级护理患者，经治医师每天记录病情一次:一级护理患者则少于3天无录

病情一次，特殊情况，随时记录。科主任(或上级医师)应有计划进行检查，提出

同意或修改意见并签字。

(5)科内或全院性会诊及疑难病症讨论，应做详细记录，请他科医师会诊由会

诊医师填写记录并签字。

(6)凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病情记录内。

(7)凡决定转诊、转院的患者，必须经医务科、主管业务院长同意方可转院。

经治医师必须书写较为详细的转诊或转院记录，科主任或主治医师审查签字。转

院记录最后由科主任审查签字。

(8)经治医师应及时将各种检查报告单按顺序粘贴，并在报告单上缘用红笔标

记异常结果，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

(9)出院小结和死亡记录应在患者出院、死亡当日完成。出院总结内容包括病

历摘要，住院期间的病情转变及治疔过程、疗效、出院诊断、出院处理意见等，

由经治医生书写，主治医生审查签字。死亡记录除书写病历摘要、治疗经过外还

应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因等，由经治医师书写、科主任审查签字。

死亡病历的详细讨论记录亦附于病历内。

(10)经上级医师检查修改较多的病历，经治医师应另行抄写清楚。

5、门诊病历书写要求

(1)要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、单位或住址由陪护

人填写、挂号室应核对清楚。主诉、现病史、个人生活史、查体、神经系统检查

中主要的阳性或阴性症状、诊断(或拟诊)及治疗、处理意见等均需记载于病历上、

由经治医师书写签字。

(2)每次诊察应另填写时间。

(3)门诊患者需要住院治疗时、由经治医生签字住院处方，并在病历上写明转

院原因和初步诊断。

(4)必须记载好每次的诊查记录、字迹要清楚，并签字，正确诊断必须在不多

于三次诊查后作出。

附:病历书写的有关规定：

年龄:应填写实足年龄或出生年月。

职业:应填写专业职务或工种，不应笼统填工人、职员。

入、出院诊断日期:应注明年、月、日、小时，以24小时算,。

出院诊断:应按主次疾病顺序填写^一般不得以症状代替诊断。

6、诊断符合:指第一诊断相符者，不得随意更改。

(1)门诊诊断:指患者登记住院时门诊医师所确定的疾病诊断。

(2)入院诊断:指患者进入病房，科主任或主治医生对病历审修后所确定的诊

断。

(3)出院诊断:指患者出院时所确定的最后诊断。

(4)病理诊断:主要指各种活检及细胞学的诊断。

7、入院后确诊天数:指患者入院后明确诊断所需的天数。

8、与上次间隔时间：同一疾病，此次住院与前次住院间隔时间。

十、病历书写质量二级考核制度

1、科级病历质量管理与考核：

(1)住院医师

按《广东省住院病历书写标准》(以下简称《标准》),《住院病历质量评分

表》(以下简称《评分表》)的规定书写和完成病历。

(2)主治医师

按《标准》和《评分表》的规定书写和完成病历，对下级医师书写的各种住

院记录及时进行修改和签名，原则上应于48小时内完成。

(3)(副)主任医师

对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管患者病历质量全面负责，并

将质量责任落实到每个医生。

(4)科主任

经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况，并对每

月出院病历质量按标准进行考核评分，发现问题，分析原因，及时整改。

2、院级病历质量管理与考核：

(1)医务科每月组织人员对各科室(病区)的病历质量、医疗安全情况进行考

核，对检查中存在问题，按考核标准进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进

行分析、落实整改措施。

(2)病历质控小组每月对每个科室抽查5-6份存档病历，将病历质量检查结果

进行汇总分析后报医务科。对于不合格病历按相关规定处理。

(3)对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处

理。

3、病历质量基本要求：

(1)按《标准》和《评分表》的要求进行评分，每份病历评分?96分。

(2)无因质量缺陷而负法律责任的病历。

4、其他：

(1)任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。

(2)患者突然死亡，除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外,

不准对已完成的记录作任何修改。

(3)不准对有投诉或有不满意见的患者的病历作任何修改。

十一、医嘱制度

1、医嘱一般在上班时间和患者入院2小时内开出，要求层次分明、内容清楚、

转抄和整理必须准确，不得涂改，如需更改或撤销时'应用红笔填写“取消”字

样并签名，临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时完成。开写执行和取消夫嘱

必须签名并注明时间。

2、医生写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。

除抢救或手术中不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查

对药物后可执行，医师要及时补记医嘱，每项医嘱一般只包含一个内容，严禁不

看患者就开医嘱的草率作风。

3、医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧

急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时

向经治医师报告。

4、附辅助检查时阳规定：

（1）医护之间要加强沟通，及时通报患者常规辅助检查情况。经治医生要注意

追踪报告单，并对结果进行认真分析。

（2）白天入院患者的血常规和心电图检查应在入院当日完成检查，晚上入院患

者的血常规和心电图检查应在第二天上午完成检查。

（3）非急诊急症检查的脑电图、B超、胸片、TCD、彩超等原则上应在医嘱第

二天完成检查，特殊情况（如患者不合作）不能及时检查时应报告医生，并在病情

得到有效控制后尽快完成检查。

（4）夜间或节假日属急诊急症患者的检查、检验，根据病情需要立即做时，由

值班医生通知检验科或特检科回院检查。本院无条件做的必要的检查项目，报告

医务科同意后转送外院检查。

十二、各级医疗人员去向报告制度

1、科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等,

必须经院长批准，并向科主任、医务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。

2、分管门诊主任（门诊组长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。

其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。

3、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科

主任报告，同意后由科主任报医务科批准，再到有关部门办理手续。

4、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志，以便随时联系。如不向

科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。

5、各级医师外出时，必须保持通讯工具的畅通，以便及时联系，保证医疗工

作的正常进行。

十三、操作报告制度

（一）集体讨论制度

1、新的有创操作项目需由有关医师提出，为保证其安全，有效地应用于临床

工作，不给患者带来损害，在开展之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及

文献，并收集、整理，写出综述或报告，在本病区进行预讨论。

2、病区预讨论：由病房主任或专业组长主持，病区医师及护士长参与，充分

发挥意见，认真讨论，并有详细记录，其结果形成书面报告（附相关资料）报科主

任。经科主任修改后，提交科内大讨论。

3、科内大讨论：由科主任主持，全体人员参与，进行积极讨论，充分发挥民

主集中制，对该项操作的适应证、并发症、禁忌证等进行充分论证，讨论内容应

作详细书面记录，同时制定出新的有创操作的操作常规。

（二）报批程序

1、对于操作常规以外的有创操作，任何人无权擅自进行，必须经过科内讨论、

申报、审批、知情同意等一系列程序。

2、在经科内充分讨论，取得一致意见后，应将讨论报告及相关资料送医务科

备案，申请报批。

3、医务科同意开展后，及时与经管办联系，协商收费事宜，由经管办负责向

市物价部门报批，确定收费价格。

（三）知情同意程序

1、在进行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代清

楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性。

2、强调操作可能引起的并发症和存在的其它问题，让患者和家属充分知情,

尊重患者及委托人意见，并在相应〃知情同意书〃上签字后，方可实施。

（四）对疗效的分析评价程序

1、对于新的有创操作，一经开展即应完善对其效果、并发症的监测，并进行

评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。

2、认真详细记录病历。

3、定期总结病历，与常规操作进行比较。

4、检索文献，查阅资料，与其它医院进行比较。

5、写出报告或文章。

十四、手术室工作制度

1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员

职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、

特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品物品器械管理制度、值

班制度等，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及

口罩。

2、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室

负责人有权拒绝进入手术室，并通知有关部门。

3、进手术室见习、参观，需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医

务科批准。见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及由入。

4、手术室药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定的位置。手术全套

器材，电气和蒸汽设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得

外借，如外借须经手术室护士长同意，必要时业务院长批准，方可办理暂借手续。

麻醉药品有明显标志，专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。

5、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，手术室护

士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料•，

一切物品用后必须进行清结和检查工作并归还原处。节假日应有专人值班及听

班，以便随时进行各种手术。

6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过

的手、消毒后的物品）。如有感染，应协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

7、手术通知单须手术前一天下午16:00经科主任签字后送交手术室，以便准

备。

8、手术室按时接收手术患者，并核对患者姓名、年龄、床位、诊断、手术名

称及部位标记，防止差错。患者要穿患者服入手术室。

9、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意

并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、帽、鞋。

10、手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。

11、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及

时报告院长及器械科酌情处理。

12、精密仪器要设专人保管、定期保养。

13、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。

14、建立常用手术器械K，准备器械时按K片进行瓷对，同时检瓷器械性能。

手术

包必须标明消毒日期或有效日期。

15、手术采取的标本，应同病理科严格交接手续，有专人负责送检。

十五、麻醉科工作制度

1、科主任或主治医师，按手术通知单、手术种类、患者状况、妥善安排第二

天手术麻醉工作。

2、负责麻醉的医师，应于手术前一日到病房熟悉病案（包括各种检查和手术

步骤），对患者病情做出正确估计，选择适当的麻醉方法，开好麻醉前医嘱，重

大手术或有特殊情况时与术者一起讨论，共同制定麻醉方案，并向家属交待病情

并签定麻醉同意书。

3、对重危患者和新开展的手术，参加手术科室的术前讨论会，共同制定麻醉

方案和处理原则。

4、麻醉前要做好各项准备工作，确保麻醉用具完好，用药安全。定期检查麻

醉机、监控仪器的工作情况。

5、麻醉师在麻醉期间要坚守岗位，严格按照常规操作，术中进行严密观察，

按记录单内容认真填写，如有异常情况与术者共同研究，妥善处理。确保术中患

者的安全。

6、手术结束，麻醉基本复苏后，麻醉者护送患者回病房并向值班人员交待麻

醉经过及注意事项。

7、认真进行麻醉后随访，如有麻醉并发症，要协调病房医师及时处理，避免

出现严重并发症。

8、麻醉后，病例应按要求进行总结，记录单上要有麻醉的完整记录及麻醉医

师签名。记录单由专人登记、保管，以备查询。

9、麻醉后，要及时清理麻醉用过的器械，妥善保管。重复使用的器械，必须

定期严格消毒，定期检修，及时补充麻醉及急救药品。麻醉机、监控仪器用完后

放回原处。

1。、值班人员必须坚守岗位，随时准备参加急诊手术麻醉及危重患者的抢救

工作。

11、负责门诊及住院部的会诊协助治疗工作。

12、对危重患者的抢救工作，及时参加讨论提出处理的最佳方案。

十六、麻醉访视制度

1、负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术患者的病历和各项检查结果，详

细检查患者，了解思想情况确定麻醉方式，开好术前医嘱。重大手术，与术者一

起参加术前讨论，共同制定麻醉方案并做好各项准备工作，并签署《麻醉知情同

意书》。

2、麻醉前，应认真检查麻醉用品，器械是否完备，运转是否正常，严格执行

技术操作常规和查对制度，保证安全。

3、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如发现有异常情况,

及时与手术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具

体指导。

4、手术完毕，麻醉终止，要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的患者,

麻醉师应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

5、麻醉后应进行术后随访。对全麻及其重危患者，新开展的麻醉方式应于

24小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症向上级汇报。有严重

并发症者随访不少于3天。

6、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管、定期检修，麻醉药品应及时补充。

7、随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者。

十七、医患沟通制度

1、为保护患者合法权益、防范医疗纠纷发生，维护良好的医疗秩序及广大医

护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升去疗

质量，根据我院特点，特制定医院医患沟通制度。

2沟通时间

(1入院前沟通

门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助

检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治

疗。在此其间门诊医师应与患者和家属沟通，征求患者或家属的意见，争取他们

对各种医疗处置的理解，并将沟通内容记录在门诊病志上。

(2入院时沟通

病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属

进行疾病沟通;患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成;急诊患者入

院，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后

2小时内与患者或家属进行正式沟通;平诊或急诊入院的患者均需签注入院知情

同意书。

(3)入院3天内沟通

医护人员在患者入院3天内必须与患者和家属进行正式沟通。医护人员应向

患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同

时回答患者提出的有关问题

(4住院期间沟通

内容包括患者病情变化时的随时沟通，有创枪查及有风险处置前的沟通，变

更治疗方案时的沟通，贵重药品使用前的沟通，发生欠费且影响患者治疗时的沟

通，急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通，特殊检查(如动态脑电图、CT、

MRI等)和治疗时的对于要对患者进行的MECT治疗，应连带告知拟采用的麻醉方

式、麻醉风险、预防措施等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。

对于输血前的沟通，应明确交代他们的适应症及必要性以及可能发生的并发症。

(5出院时沟通

患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出

院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

3医患沟通的内容

(1)诊疗方案的沟通

既往史、现病史；、体格检查；、辅助检查；、初步诊断、确定诊断；、诊断依

据；、鉴别诊断；、拟行治疗方案，可提供两种以上治疗方案，并说明利弊以供选

择。

(2)诊疗过程的沟通

医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检

查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良

反应、特殊治疗并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见

和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。W护

人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢地介绍给患者或家

属，使患者和家属心中有数。

4患者住院期间的沟通

患者住院期间责任医师和分管护士必须对患者的诊断情况、主要治疗手段、

重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、特殊治疗

并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病

程记录、护理记录上。

(1)床旁沟通

首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗

方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次

病程记录上。护士在患者入院12小时内，应向患者或家属介绍医院及科室概况

和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设

在患者床旁或医护人员办公室。

(2)分级沟通

沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预

后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要

求不同，采取不同方法沟通，如果发生或有发生纠纷的苗头要重点沟通。

对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案

等详细情况，与患者或家属进行沟通;对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗

小组(主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士)共同与家属进行正式

沟通；

对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出,

科主任主持召开全科会诊、院内会诊或院外会诊，由医疗组长、科主任共同与患

者或家属沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或

家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报

医务科，由医疗行政人员组织有关人员与患者家属进行沟通，并有律师见证，形

成医疗报告

(3)集中沟通

对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病笔，由科主任、护士长、责任医

师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、

疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。每

个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地

点可设在医护人员办公室。

(4)出院访视沟通

对己出院的患者，医护人员采取电话方式或登门拜访的方式进行沟通，并在

出院患者登记本中做好记录。了解患者出院后的恢复情况和对出院后用药、休息

等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，

也有利于培养医院的忠诚患者。

5、沟通的方法

(1)沟通方法

预防为主的沟通:在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的患者，应立

即将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，将值班中发现

的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心

中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

变换沟通者:如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医

务人员或上级医师、或主任与其进行沟通。

书面沟通:对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗的患者，对有激越、

冲动、伤人、毁物行为或倾向的患者进行强制性约束治疗，家属不配合或不理解

医疗行为的、或一些特殊情况的患者，应当采用书面形式进行沟通。

集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与

上级医师一同集体沟通。

协调统一后沟通:诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医-医之间，医-

护之间，护-护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免

让患者和家属产生不信任和疑虑的心理。

实物对照讲解沟通:医护人员可以利用人体解副图谱或实物标本对照讲解沟。

(2)沟通技巧

与患者或家属沟通时应体现尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病

情、愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则做到以下几点：

一个技巧：多听患者或家属说几句，尽量让患者或家属渲泄和倾诉，对患者的

病情尽可能作出准确解释。

二个掌握:掌握病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况及患者、

家属的社会心理状态。

三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对

患者产生的不良影响。

四个避免:避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、

刻意改变对方的观点;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免强求对方立

即接受医生的意见和事实。

6、沟通记录要求

每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录

后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及

沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，

最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有内容的沟通记

录。

7纳入考核评价

(1)医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系并独立作

为质控点。

(2)设立医患沟通单项奖。

(3)因没有按要求进行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷的，从重处罚。

十八、门诊部工作制度

1、门诊部应设有平面示意图和服务台，有专人负责答询服务，听取意见，同

时设有意见箱和意见簿。

2、有专人负责分诊，指导患者挂号就诊，避免拥挤，尽量缩短候诊时间。

3、实行首诊负责制，对待患者热情、亲切，不得推诿、侮辱、讥讽患者。

4、重症患者就诊，应有家属或单位同事陪同.

5、门诊急诊的各类抢救药品及器械要有专人管理，准备齐全，经常检查，及

时补充、更新和消毒。

6、对就诊患者应及早明确诊断，及时治疗，三次不能明确就诊者应请示上级

医师或会诊。

7、门诊的疾病诊断证明只限于疾病诊断及休息建议，不得做劳动能力鉴定；

开写时要认真负责，严格掌握，不见患者不得开写。

8、完成上级分配的培训、带教、科研任务。

9、加强与住院处和病区的联系，做好患者的入院工作。患者如需住院治疗由

接诊医师决定。

10、门诊工作人员要严格执行各项规章制度和技术操作规程，做好交接班工

作。

11、做好门诊统计工作，按时将统计资料送报院医疗信息统计室。

12、严防医院感染，注意隔离消毒，注射室、换药室、观察室等要定时消毒。

发现传染患者，应介绍到指定医院诊治，同时应立即进行污染区的有效消毒，做

好传染病报告工作。

13、做好节假日和下班后的急诊接待工作。

14、做好门诊部的清洁卫生和安全保卫工作，每天门诊结束，应关锁各科室

门户。

十九、门诊疾病证明发放制度

1、门诊部医师可出具疾病诊断证明书，同时在病历上做好记录，以备核对。

2、医师出具疾病诊断证明书必须客观、实事求是。

3、出具的疾病诊断证明须加盖门诊疾病证明专用章才能生效，临床医学鉴定

须加盖医务科公章方能生效。

4、医院要建立疾病诊断证明本签领和用完核销手续。

二十、康复理疗科工作制度

1、凡需治疗者，由医生填写治疗单，经理疗康复科医生检查诊断后，确定治

疗种类与疗程。

2、严格执行查对制度和技术操作规程，治疗前交待注意事项，治疗中细心观

察，发现异常及时处理，必要时与经治医生联系，治疗后认真记录。

3、理疗康复科医护人员应经常深入病房，与医生沟通情况，会诊患者，按会

诊要求检查诊断，确定理疗方法与疗程，并填写会诊记录及时反馈回相关科室。

对不便移动的住院患者，可到床边会诊及治疗。

4、疗程结束后，应及时作出小结，存入病历，供临床科室参考。如需继续治

疗时，应与理疗科研究确定。因故中断理疗，要及时通知理疗科。

5、进行高频治疗时应除去患者身上一切金属物，注意地面与患者的隔离，高

频机器应避免与地面接触。患者与操作者切勿与水、潮湿地面、墙面接触。所有

治疗前，均应检查导线是否完善，极板电线有无破损，否则不能使用。治疗中患

者不能触摸机器。下班前，所有理疗器械一律切断电源，科内关闭电闸。

6、爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修，按仪器使用要

求操作，严禁违规操作，否则后果自负。

7、严格执行消毒隔离制度，避免引起义叉感染，保持治疗室的整洁肃静。

二十一、患者投诉处理制度

1、凡有患者或家属采用书信、电话、直访等形式向我院提出投诉意见的，均

属投诉处理范围。

2、院办公室负责受理和办理本院的患者或家属投诉处理事项，其主要工作是:

(1)全面负责医院各种纠纷和患者投诉，减少患者或家属投诉的环节和渠道,

加快投诉的处理速度，设立患者投诉处理登记本，在门诊部公布投诉电话号码，

并设置意见箱。

(2)对来访者要热情接待、耐心听取来访者反映的问题、意见、建议和要求,

认真做好记录，细心解释，并按规定的投诉处理程序办理,及时向分管副院长反

馈情况。

(3)及时受理、处理投诉事项，发现问题，坚决整改。同时，设立患者意见征

询表，通过意见征询表调查，倾听患者呼声，收集患者意见，及时改进不足。

3、办公室耍认真做好投诉意见的信息收集、分•析、整理和综合工作。凡有信

访投诉，来信要及时拆阅，并按信访内容分类登记，注明来源、内容摘要、承办

去向和办理结果等，并对存在的突出问题，要提出意见和建议。

4、对上级部门和领导批示需要调查的重要投诉信访件，办公室要及时组织、

协调、协助有关部门认真调查核实，并将调查核实结果和处理意见上报。

5、凡有患者直接向科室或职能部门投诉，受投诉的部门应将投诉意见、建议

完整收集，并将各种意见、建议报院办公室交院长办公会议审议。

6、办理的投诉事项应在收到投诉意见的当天解决或在15个工作日内办理完

毕，视情况将办理结果答复投诉人或部门，情况复杂的，时限可以适当延长。对

上级交办的投诉事项，应当按要求时限办结，并及时将办理结果送报，不能按期

办结的，应当说明情况。

7、投诉意见办理完毕后，调查报告、约谈记录、函询答复等投诉意见的办理

结果记录要在15个工作日内立卷归档。

8、各科室办理投诉事项，应当恪尽职守，秉公办理，及时、恰当、正确史理,

不得推诿、敷衍、拖延。办理投诉的工作人员与投诉事项或被投诉人有直接利害

关系的，应当回避。

二十二、患者医疗信息资料查阅制度

1、为方便患者查阅医疗信息资料，根据《医疗事故处理条例》的相关条款规

定，特制定本制度。

2、患者若想查阅个人信息资料，有权向医院方面提出复印或者复制其门诊病

历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、

手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门

规定的其他病历资料。若患者提出需要以上医疗信息资料，可向主管医生或主管

护士长提出，由主管医生或主管护士长向上级领导提出申请。

3、申请应当提供以下内容：

(1)患者或其他组织的姓名、名称、身份证明、联系方式。

(2)所需医疗信息资料的内容描述和使用目的。

(3)病区提供医疗信息资料后须留有患者或患者家属的证明或签字。

4、患者依照规定要求复印或复制病历资料的，