肾病科肾盂肾炎诊疗规范2023版

肾盂肾炎诊疗规范2023版

肾盂肾炎（pyelonephritis）是指肾脏及仔盂的炎症，大都由细菌感染引起，可伴有侧腹疼痛或压痛，

尿液分析常提示菌尿和/或脓尿，尿培养可见病原体，最常见的是大肠埃希菌或其他革兰氏阴性杆菌。根据

临床病程及症状，肾盂肾炎可分为急性及慢性两期，慢性肾盂肾炎是导致慢性肾功能不全的重要原因。

急性肾盅肾炎的全球发病率为1050万〜2590万人次/年，在幼儿和年龄超过65岁的成人中发病率明显

增高。性行为、既往尿路感染史等是肾盂肾炎的易感因素，怀孕或机械梗阻等阻碍尿流的因素使风险进一

步增加。其他危险因素包括遗传易感性（如低CXCR1的先天免疫异常）、高微生物负荷、病原体毒力属性

（如大肠埃希菌的P型菌毛）以及合并糖尿病等。

急性肾盂肾炎可出现突发的发热，畏寒和乏力，有时伴有尿频、尿急和排尿困难。临床表现和严重程度

因人而异，从轻度腰痛、低热或无发热到脓毒症休克。在重症、免疫功能低下、尿路梗阻及65岁以上的患

者口，菌血症发病率较高。

经过适当的治疗和护理，急性肾盂肾炎•般较快治愈，表现为症状减轻、体温高峰下降以及白细胞计数

的式降。症状完全改善可能需要5天左右，如24-48小时症状没有改善或恶化时应引起足够重视，需要除

外梗阻（合并肾结石、肿瘤、镰状细胞病或糖尿病）、肾脏或肾周脓肿（通常由梗阻所致）及气肿性肾盂肾炎

（空见的伴坏死和气体形成的感染，与糖尿病相关）的可能。

轻度急性肾损伤在肾盂肾炎中比较常见，由炎症导致的血流动力学变化所致，随治疗反应改善而恢复。

复发性肾盂肾炎相对不常见（复发率＜10%）,常提示诱因的存在。

【病原学】

在年轻健康女性中，致病性大肠埃希菌占肾孟仔炎病例的90%以上。而在男性、老年女性、泌尿系统受

损或住院患者中，毒力较小的大肠埃希菌菌株、非大肠埃希菌革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性菌和念珠菌更

为普遍。

【诊断与鉴别诊断】

急性肾盂肾炎一般有典型症状和尿检异常，诊断不难。如仅有高热而尿路刺激症状不明显者，应与各种

发热性疾病相鉴别。腹痛明显者要与急性胆囊炎、阑尾炎、肾结石、棘旁肌肉疾病、肾静脉血栓形成及盆

腔炎相鉴别。慢性肾盂肾炎的泌尿道症状不明显，尿常规无明显改变或间歇异常，易被误诊c在女性，凡

有不明发热、腰酸、乏力、轻度泌尿道症状者均应考虑本病的可能性。此外，尚需与下列疾病鉴别：

I.肾结核泌尿道、生殖道结核常同时伴发，是最常见的肺外结核，多系血行感染。急性期有发热（低热）、

盗汗、乏力、腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，约20%病例可无临床表现，又称寂静型尿路感染。

后期肾功能受损，膀胱挛缩。肺部X线检查，前列腺、附睾及盆腔结核的检出有助于此病的诊断。尿液检

查可有血尿（镜下血尿或肉眼血尿）和脓尿，尿结核菌培养阳性，检出率为90%以上。聚合酶链反应也可

用于尿结核分枝杆菌的检测，阳性率高达95%。而静脉肾盂造影仅能发现较晚期的病例。

2.慢性肾小球肾炎表现为水肿、蛋白尿，•般口3以241］。而肾盂肾炎的尿蛋白量•般在1〜2g/24h以卜丁

1

肾小球肾炎尿常规中有较多红细胞，而肾盂肾炎则以白细胞为主。此外，低热、尿频等症状亦有助于鉴别。

3.前列腺炎50岁以上的男性因有前列腺增生、肥大、留置尿管等易得此病。急性前列腺炎除畏寒、发

热、血白细胞总数升高外，可有樱纸和会阴部疼痛以及尿频、尿痛。慢性前列腺炎除尿检异常外，临床症

状多不明显。前列腺按摩得到的前列腺液中白细胞数＞10个/HP及前列腺B超有助于鉴别诊断。

【治疗】

急性肾盂肾炎的治疗需要结合疾病的严重程度、伴随基础疾病等进彳5W遗择不同处理方案（图

17-1121□进行初始治疗。

图17M1-2-1推荐的成人急性肾孟肾炎的处理原则

2

选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物。治疗原则是：①控制或预防全身脓毒症的发生；②消灭

侵入的致病菌；③预防再发。治疗分为三大部分，即对症支持治疗、抗感染治疗和明确诱因。

(-)对症支持治疗液体复苏可以减少不适、恶心和呕吐。因脓毒症或感染性休克应该接受积极的液体

复苏(等渗晶体液3()ml/kg,3小时内输注)和可能的血管活性药物治疗:另外，结合病情可以酌情应用止

吐药、镇痛药和退热药以缓解症状。

(-)抗感染治疗抗感染治疗最好在尿/血细菌培养及药物敏感试验指导下进行。

I.初始治疗2015年版《尿路感染诊断与治疗中国专家共识》建议，在致病菌的特性和药敏试验结果

尚不清楚情况下，不推荐选用氨节西林或第一代头抱菌素作为急性肾盂肾炎初始治疗药物，因为现已发现

超过60%的大肠埃希菌对它们耐药。成人常见急性肾盂肾炎抗生素方案见表17-11-2-1。

对仅有轻度发热和/或肋脊角叩痛的肾孟仔炎，应口服有效抗菌药物14日。如果治疗有效,则继续使用。

如果用药后48〜72小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查：如用药14FI

后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周。

对发热超过38.、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、疑有菌血症者，首先应予

以胃肠外给药，在热退72小时后，再改用口服抗菌药物完成2周疗程.

3

表17-11-2-1常见成人急性肾盂肾炎抗生素方案

给药途径、药物分类及剂量治疗时间/d抗菌谱备注

口服

氟唾诺酮类

环丙沙星0.5g,每日2次7

左氧氟沙星0.75g,每日I次5

抗叶酸类药物

SMZ-TMPDTMP160mg/SMZ800mgD,每日2次10~14青霉素类

阿莫西林/克拉维酸1.0g（阿莫西林875mg/克10~14

拉维酸125mg],每日2次

头抱菌素类

头抱克胯400mg,每DI次10-14

头抱泊B200mg,每日2次10-14

静脉

青霉素类

哌拉西林/他陛巴坦3.375-4.5g哌拉西林3〜4g/10-14

他哩巴坦O375・O5g口,每6小时1次

革兰氏阴件可能存在杭祐柞.常需新外

革兰氏阴性可能存在抗药性，常需额外

革兰氏阴性可能存在抗药性，常需额外

珏苗粗盹处珏

大肠埃希菌，病原体可能为肠球菌，不适

部分革兰氏阴性用于经验性单药治疗

革兰氏阴性对许多耐氟唾诺酮和

杆菌SMZ-TMP的革兰氏阴性杆菌

革兰氏阴性对许多耐叙唾诺酮和

杆菌SMZ-TMP的革兰氏阴性杆菌

革兰氏阴性对一些耐头抱菌素的革兰

杆菌,大氏阴性杆菌有效

4

续表

给药途径、药物分类及剂量治疗时间/d抗菌谱备注

头抱菌素类

头抱曲松钠1g海24小时1次7-10革兰氏阴性杆菌，-

单独使用或作为口服药物的补充剂，对大

理革兰氏阳性球菌多数耐辄摩诺丽的革兰氏阴性杆菌有效

革兰氏阴性杆菌，一：

头抱毗2g海872小时1次7~10对大多数耐籁摩诺丽和一些耐头抱曲松的

些革兰氏阳性球菌革兰阴性杆菌芍效

他睦巴坦他哩巴坦

ceftolozane/1.5g(ceftolozane1g/7耐药性革兰氏阴性对大多数耐航唾诺酮和•些耐头抱曲松的

0.5Q,每8小时1次革兰氏阴性杆菌有效（对新德里B-内酰胺

杆菌

两无效）

7~14

头抱他睫/阿维巴坦2.5g（头抱他呢2g/阿维巴坦耐药性革兰氏阴性

对大多数耐氟摩诺丽，一些耐头抱曲松和

0.5g,每8小时1次杆菌许多耐碳青毒烯类的单兰氏阴性杆菌有效

（对新镌里B-内酰胺梅无效）

碳青霉烯类

厄他培南棺，每24小时1次7-10耐药性革兰氏阴性单独使用或作为11服药物的补充剂，对大

多数耐辄座诺胴和头抱曲松的革兰氏阴性

杆俏

杆菌有效

耐药性革兰氏阴性

美罗培南1g,每8小时1次7~10对大多数耐瓶座诺雨和头抱曲松的革兰氏

杆菌阴性杆菌有效

氨基糖昔类

庆大霉素5.0-7.5mg/kg,每24小时1次7-10革兰氏阴性杆菌单独使用或作为口服药物的补充剂，对大

多数耐叙唾诺胴和头抱曲松的革兰阴性杆

菌有效

阿米卡星每小时次7-10耐药性革兰氏阴性

i5-20mg/kg,241单独使用或作为口服药物的补充剂，对许

杆菌多耐庆大霉素的革兰氏阴性杆菌有效

为应对细菌耐药性的发生，经验性抗牛.素的选择应建立在地方性耐药监测数据和患者

个体特性之上。如预期可能出现耐药性时，接受居家治疗的患者应肠外给予额外1剂广谱、

长效的药物（如头抱曲松、庆大霉素、阿米卡星或厄他培南）。

2.监测治疗反应居家接受经验性口服药物治疗的患者需要密切随访，以确认病情是否

得到改善，根据尿/血培养及药敏的结果及时调整药物，如没有合适的口服制剂可供选择,

可选择门诊静脉输液或入院治疗。

抗生素治疗48-72小时后症状恶化或无改善者，应重复行尿培养及影像学检查，以除

外泌尿系统的梗阻或其他解剖学异常。

3.疗程①感染敏感病原体的女性，可采用氟唾诺酮/氨基糖昔类，疗