关于牙齿纠纷协议书

关于牙齿纠纷协议书甲方：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因牙齿相关问题与乙方产生纠纷，为妥善解决双方之间的争议，明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：一、纠纷事由甲方因[具体牙齿问题描述，如牙齿疼痛、牙齿修复效果不佳、牙齿矫正未达预期等]，前往乙方处寻求治疗或服务。乙方为甲方提供了[具体治疗项目或服务内容，如补牙、镶牙、牙齿矫正治疗方案等]。然而，在治疗过程中或治疗后，甲方认为乙方的治疗行为存在[具体问题，如治疗方法不当、使用材料质量有问题、未达到约定治疗效果等]，导致甲方的牙齿状况未得到改善甚至恶化，双方因此产生纠纷。二、标的物或服务具体描述（一）治疗项目或服务内容1.治疗方法：乙方为甲方实施了[详细说明治疗方法，如根管治疗、烤瓷牙修复、隐形牙套矫正等]，该治疗方法应符合行业通行标准及乙方所宣称的技术规范。2.使用材料：治疗过程中，乙方使用了[列举使用的材料名称，如特定品牌的补牙材料、烤瓷牙材料、矫正器械等]，这些材料应具备相应的质量合格证明，符合国家相关标准，并能满足甲方的治疗需求。3.预期效果：双方约定，本次治疗或服务应达到的预期效果为[具体描述预期效果，如牙齿疼痛缓解、恢复正常咀嚼功能、牙齿外观美观自然且排列整齐等]。（二）治疗过程中的相关事项1.治疗时间：治疗开始时间为[具体日期]，预计结束时间为[具体日期]。实际治疗过程中，因[说明可能导致治疗时间延长的合理原因，如甲方牙齿状况复杂、出现意外情况等]，治疗时间延长至[实际结束日期]。2.治疗期间的沟通：在治疗期间，乙方应就治疗进展、甲方牙齿状况变化等情况及时与甲方进行沟通。沟通方式包括但不限于面对面交流、电话沟通、短信通知等。乙方应确保每次沟通内容清晰、准确，使甲方充分了解治疗情况。3.病历记录：乙方应详细、准确地记录甲方的治疗过程，包括诊断结果、治疗方案、治疗步骤、使用材料情况、每次复诊时甲方牙齿的状态等。病历记录应妥善保存，以便双方查阅及后续可能的医疗鉴定等使用。三、权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权要求乙方按照本协议约定及行业规范提供符合质量要求的治疗或服务。甲方有权了解治疗过程的详细情况，包括治疗方法、使用材料、治疗进展等，并对乙方的治疗行为进行监督。如乙方的治疗行为导致甲方牙齿状况恶化或出现其他损害，甲方有权要求乙方承担相应的赔偿责任。2.义务甲方应如实向乙方告知自身牙齿的既往病史、过敏史等相关信息，以便乙方制定准确的治疗方案。若因甲方故意隐瞒或不实告知导致治疗出现问题，甲方应自行承担相应责任。甲方应按照乙方的要求按时接受治疗、复诊，并遵守乙方制定的治疗期间的注意事项，如饮食禁忌、口腔卫生要求等。甲方应按照本协议约定及时支付治疗费用。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权按照本协议约定及行业标准收取治疗费用。乙方有权根据甲方的牙齿状况制定合理的治疗方案，并在治疗过程中根据实际情况进行必要的调整，但调整方案应及时告知甲方并取得甲方同意。2.义务乙方应具备从事相关口腔治疗或服务的合法资质，并按照国家法律法规及行业规范为甲方提供专业的治疗或服务。乙方应严格按照双方约定的治疗方法、使用材料及预期效果为甲方进行治疗，确保治疗质量。治疗过程中应尽到合理的注意义务，避免因自身过错给甲方造成损害。乙方应按照约定及时与甲方沟通治疗情况，解答甲方的疑问，并为甲方提供必要的口腔保健指导。乙方应妥善保管甲方的病历资料，不得泄露甲方的隐私信息。四、费用及支付方式（一）治疗费用本次治疗或服务的总费用为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。该费用包含乙方为甲方提供的治疗项目费用、使用材料费用、诊疗费用等一切与本次治疗相关的费用，但不包括可能产生的额外检查费用、特殊治疗费用（如有）以及因甲方自身原因导致治疗时间延长或治疗难度增加而产生的额外费用。（二）支付方式甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内支付治疗费用的[X]%作为预付款，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。在治疗过程中，根据治疗进度及乙方的通知，甲方应在每次关键治疗节点完成后的[X]个工作日内支付相应阶段的费用。剩余费用在治疗结束且达到本协议约定的预期效果后，甲方应在[X]个工作日内一次性支付完毕。乙方应在收到甲方每次支付的费用后，向甲方出具正规发票。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停治疗服务，由此造成的治疗延误及其他后果由甲方自行承担。2.若因甲方违反本协议约定的告知义务、未遵守治疗期间的注意事项等自身原因导致治疗出现问题或达不到预期效果，乙方不承担责任，且甲方已支付的费用不予退还，同时甲方仍应按照本协议约定支付剩余治疗费用。（二）乙方违约责任1.若乙方未具备合法资质或未按照国家法律法规及行业规范为甲方提供治疗或服务，甲方有权解除本协议，并要求乙方全额退还已支付的治疗费用，同时乙方应按照治疗费用总额的[X%]向甲方支付违约金。若乙方的违约行为给甲方造成身体损害或其他经济损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方未按照双方约定的治疗方法、使用材料及预期效果为甲方进行治疗，导致治疗效果未达到本协议约定标准，乙方应采取合理的补救措施。若经补救后仍无法达到预期效果，乙方应根据甲方牙齿受损程度及治疗未达预期对甲方造成的影响，退还甲方部分或全部治疗费用，并按照治疗费用总额的[X%]向甲方支付违约金。乙方还应承担甲方因牙齿问题产生的后续治疗费用、交通费用、误工费等合理损失。3.若乙方未按照约定及时与甲方沟通治疗情况，导致甲方对治疗进展不知情或产生误解，乙方应向甲方赔礼道歉，并采取措施消除不利影响。若因此给甲方造成一定精神损害的，乙方应给予适当的精神损害赔偿。4.若乙方泄露甲方的隐私信息，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。3.本协议履行期间，如遇国家法律法规