2026年医保知识考试题及参考参考答案

2026年医保知识考试题及参考参考答案一、单项选择题（共15题，每题1分，总计15分）1.根据2025年国家医保局、财政部联合印发的《关于做好2026年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》，2026年城乡居民基本医保人均财政补助标准为每人每年不低于（），个人缴费标准同步提高至每人每年（）。A.670元，380元B.700元，400元C.720元，420元D.750元，450元2.2026年职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额（不含门诊慢特病）原则上不低于在职职工年平均工资、退休人员年平均养老金的（），且政策范围内支付比例不低于50%。A.2%B.3%C.5%D.8%3.参保人跨省异地长期居住备案生效后，在备案地就医的医保报销比例执行（）标准。A.参保地同级别医疗机构低于5个百分点B.备案地同级别医疗机构同比例C.参保地同级别医疗机构同比例D.临时外出就医降低10个百分点4.2026年医保目录内国家谈判药品中，“双通道”药品的报销要求是（）。A.仅定点医院购买可报销B.定点医院、定点零售药店购买执行统一报销政策C.定点药店购买报销比例降低10%D.仅限住院使用时可报销5.职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限需满足（），其中实际缴费年限不低于（），退休后不再缴纳基本医保费，按规定享受退休人员医保待遇。A.男满25年、女满20年；10年B.男满30年、女满25年；15年C.男满20年、女满15年；5年D.全国统一20年；10年6.下列医疗费用中，纳入基本医保基金支付范围的是（）。A.境外就医产生的费用B.美容整形类医疗费用C.急性心梗急诊抢救费用D.工伤事故产生的医疗费用7.2026年城乡居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障政策中，“两病”患者政策范围内门诊用药报销比例不低于（），不设起付线。A.50%B.60%C.70%D.80%8.参保人使用医保电子凭证在定点医药机构结算时，需要完成的核心校验是（）。A.仅需密码验证B.实名实人认证C.仅需刷脸验证D.无需验证直接结算9.2026年国家医保药品目录调整后，目录内药品总数达3088种，其中西药1698种、中成药1390种，中药饮片893种。以下药品纳入医保基金不予支付范围的是（）。A.集采中选的阿卡波糖B.国谈药品阿尔茨海默病治疗用药甘露特钠C.保健品类维生素制剂D.儿童白血病常规化疗药物10.参保人发生门诊慢特病医疗费用时，需要先完成（）才可享受相应报销待遇。A.慢特病资格认定备案B.定点医院院长签字C.医保局线下审批盖章D.社区公示无异议11.2026年职工医保单位缴费费率原则上控制在职工工资总额的（）左右，个人缴费费率为本人工资收入的（）。A.6%；2%B.8%；2%C.10%；3%D.4%；1%12.医疗保障基金使用监督管理规定中，定点医药机构存在串换药品、虚构医药服务等欺诈骗保行为的，医保行政部门可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下13.新生儿出生后（）内办理城乡居民医保参保缴费的，自出生之日起享受当年医保待遇，无需等待期。A.30天B.90天C.180天D.365天14.2026年大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群众，起付线降低50%，报销比例提高（），取消封顶线。A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点15.参保人临时跨省外出就医未办理备案的，在跨省定点医疗机构就医时，政策范围内费用报销比例较参保地同级别医疗机构支付标准降低不超过（）。A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年我国多层次医疗保障体系的构成包含以下哪些层次（）。A.基本医疗保险B.大病保险C.医疗救助D.商业健康保险E.慈善医疗救助2.下列参保人员中，需要个人缴纳城乡居民基本医保费的有（）。A.特困人员B.低保对象C.普通成年居民D.在校大中专学生E.重度残疾人3.2026年医保门诊共济保障机制改革的核心内容包括（）。A.职工医保单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户B.个人账户资金可用于支付参保人配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的个人负担费用C.个人账户资金可用于支付参保人家属在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的个人负担费用D.个人账户资金不得在家庭成员间共济使用E.建立普通门诊统筹保障机制，覆盖全体职工医保参保人4.参保人办理异地就医备案可选择的渠道包括（）。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构窗口C.国务院客户端小程序D.定点医院医保办E.参保地官方微信公众号5.以下属于医保基金“十不准”禁止行为的有（）。A.分解处方、超量开药、重复开药B.为非定点医药机构提供医保记账服务C.串换诊疗项目、耗材、药品套取基金D.冒用他人医保凭证就医购药E.将医保目录内费用纳入基金支付，目录外费用按规定由个人承担6.2026年医保支付方式改革全面落地的模式包括（）。A.住院按疾病诊断相关分组（DRG）付费B.住院按病种分值（DIP）付费C.门诊按人头付费D.长期住院、安宁疗护按床日付费E.所有医疗服务按项目付费7.国家组织药品、医用耗材集中带量采购中选产品的特点包括（）。A.价格较原采购价平均降幅50%以上B.全部通过质量和疗效一致性评价C.中选产品优先纳入医保目录D.定点医疗机构必须按约定量完成采购E.质量低于非中选产品8.以下关于2026年城乡居民医保待遇的说法，正确的有（）。A.政策范围内住院费用报销比例稳定在70%左右B.统筹区内住院起付线一级及以下医疗机构不高于100元C.年度住院最高支付限额原则上不低于当地城乡居民人均可支配收入的6倍D.普通门诊年度限额内报销比例不低于50%，覆盖全体参保居民E.参保居民断缴后次年参保无待遇等待期9.医疗救助对象经基本医保、大病保险报销后，个人负担的合规医疗费用可按规定获得救助，以下属于重点救助对象的有（）。A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.低保边缘家庭成员E.因病致贫重病患者10.参保人出现以下哪些情形，医保经办机构可暂停其医疗费用联网结算，涉嫌违法的移送司法机关（）。A.伪造医疗票据骗取医保基金B.将本人医保凭证转借他人就医使用C.重复享受医保待遇骗取基金D.正常在定点医院住院治疗按规定结算E.配合医药机构虚构诊疗服务套取基金三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确打√，错误打×）1.职工医保个人账户资金的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。（）2.2026年城乡居民医保集中缴费期为2025年9月1日至12月31日，在集中缴费期缴费的参保人，2026年1月1日至12月31日正常享受医保待遇。（）3.参保人在非定点医疗机构产生的所有急诊、急救医疗费用，医保一律不予报销。（）4.国家医保谈判药品实行“零差率”销售，定点医疗机构、定点零售药店不得在谈判价基础上加价销售。（）5.灵活就业人员参加职工医保，必须同步缴纳生育保险费，享受与在职职工同等的生育保险待遇。（）6.定点零售药店可以摆放、销售保健品、化妆品，但不得将这些商品费用纳入医保基金结算。（）7.2026年职工生育保险与职工医保合并实施，参保单位缴纳的生育保险费并入职工医保统筹基金，参保职工生育医疗费用、生育津贴待遇从医保统筹基金中支付。（）8.参保人因第三方责任导致受伤产生的医疗费用，第三方不支付或无法确定第三方的，可由医保基金先行支付，基金支付后有权向第三方追偿。（）9.医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，与实体社保卡具有同等效力，参保人可凭医保电子凭证在全国所有定点医药机构就医购药直接结算。（）10.参加城乡居民医保的参保人，不需要个人缴费即可享受长期护理保险待遇。（）四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.请简述2026年普通门诊跨省直接结算的覆盖范围、结算规则及备案要求。2.请列举医保基金使用过程中，定点医疗机构常见的6类及以上欺诈骗保违规行为，并说明对应的监管处罚措施。3.请简述职工医保与城乡居民医保在参保范围、缴费标准、待遇水平、个人账户设置四个方面的核心差异。五、案例分析题（共2题，第1题12分，第2题13分，总计25分）1.某省直单位在职职工张某，32岁，2026年2月办理跨省异地长期居住备案，长期居住在广东省广州市，备案地选定三家广州当地定点医疗机构。2026年5月张某因急性阑尾炎在备案地某三甲医院住院治疗，总医疗费用18000元，其中目录外费用2000元，目录内费用16000元。张某参保地（某省）职工医保三级定点医疗机构住院起付线为1200元，政策范围内报销比例为85%，无其他商业保险。请计算本次住院张某医保统筹基金报销金额、个人自付金额，并说明计算依据。2.某市城乡居民参保人李某，72岁，属于低保对象，2026年11月因脑梗死在当地三级医院住院治疗，总医疗费用12万元，其中医保目录内合规费用9.8万元，目录外费用2.2万元。当地城乡居民医保三级医院住院起付线为1500元，政策范围内住院报销比例为65%；大病保险起付线为当地上年度居民人均可支配收入的50%，即13000元，政策范围内0-10万元段报销比例为65%，10万元以上段报销比例为75%；医疗救助对低保对象经基本医保、大病保险报销后，个人负担的合规费用超过当地年救助起付线（2000元）的部分按75%比例救助，年度救助限额5万元。请分别计算李某本次住院的基本医保报销金额、大病保险报销金额、医疗救助金额，以及个人最终承担金额，列明计算步骤。参考答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.B解析：根据2025年国家两部门医保筹资通知，2026年居民医保人均财政补助在2025年670元基础上提高30元至700元，个人缴费同步提高20元至400元。2.C解析：2026年门诊共济保障机制要求普通门诊统筹年度限额不低于参保人年收入/养老金的5%，支付比例不低于50%，退休人员支付比例高于在职职工。3.C解析：跨省异地长期居住人员备案后，执行参保地同级别医疗机构同报销比例、同起付线、同封顶线政策，不降低报销待遇。4.B解析：“双通道”药品指通过定点医院和定点零售药店两个渠道供应的国谈药品，两个渠道执行相同的医保报销政策，保障患者用药可及性。5.A解析：国家层面统一职工医保最低累计缴费年限要求为男满25年、女满20年，其中实际缴费年限不低于10年，各地可在此基础上结合本地实际调整，不得低于国家最低标准。6.C解析：根据《社会保险法》规定，境外就医、美容整形、工伤事故产生的医疗费用不属于医保基金支付范围，急诊抢救费用纳入支付范围。7.C解析：2026年“两病”门诊用药保障政策持续完善，政策范围内用药报销比例不低于70%，不设起付线，年度最高支付限额高血压400元/年、糖尿病600元/年，合并患病的按800元/年执行。8.B解析：医保电子凭证结算实行实名实人认证，支持密码、刷脸等多因子验证，确保人证一致，防止冒用。9.C解析：保健品、预防性疫苗、美容类制剂等不属于医保目录支付范围，其余选项均为目录内可报销药品。10.A解析：门诊慢特病待遇需由参保人提交申请，经定点医疗机构认定、医保经办机构备案后生效，简化审批流程，实现“即认即享”。11.B解析：职工医保用人单位缴费率为工资总额的8%左右，在职职工个人缴费率为本人工资的2%，全部计入个人账户。12.B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，欺诈骗取医保基金的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，定点机构解除服务协议，相关人员追究责任。13.B解析：新生儿出生90天内参保缴费的，自出生之日起享受待遇；超过90天参保的，设置30天待遇等待期。14.C解析：2026年大病保险对困难群众实施倾斜保障，起付线降50%，报销比例提高15个百分点，取消封顶线，梯次减负。15.B解析：临时跨省外出就医未备案的，报销比例降低不超过10个百分点，办理临时异地就医备案的仅降低不超过5个百分点。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.ABCDE解析：我国多层次医保体系以基本医保为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，商业健康保险、慈善医疗救助、职工互助医疗共同发展。2.CD解析：特困人员、低保对象、重度残疾人等困难群体参保的个人缴费部分由医疗救助按规定给予全额或定额资助，普通居民、在校学生需个人按标准缴费。3.ABCE解析：门诊共济改革核心是优化个人账户结构、建立门诊统筹、实现个人账户家庭共济，单位缴费全部计入统筹基金，个人账户可用于配偶、父母、子女就医购药个人负担费用。4.ABCE解析：异地就医备案可通过线上国家医保服务平台、国务院客户端、地方医保公众号，线下经办窗口、“掌上办”“就近办”渠道办理，不需要定点医院签字。5.ABCD解析：串换项目、为非定点机构提供记账服务、套取基金、冒名就医均属于欺诈骗保行为，目录外费用按规定由个人承担属于合规行为。6.ABCD解析：2026年全面建成多元复合式医保支付体系，住院实行DRG/DIP付费，门诊按人头付费，长期护理按床日付费，减少单一按项目付费的弊端。7.ABCD解析：集采中选产品均通过一致性评价，质量达标，价格大幅下降，优先配备使用，医疗机构完成约定采购量，不存在质量低于非中选产品的情况。8.ABCD解析：居民医保政策范围内住院报销比例稳定在70%左右，一级医院起付线不高于100元，住院封顶线不低于居民人均可支配收入6倍，普通门诊报销比例不低于50%；断缴后续保的设置30-90天等待期，具体由各地确定。9.ABC解析：特困人员、低保对象、返贫致贫人口为重点救助对象，不设救助起付线；低保边缘、因病致贫人员为次重点救助对象，设置一定起付线。10.ABCE解析：伪造票据、转借凭证、重复享受待遇、虚构服务均属于欺诈骗保行为，可暂停联网结算、依法追责；正常就医结算属于合规行为。三、判断题（每题1分，共10分）1.√解析：个人账户资金归个人所有，可结转、继承，不得套取现金。2.√解析：居民医保按年度缴费，集中缴费期缴纳次年保费，次年全年正常享受待遇。3.×解析：非定点医疗机构急诊、急救费用可按参保地规定纳入医保报销，保障急症患者就医权益。4.√解析：国谈药品执行全国统一谈判价，定点医药机构实行零差率销售，不得加价。5.×解析：灵活就业人员可自愿选择参加生育保险，并非强制缴纳。6.√解析：定点药店可销售非医保商品，但必须分区摆放，严禁串换为医保商品结算。7.√解析：两险合并实施后，统一参保登记、统一基金管理，不增加参保单位负担，保障职工生育待遇不变。8.√解析：第三方责任导致的医疗费用由第三方承担，第三方拒付或无法确定的，医保基金先行支付后行使追偿权。9.√解析：医保电子凭证是全国统一的医保身份凭证，与实体卡效力一致，支持全国跨区域直接结算。10.×解析：长期护理保险为独立险种，参加职工医保、居民医保的参保人需按规定缴纳长护险费用，符合条件的享受长护待遇，并非居民无需缴费。四、简答题（每题10分，共30分）1.参考答案：（1）覆盖范围：2026年普通门诊跨省直接结算覆盖所有统筹地区、所有定点医疗机构，实现职工医保、城乡居民医保参保人全覆盖，将门诊慢特病费用、普通门诊费用、“双通道”药品费用全部纳入跨省直接结算范围，重点解决异地居住人员门诊跑腿报销问题（3分）。（2）备案要求：跨省异地长期居住人员、临时外出就医人员均可办理异地就医备案，其中长期居住人员支持承诺制备案，备案后长期有效，无有效期限制；临时外出就医人员备案有效期为6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务。参保人可通过线上、线下多渠道办理备案，实现“即时备案、即时享受”（3分）。（3）结算规则：执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规则：一是药品、诊疗项目、医疗服务设施范围执行就医地医保目录及有关规定；二是起付线、报销比例、最高支付限额执行参保地门诊待遇政策，长期居住人员执行参保地同等待遇，临时外出人员按规定降低不超过5-10个百分点报销比例；三是定点机构管理、费用审核、监管按照就医地医保政策执行，结算时参保人仅需支付个人负担部分，其余部分由就医地医保机构与定点机构结算，再与参保地医保进行资金清算（4分）。2.参考答案：定点医疗机构常见欺诈骗保行为包括：①虚构医药服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票套取医保基金；②串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将医保目录外费用、非医疗服务费用串换为目录内费用纳入医保结算；③分解住院、挂床住院，无指征住院、诱导住院，尤其是诱导老年患者、困难群众无必要住院套取基金；④超量开药、重复开药、超适应症开药，为参保人员套取现金、购买保健品、化妆品、生活用品提供医保记账服务；⑤为非定点医药机构、暂停医保服务的机构提供医保费用结算；⑥不核验参保人员医保凭证，允许冒名就医、挂名诊疗，造成基金损失；⑦重复收费、超标准收费、分解项目收费，违规收取参保人费用纳入医保结算；⑧协助参保人员套取个人账户资金，通过返现、赠送实物等方式诱导参保人购药（列出6类及以上即可得6分）。对应处罚措施：①一般违规行为：责令整改，约谈机构负责人，追回违规使用的医保基金，处违规金额1倍以上2倍以下罚款，对违规医务人员暂停医保服务资格；②欺诈骗保行为：除追回基金外，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，责令定点机构停业整顿，直至解除医保服务协议；相关医务人员吊销执业资格，纳入医保失信黑名单；③涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任；④建立定点机构信用评价制度，违规行为纳入信用记录，实施联合惩戒（4分）。3.参考答案：（1）参保范围差异：职工医保覆盖用人单位在职职工、退休人员，以及灵活就业人员等自愿以职工身份参保的群体，由用人单位统一参保或个人自愿参保；城乡居民医保覆盖未参加职工医保的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生、儿童等，为自愿参保、按年度缴费的兜底性基本医保制度（2.5分）。（2）缴费标准差异：职工医保按月缴费，缴费基数为职工本人工资收入或当地社平工资，单位缴纳8%左右，个人缴纳2%，灵活就业人员由个人按费率8%-10%左右缴纳，年缴费额通常在3000-10000元不等；城乡居民医保按年度缴费，2026年个人缴费标准为400元/人，财政补助700元/人，困难群体个人缴费由医疗救助资助，年缴费金额较低（2.5分）。（3）待遇水平差异：职工医保待遇水平更高，政策范围内住院报销比例普遍在85%左右，年度最高支付限额通常为当地职工年平均工资的6-10倍，普通门诊统筹年度限额在2000-5000元不等；城乡居民医保政策范围内住院报销比例稳定在70%左右，年度最高支付限额为当地居民人均可支配收入的6倍左右，普通门诊年度限额在500-1000元，整体待遇水平低于职工医保（2.5分）。（4）个人账户设置差异：职工医保设立个人账户，在职职工个人缴费的2%全部计入个人账户，退休人员按当地标准从统筹基金中划入部分资金到个人账户，可用于就医购药、家庭共济；城乡居民医保不设立个人账户，全部缴费和财政补助均进