门诊服务合同协议书范本

门诊服务合同协议书范本

甲方（医疗机构）：名称：____________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（患者或委托方）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方有接受门诊医疗服务的需求，甲方具备提供相应门诊医疗服务的能力和资质，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，就甲方为乙方提供门诊服务事宜达成如下协议：一、服务内容1.甲方根据乙方的病情和需求，为乙方提供专业的门诊医疗诊断、治疗服务，包括但不限于挂号、就诊、检查、检验、治疗处置等项目。具体服务项目以乙方实际接受的服务为准。2.甲方应按照医疗卫生行业规范和诊疗指南，为乙方提供安全、有效、合理的医疗服务，并确保医疗服务质量达到行业标准。二、服务费用及支付方式1.服务费用：乙方应按照甲方的收费标准支付门诊服务相关费用，具体费用以实际发生的项目和金额为准。收费标准应在甲方门诊显著位置公示。2.支付方式：乙方应在接受服务后，在甲方指定的时间和地点，通过现金、银行卡、电子支付等甲方认可的支付方式结清服务费用。若乙方存在欠费情况，甲方有权暂停提供后续服务，直至乙方结清欠费。三、双方权利和义务（一）甲方权利义务1.权利-按照本协议约定收取服务费用。-要求乙方如实提供与病情相关的个人信息、既往病史、过敏史等资料，以便准确诊断和治疗。-在乙方不配合治疗、欠费或存在其他违反本协议约定的行为时，有权采取相应措施维护自身合法权益，包括但不限于暂停服务、追究法律责任等。2.义务-严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业规范，为乙方提供优质、安全、规范的门诊医疗服务。-保护乙方的隐私，对乙方的个人信息和病情资料予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方泄露，但法律法规另有规定的除外。-向乙方充分说明病情、诊断结果、治疗方案及可能存在的风险等信息，确保乙方在充分了解的基础上自主做出医疗决策。-配备合格的医护人员和必要的医疗设备、药品等，以满足乙方的门诊服务需求。（二）乙方权利义务1.权利-有权要求甲方按照本协议约定提供门诊医疗服务，并对服务质量进行监督。-了解自身病情、诊断结果、治疗方案及费用明细等信息。-在接受服务过程中，如对甲方的服务存在异议，有权向甲方提出合理的意见和建议，并要求甲方及时处理。2.义务-如实向甲方提供个人信息、既往病史、过敏史等与病情相关的资料，不得隐瞒或提供虚假信息。-按照甲方的要求和安排，配合接受各项检查、检验和治疗，遵守门诊秩序和规章制度。-按照本协议约定及时支付服务费用。四、医疗风险与责任1.医疗行为具有一定的风险性，虽然甲方将尽最大努力为乙方提供安全有效的医疗服务，但仍可能因疾病的复杂性、个体差异等原因导致治疗效果不理想或出现意外情况。甲方应在治疗前向乙方充分说明可能存在的医疗风险，乙方应充分理解并予以接受。2.若因甲方的过错导致医疗事故或医疗损害，甲方应按照相关法律法规承担相应的赔偿责任。若因乙方隐瞒病情、不配合治疗等自身原因导致不良后果，责任由乙方自行承担。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供服务或服务质量不符合行业标准，应承担相应的违约责任，包括但不限于退还不合理收费、采取补救措施等，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.若乙方未按照本协议约定如实提供信息、配合治疗或支付服务费用，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担因此给甲方造成的损失。六、协议变更与解除1.协议变更：本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关协议变更或补充文件。2.协议解除：在履行本协议过程中，若出现下列情形之一，一方有权解除本协议：-因不可抗力致使本协议无法继续履行的；-一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后在合理期限内仍未改正的；-法律法规规定的其他可以解除协议的情形。七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次门诊服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：_______________