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放射诊疗工作场所辐射防护安

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辐射事故预防措施及应急处理预案

为提高我院对突发辐射事故的处理能力，最大程度地预

防和减少突发辐射事故的损害，保护环境，保障工作人员和

公众的生命财产安全，维护社会稳定，特制定本预案。

一、辐射事故分级

根据辐射事故的性质、严重程度、可控性和影响范围等

因素，从重到轻将辐射事故分为特别重大辐射事故、重大辐

射事故、较大辐射事故和一般辐射事故四个等级。

1、特别重大辐射事故，是指I类、n类放射源丢失、

被盗、失控造成大范围严重辐射污染后果，或者放射性同位

素和射线装置失控导致3人以上（含3人）急性死亡。

2、重大辐射事故，是指I类、II类放射源丢失、被盗、

失控，或者放射性同位素和射线装置失控导致2人以下（含

2人）急性死亡或者10人以上（含10人）急性重度放射病、

局部器官残疾。

3、较大辐射事故，是指HI类放射源丢失、被盗、失控,

或者放射性同位素和射线装置失控导致9人以下（含9人）

急性重度放射病、局部器官残疾。

4、一般辐射事故，是指IV类、V类放射源丢失、被盗、

失控，或者放射性同位素和射线装置失控导致人员受到超过

年剂量限值的照射。

二、本预案适应范围

凡单位内发生的放射源丢失、被盗、失控或人员超剂量照

射等所致辐射事故均适用本应急预案。

三、辐射事故的预防

辐射事故多数是人为因素造成的责任事故，严格放射防护

管理，做好预防工作，是防止辐射事故发生的关键环节C

（一）健全放射防护管理体制和规章制度，放射源使用和保

管落实到人，纪律要严肃，奖惩要分明。

（二）组织放射防护知识培训，不准无证上岗，严格操作规

程。

（三）定期检查放射防护设施，发现问题，及时检修。

四、组织机构及职能

1、辐射事故应急处理领导小组

组长：

副组长：

组员：

小组下设办公室，办公室设在放射科，办公室主任由宋

莹兼任。

2、技术专家组

组长：

组员：

3、应急处理领导小组职责

（1）组织制定医院辐射事故应急处理预案；

（2）负责组织协调辐射事故应急处理工作。

4、应急办公室（设在放射科）的职责

（1）按照辐射事故应急处理预案的要求，落实应急处理

的各项日常工作；

（2）组织辐射事故应急人员的培训；

（3）负责与技术专家组、现场处置组的联络工作；

（4）负责与行政主管部门、环保、公安、卫生等相关部

门的联络、报告应急处理工作；

（5）负责辐射事故应急处理期间的后勤保障工作；

（6）完成应急处理领导小组交办的其它工作；

应急值班：

五、辐射事故的报告

发生或者发现辐射事故的科室和个人，必须立即向医务

科（或总值班）报告。医务科（或总值班）应立即向主管领

导汇报，并及时收集整理相关处理情况向市环保局报告，最

迟不得超过2小时；同时，放射科需在24小时内报出《辐

射事故报告卡》c重大辐射事故应当在24小时内逐级上报。

六、辐射事故的处理

1.立即撤离有关工作人员，封锁现场，控制事故源，

切断一切可能扩大污染范围的环节，防止事故扩大和蔓延。

放射源丢失，要全力追回，对放射源脱出，要将放射源迅速

转移至容器内。

2.对可能受放射性核素污染或者损伤的人员，立即采

取暂时隔离和应急救援措施，在采取有效个人防护措施的情

况下组织人员彻底清除污染并根据需要实施医学检查和医

学处理C

3.对受照人员要及时估算受照剂量。

4.污染现场未达到安全水平之前，不得解除封锁，将事

故的后果和影响控制在最低限度。

X射线诊断防护安全操作要求

一、X射线诊断工作者必须熟练掌握业务技术和射线防护知识,

认真配合有关临床医师做好X射线检查的正当性判断，正确掌握其适

用范围，并注意查阅以往检查资料避免不必要的额外检查，合理使用

X射线诊断。

二、诊断X射线机应按有关规定进行质量控制检测。

三、根据不同诊断检查类型和需要，选择使用合适的设备以及

相应各种辅助防护用品（包括供受检者使用的）。

四、参照国际基本安全标准（IAEASafetySeriesNo.115,1996）

有关放射诊断的医疗照射指导水平，认真选择各种操作参数，力求受

检者所受到的照射是达到预期诊断所需的最低剂量。

五、除了临床必需的透视检查外，应尽量采用摄影检查。

六、采用普通荧光屏透视的工作人员在透视前必须做好充分的暗

适应。在不影响诊断的前提下，应尽可能采用”高电压、低电流、厚

过滤”和小照射野进行工作。

七、进行消化道检查时，要特别注意控制照射条件和避免重复照

射，对工作人员和受检查者都应采取有效的防护措施。

八、摄影时，工作人员必须根据使用的不同X射线管电压更换附

加过滤板。

九、摄影时，工作人员应严格按所需的投照部位调节照射野，使

有用线束限制在临床实际需要的范围内并与成像器件相匹配。对受检

者的非投照部位应采取适当的防护措施。

十、摄影时，工作人员应在屏蔽室（区）等防护设施内进行曝光操

作，并应通过观察窗等密切关注受检者。

十一、进行X射线摄影检查时，工作人员应注意合理选择胶片以

及胶片与噌感屏的组合，并重视暗室操作技术的质量保证。

十二、进行X射线检查时，只要可行，就应对受检者的辐射敏感器官

（例如性腺、眼晶体、乳腺和甲状腺等）采取适当的屏蔽保护。

十三、施行X射线检查时应注意候诊受检者的防护。摄影中除

正在接受检查的受检者外，其他人员不应留在机房内。透视时拟同时

进入机房候诊的受检者要恰当安置，并有相应屏蔽防护措施。

十四、只有在把受检者送到固定设备进行检查不现实或医学上

不可接受的情况下，并采取相应防护措施（包括距离和屏蔽防护等）

后，才可使用移动或携带式X射线机施行检查。携带式X射线机不宜

用于常规透视。

十五、在X射线检查中，对儿童等特殊受检者可采取相应固定

体位措施。对有正当理由需要检查的孕妇应注意尽可能保防胚胎或胎

儿。当受检者需要扶携时，对扶携者也应采取相应的防护措施。

放射诊疗工作场所辐射防护安全管理制度

1、强化工作人员的放射防护意识，自觉配合并切实

落实诊所内放射设备的使用安全，避免放射事故的发生。

2、操作人员应严格遵守各项安全操作规程，经常检

查防护设施的性能，确保其安全正常的运转。射线装置变

更时及时办理申报变更手续，机房定期进行辐射水平检

测。

3、采用放射诊断应遵循医疗照射正当化和放射防护

最优化原则，避免一切不必要的照射，并事先告知受检者

辐射对健康的潜在影响。放射工作人员上岗前必须经过放

射防护知识和相关法规的专门培训，并通过考核合格后方

可上岗，从业期间须接受定期培训，确保正确合理操作射

线装置。

4、放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检查，合格

后方可从事放射诊疗工作。对已经从事放射诊疗工作人员

要进行在岗期间的定期健康检查，建立个人剂量、职业健

康管理和教育培训档案。

5、医用诊断X射线机须由专业放射影像医师操作，

其他无关人员不得擅自动用设备。

6、进机房前须佩戴个人剂量计，开机前检查安全装

置，记录机器运行状况，发现异常情况立即切掉电源井报

告上级主管部门。

7、对患者拍摄前应认真核对诊疗方案，准确对位，

避免因操作不当导致重复照射。

8、机房内除受检者外，陪同人员及其他无关人员不

得进入。

9、机房内必须配备一套受检者防护服装，并按规定

使用。

10、机房门必须设置门机连锁装置并保持正常运行，

张贴电离辐射警示标志。照射前必须关闭机房大门后方可

开机照射，机房工作时大门上方应有红灯指示。

放射诊疗设备安全操作规程

1、放射工作人员在透视前必须做好充分的暗适应。在不影响诊

断的原则下，应尽可能采用“高电压、低电流、厚过滤”和小照射野

进行工作。

2、用X线进行各类特殊检查时•，要特别注意控制照射条件和重

复照射，对受检者和工作人员都应采取有效的防护措施。

3、摄影时，放射工作人员必须根据使用的不同管电压更换附加

过滤板；并应严格按所需的投照部位调节照射野，使有用线束限制在

临床实际需要的范围内，同时对受检者的非投照部位采取适当的防护

措施。

4、摄影时，放射工作人员必须在屏蔽室等防护设施内进行曝光,

除正在接受检查的受检者外，其他人员不应留在机房内；当受检者需

要携扶时，对携扶者也应采取相应的防护措施。

5、只有把受检者送到固定设备进行检查不现实或医学上不可接

受情况下，才可使用移动式和携带式X线机施行检查，检查时做好防

护措施。

6、使用便携式X射线机进行群体透视检查，须报请有管辖权的

卫生行政部门批准。

7、进行X线检查时，对受检者的性腺部位要特殊注意防护。非

特殊需要，不得对受孕后八至十五周的孕妇进行下腹部放射影像检

查，以避免对胎儿的照射。

8、采用能够濮足临床诊断的最小剂量进行摄片。

9、为了解除病人的思想顾虑和紧张情绪，在摄片前应向病人做

好解释工作。

10、为了防止产生异物伪影，在摄片前请病人或帮助病人除掉检

查部位的饰物和异物。

11、在进行胸、腹部摄片前，应做好病人的呼吸训练工作，以减

少由于病人呼吸而产生的移动伪影。

12、对于需要注射对比剂的病人，应在摄片前4小时禁食。检查

前还应给病人做碘过敏试验，试验阳性者禁止。

13、在进行腹部摄片前，病人应不吃含金属的药物和钢剂。

14、对昏迷和不合作的病人，可适当给予镇静剂，特殊情况下应

给予麻醉剂。

15、对X线机进行定期保养、维修、射线剂量测定。

放射科主任职责

一、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防、行政

工作管理。

二、制定本科工作计划，组织实施。经常督促检查、定期总结汇

报。

三、根据本科任务就人员情况进行科学分工，保证病员进行及时

的诊断和治疗。

四、定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床

会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断，治疗和透照质量。

五、经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。

六、组织本科人员的业务训练和技术考核，提出奖、惩的意见。

学习、使用国内外的先进医学技术，开展科学研究。督促科内人员做

好资料积累与登记，统计工作。

七、担任教学，搞好进修、学习人员的培训1c

八、组织领导本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程,

检查工作人员的防护情况，严防差错事故。

九、确定本科人员，轮换、值班和休假。

十、审签本科药品器材的请领与报销，经常检查机器的使用与保

管情况。

副主任协助主任负责相应的工作。

放射科主任医师、副主任医师职责

一、在科主任的领导下，负责和指导本专业的医疗、教学、科研

等项工作。

二、定期主持集体阅片，审签疑难病例的诊断报告，参加并指导

对疑难病例及集中病例的诊断和院内会诊工作。

三、指导主治医师和住院医师做好各项放射检查技术及诊断工

作，协助科主任督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作常

规。

四、担任医学生、进修医师、实习生的培训教学工作。

五、承担科研工作，学习国内外先进经验，开展新技术，不断提

高本专业的技术水平。

放射科主治医师职责

一、在科主任领导下进行工作。

二、着重担任疑难病例的诊断、治疗，参加会诊和教学科研工作。

三、主持每天的集体阅片，审签诊断报告单。

四、每年在专科内举办一次小讲座，水平应高于住院医生。

五、积极参加随访工作。加强与临床科室联系，不断提高业务水

平。

六、其它职责与放射医师同。

CT室医师（主治医师）职责

一、上机医师应认真阅读申请单，了解临床资料和要求以决定：

1、扫描部分和范围；2、扫描体位；3、层系和间隔；4、或口服影剂

方法就剂片量；5、是否需阴道塞子或其他事项。6、必要时补问病历

及了解其他资料・，根据病情制定检查方案。

二、与上机技师密切配合，圆满完成当时扫描检查并指导扫描。

三、及时完成急症病人的扫描检查，并向临床医师报告结果。

四、书写CT检查报告，必需由主治医师签字方可发出，有疑问

者要重复上机观察及工作站进行重建处理。

五、有异常发现的病例要进行登记，并定期随访，总结经验，不

断提高诊断水平。

六、如遇对造影剂有毒、副反应或过敏反应的病人，要全面负责

抢救工作，并及时报告上级医师及请有关科室共同抢救。

CT室工作人员职责

CT室医、技、护工作人员必须按责任制分工认真完成各项任务。

一、医师

1、所有诊断报告必须在24小时内发出。对疑难病例，必须请示

上级医师会诊并签字后方可发出。

2、对当天所有报告需要事先经二人以上讨论后再发出。

3、在科主任领导下积极开展新业务、新技术。不断总结经验，

搞好教学、科研工作。

4、指导技、护人员完成对病人的扫描工作，决定扫描体位、层

面，决定是否强化扫描，对可疑肿瘤占位或临床症状明显，平扫无明

显改变者均需增强扫描。

二、技师

1、熟悉机器性能及操作注意事项，上机操作必须经技术组长同

意后方可进行。

2、保证机器顺利运转，对CT室内所有机器设备负有维修、保养

责任，遇有故障应及时排除。

3、负责病人扫描体位摆放，关心病人，按医师要求完成各部位

CT扫描。

4、负责激光打印面的使用、培养、胶片保管和更换。

三、护士

1、负责药物强化，严格无菌操作，按医师要求给予病人造影剂

的剂量和种类。

2、做好病人登记预约工作。做好资料片归档管理工作，临床医

师借阅片工作，严格执行借片卡制度。

3、对查碘过敏试验单，如有过敏者及时报告医师并给予抢救。

4、负责登记室、治疗室内卫生，及时督促各室卫生保持整洁，

负责使用被单、鞋套、口杯的领取及保管工作。

5、负责划价，严格执行国家规定收费标准。

胃肠室工作人员职责

一、按时到岗，做好开机前各项准备工作。

二、严格遵守胃肠操作规程，做到正确使用，不得违犯。

三、管理和培养好进修实习医生。

四、按时上、下班，做到不迟到、不早退。

五、工作中不准擅离工作岗位，外出办私事。

六、对病人和蔼，不准与病人吵架及推诿病人，并做好解释工作。

七、对每天所做胃肠，下班前应及时发出报告，如有疑难病应及

时向上级医师请示。

八、保持室内清洁，每天下班前将室内卫生彻底清扫干净。

九、对每周所做工作及时做好统计报账工作。

技术人员职贵

一、按时上下班，不得迟到、早退。

二、不得擅离工作岗位。

三、准确掌握各室X线机的使用常规，并按其常规使用机器。

四、带好各室实习、进修人员。

五、不准与病人争执，不限推诿病人。

六、摄影室要保持整齐，机器清洁。

七、摄片者认真负责，保持废片率在国家标准以下，提高摄片中的甲级率。

八、负责激光像机的使用、保养、胶片保管和更换。

九、造影工作人员要认真按无菌操作，杜绝感染的发生“

十、各室工作人员下班前搞好室内卫生，保持清洁、物归原处。

十一、与午班、夜班人员认真交接班。

X线诊断报告岗位职责

一、严格遵守科内各项规章制度，按时上、下班，坚守工作岗位，不脱岗。

二、保持好室内地面及桌面卫生，给工作创造良好的工作环境。

三、每天评片报告与造影农告按规定时间发放，书写报告字迹要清晰，诊断要明确，并坚持

四对（对姓名、性别、片号、科别）遇有疑难病例，须请上级医师会诊后方可发报告。

四、发完报告将其登记，送至登记室入档，并进行签字，防止丢片、丢袋，各负其责。

五、急症报告半小时发报告。

六、重要病人按急症报告°

七、如需做其它检查，可直接开各类申请单给病人提供方便。

八、指导进修及实习医师，做到言传身教。

有毒有害气体安全防护管理制度

起草部门安全环保部标题有毒有害气体安全防护管理制度

起草人审核人批准人执行日期

编号

分发部门

一、目的范围

为了遵循“安全第一，预防为主”的管理方针，防止有毒有害气体中毒、窒息、

等安全事故的发生，保护员工身体健康和生命安全，特制定本制度。本制度适用于公

司生产经营场所有毒有害气体的安全防护管理。

二、管理职责

生产车间负责有毒有害气体安全防护的日常管理考核；生产工序及相关岗位严格

按照有毒、有害气体预防措施组织实施；生技部负责有毒有害气体防护的技术指导；

安环部负责有毒有害气体安全防护管理的监督检查。

三、防护范围

1.有毒有害气体是指有毒并对身体有害的气体。通常分为刺激性气体和窒息性气

体两类。公司在生产过程中存在的有毒有害气体主要是在生产反应过程中可能存在飘

散的二氧化硫和硅化氢以及煤气站和闪焙存在的一氧化碳气体。

2.公司有毒有害气体危害主要存在以下作业过程或环境。

1）浸出原料浆化罐投料反应作业；

2）中酸浸及一二净做罐操作；

3）闪焙和煤气站工序涉及煤气操作作业区；

4）质检中心原料检验及工艺试验环节；

5）其他反应类临时作业（一净辅料、水处理剂添加等）。

3.浸出原料浆化岗位，煤气站操作岗位，闪焙巡检岗位为公司有毒有害气体防护

重点岗位；浸出原料浆化罐区以及闪焙煨烧区域是防护重要部位。

四、防护措施

1.警示标识。生产区域存在有毒有害气体危害的岗位必须现场悬挂职业健康危害

告知卡，说明可能存在的危害，应采取的防护措施,正确的防护方法；设立醒目的警

示标志牌，警示提醒。

2.岗位培训。生产车间各工序及质检部对涉及有毒有害气体岗位员工上岗前应进

行岗前安全培训教育，掌握各种急救器具的使用方法及急救知识。对重点岗位操作工

应定期开展岗中安全教育培训，并进行考核。

3.现场通风。生产操作及质检中心化验区域不得设置为封闭区间，各工序主要操

作场所靠河堤窗户应打开保持通风；浸出工序反应噪作集中区域及质检中心应安装风

机等辅助设施加强通风置换；进行正常做罐生产和相关化验时，浸出净化工序及化验

室配置的酸雾处理设施必须按照要求启动操作。

4.劳保穿戴。公司按照各岗位工艺操作特点和工作环境安全防护要求配置不同的

劳动保护用品；生产车间应建立发放台账按期配发，各岗位尤其是重点岗位必须严格

按照安全操作过程要求规范穿戴，切实做好防护。

5.空气监测。有毒有害气体重要防护部位和重点岗位实施监测预防，排除风险。

1）煤气站操作室安装设置一氧化碳固定报警器一台，对煤气站操作室和煤气管线

重点部位进行实时监测；闪焙操作间安装设置一氧化碳固定报警器一台，对室内煤气

管线进行实时监测。

2）煤气站和闪焙工序结合固定报警器监测，另行配置手持式报警器各一台，定期

由操作工对工作环境或危险作业场所空气进行检测，及时发现、排除隐患。

3）浸出工序配置手持碑化氢报警器一台，由浸出带班长在每罐投料作业前对原料

区域作业环境空气进行检测，在确定安全后方可通知岗位进行操作。

4）配置的安全检测器具由所在工序负责保管维护，工序班长为保管责任人；应妥

善保管正常使用，出现故障及时排除；因人为原因造成的损坏需照价赔偿。

5）监测应做好原始记录，认真填写检测数值；闪焙和煤气站固定监测每班数据记

录不少于1次；手持检测不少于1次；浸出原料区每罐投料前必须检测，二楼操作区

域检测每班不少于1次。

6）闪焙及煤气站安装的固定式一氧化碳报警装置均设置为上限报警，一旦出现报

警应立即撤离现场人员，采取应急措施并报告车间,组织相关人员排查泄露原因，进

行消除，待隐患排除，现场煤气限值恢复安全浓度后方可恢复正常操作。

7）生产车间建立固定式和便携式报警器具台账。定期检查工序保管使用情况。

6.应急救援。在生产操作过程中，出现有毒有害气体飘散，造成身体不适，应迅

速脱离现场，到通风处采取相应措施，情况严重的应报告相关部门，及时送医治疗。

有毒有害气体飘散时应首先确保人员健康，同时加强现场通风，采取措施消除气

源产生，划出警戒范围，严禁人员进入；情况严重的及时启动响应应急救援预案。

五、管理要求

1.外来人员进入生产车间现场，必须经公司安全主管领导同意，在相关管理人员

陪同下，按规定采取预防措施后方可进入，并做好登记。

2.煤气站煤气输送管线应定期巡检，确保安全正常；在煤气管线及附近进行的各

类作业应上报车间管理人员同意。

3.因工作需要，进入可能存在有毒有害气体区域的操作人员，必须进行预防常识

及急救办法临时培训，配戴并使用相应的防护用具，作业设置专人监护。

4.在有毒有害气体重点防护区域进行的动火作业和有限空间作业必须按照要求办

理作业许可证，采取防护措施。设置专人监护方可进行。

5.生产车间辅料存放区域和库房危险化学品存放区域应安装辅助设备进行通风，

保证空气流通。

6.质检部必须加强化学试剂库管理，进出试剂库房存取试剂必须保证空气流通后

按照要求穿戴必要的劳动防护用品。

7.接触有毒有害气体作业的人员，应按相关要求定期参加公司组织进行的职业健

康体检，第三方检测机构每年对生产区域职业健康危害进行评估。

六、检查考核

有毒有害气体安全防护管理制度由生产工序、质检中心组织实施、严格执行；生

产车间、质检部负责日常管理；安环部定期对制度的落实情况进行监督考核，对未按

照安全管理要求执行的工序和个人必须按照公司安全环保日常考核办法实施处罚。

七、附则

本制度自发布之日起实施，未尽事宜由安环部提出修订意见，报公司领导批准后

按文件修订程序公布实施，解释、修订、废止权归公司。

生产作业环境有毒有害气体监（检）测记录

工序：气体利啖

序超标原因

日期检测时间检测值标准值是否超标检测人

号采取措施

□正常□超标

□正常□超标

□正常□超标

□正常□超标

口正常□超标

□正常□超标

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□正常□超标

文件名门诊诊疗管理制度

电子文件编码ZLGL—（）1―048页码7—1

一、目的

向门诊患者提供高质量的诊断、治疗、咨询服务，对特殊病情的病员收

入院或提出转诊的意见。

二、适用范围

门诊部医务人员诊疗工作过程控制。

三、职责

10由门诊部主任负责制订门诊部的诊疗工作计划。

2.由门诊首诊医师负责对病员的接待、诊断、治疗工作。

30由门诊首诊医师负责病历、门诊日志、传染病报卡及登记本的记录。

4。由门诊部主任负责督促检查医务人员诊疗工作计划的完成情况及贯

彻各项规章制度、医护常规、技术操作规程的情况.（详见《医院管理职责》）

四、工作程序

1.导医工作常规

为了提高门诊工作质量与效率，方便患者就诊，我院根据工作需要开

展了导医服务。导医由有工作经脸的护师（护士）担任，其工作常规详见《分

诊、导医工作管理制度》。

2。门诊一般护理

门诊护士为各科首先接触患者的工作人员，应态度和稿、文明礼貌，时

心解答问题，尽量党化手续，有计划地安排患者就诊。其工作程序见《门

诊患者接待管理制度》.

3o门诊一般诊疗

文件名门诊诊疗管理制度

电子文件编码ZLGL—01-048页码7-2

门诊各科室的诊疗工作均按门诊一般诊疗常规施行，参照《常见疾病基本

诊疗规范》各科分册、《中医常见病症基本诊疗规范》，以及《医疗护理技

术操作常规》(第四版)中的“门诊各科诊疗工作常规

(1)门诊首诊医师负责接待患者，宣传、解释医院有关的程序、规定，

做好疾病的咨询及各项解释工作，动员患者先挂号及备齐有关资料及门诊

诊疗簿，按病种分科就诊。

(2)接诊医师根据患者主诉，重点询问病史，进行全面的或重点的体格

检查以及必要的辅助检查，作到早期诊断、及时治疗、迅速处理。

(3)根据病情需要决定检脸项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效

及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交待清楚在检验方面和治疗

方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应症及禁忌症。

(4)遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示

上级医师或邀请会诊，并给予适当的治疗。

(5)门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必

须及早进行必要的检查.

(6)检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按

规定填写传染病报告卡片。

(7)病情较重者，尤其是幼儿及老弱病残者应设法收容治疗或转院，必

要时可留观察室进行治疗，防止恶化.病情危重者，尤应简化诊断步骤，迅

速给予抢救.如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。

(8)言语低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷.

(9)凡在门诊进行化学治疗、放射治疗或使用激素、利尿剂、抗生素

等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应及调整剂量。

4.门诊治疗室与隔离室按《医院护理工作管理规范》的规定，结合医

文件名门诊诊疗管理制度

电子文件编码ZLGL—01-048页码7-3

院实际情况配置，严格执行技术操作常规，保持卫生清洁.

5.门诊病案记录及门诊日志

(1)门诊接诊医师必须认真书写门诊病历，门诊病案的一般要求及内

容、排列次序均以《病历书写规范》为依据。

①病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、

整洁，不得删改、倒填。医师应签全名。

②病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊

断、手术应按疾病和手术分类名称填写。

③门诊病历要简明扼要。必须填写患者姓名、年龄、职业、工作单位

或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断

或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。

④每次诊察，医师均应填写日期，急诊病历加填具体时间。

⑤请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。

⑥被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断及处

理意见，并签字。

⑦门诊患者需住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写

明住院的原因和初步印象诊断。

⑧门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要.

⑨中医医师按中医病历书写要求书写。

(2)门诊各科宜必须建立门诊日志，当班接诊医生必须依接诊顺序在

门诊日志上认真填写患者姓名、性别、年龄、住址、诊断与处理情况，不得

漏项，并应妥为保存备查。

6.申请单

开写申请单，按《基本医疗管理制度》中的“医技检查申请报告制度”执

行。

文件名门诊诊疗管理制度

电子文件编码ZLGL-01-048页码7—4

(1)各种检查单及特殊记录单，均应按照表格规定项目，由医师逐项填

写，注明收费类别并应签署全名，方为有效。

(2)申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、检查结

果及检脸数据扼要记载，并提出诊疗目的与要求.

(3)须立即报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字。

7.门诊特殊检查

(1)凡确定进行特殊检查者，由医师提出申请，有关检查科室安排检查

时间。

(2)特殊检查所用之器械、敷料等均须严格消毒。医师应协助准备，并

检查是否完善。

(3)检查前向患者说明检查目的、方法及有关事项，以解除顾虑，取

得合作。

(4)医师及护士应充分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、

休克等，并作好必要的急救准备.检查后给患者适当休息和护理，必要时可

留观察室观察.

(5)检查完毕，视需要预约复诊。

80会诊

(1)根据病情，若需要他科会诊或转科会诊者，需经本科年资较高医

师审签。亦可开展专科联合会诊.

(2)申请会诊科必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查、初步诊

断、会诊目的与要求。

(3)接受会诊科应按申请科要求，由主治医师以上人员或指定的医师，

认真检查，并将检查结果记录于病历上.如接受会诊科认为需继续留本科治

疗者，可不转回原料。

(4)危重患者应先进行抢救，不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患

文件名门诊诊疗管理制度

电子文件编码ZLGL-01-048页码7—5

者，应邀会诊科医师迅速到达申请科进行会诊.

(5)申请会诊应不迟于下班前1小时，急症会诊及特殊情况会诊随时进

行。

9.诊断证明书

诊断证明书主要用于证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确、具体，说明

程度.病情比较复杂、一时不能确诊或尚需其它科会诊者，一般宜待诊断明

确或诊断工作告一段落后再行填发。严格掌握休息时间，一般不超过1周，

特殊情况者例外，休息天数应大写，最好标明起始日期.如有涂改，应加盖

印签方为有效。诊断证明书中的主要处理意见,如休息方式及期限，要记入

门诊病历，以备查考。诊断证明书须经该科门诊主治医师或负责医师审签，

并加盖医院有效公章方为有效.特殊情况，如受原单位委托作疾病鉴定者，

诊断证明书应经门诊部主任审定。诊断证明书一般交由患者本人带回.

10o处方

门诊接诊医师负责开写处方，处方按《基本医疗管理制度》的处方制度

要求管理。

(1)门诊各级医师的处方权，由院领导及医务科批准，并将签名或印

模留样于药剂科。

(2)处方内容包括：医院全称、门诊号、处方编号、年月日、科别、

患者姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用量、用

法、医师签名，不浮缺项、漏项.

(3)处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，医师如修改处方，必须

在修改处签字。

(4)药品及制剂的名称、使用剂量，应以药品国家标准、地方标准以

及医院制剂规范的标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师必须在剂

文件名门诊诊疗管理制度

电子文件编码ZLGL-01-048页码7-6s

量旁重新签名.

(5)处方一般以3日量为宜，7日量为限，对某些慢性病或特殊情况

可酌情适当延长。

(6)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写.药品用量单位以克KJP21

(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位(iou)计算；片剂、丸剂、

胶囊剂以片、丸为单位；注射剂以支、瓶为单豆，并注明含量。

Ho收住院及住院证的填写

(1)诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本

院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

(2)门诊医师决定患者需住院后，填发住院证.内容包括：

①患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位及家庭地址；

②诊断，包括重要诊断及较重大的次要诊断或并发症；

③附注，包括重危患者入院或去病室时需用担架车送者及入院后必须

立即进行的处理医嘱，以及其它必要注意事项。12.门诊手术

(1)一般手术，如表浅脓肿切开、表浅小肿瘤摘除、包皮环切术等，

有条件在门诊进行者，均可在门诊手术，手术种类应根据设备与技术条件而

定。

(2)门诊手术经医师诊察后决定，必要时应进行术前讨论，并向患者

说明手术目的、经过、注意事项及预约手术时间等。

(3)术前应作必要的检查，如测体温、检查手术部位，需要时作仝面

检查。手术人员应严格执行查对制度，防止发生差错事故。

(4)手术所用的敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒、备皮常

规进行。

(5)参加手术工作人员须按无菌技术常规施行(见《无菌技术操作管

理制度》).手术时应细心认真，充分止血，缝合前检查敷料及器械，以免

文件名门诊诊疗管理制度

电子文件编码ZLGL—01-048页码7-7

遗留创口内。病理标本应妥善保管，及时送检。

(6)术后给患者适当护理及休息，并预约复查及拆线日期，必要时可

予镇痛剂、抗生素。视病情需要亦可留观察室观察.手术经过由医师详细记

录于病历内.

(7)手术室的清洁、消毒，按门诊的《病区管理制度》进行.

13o门诊医护质量的控制及投诉的处理

(1)门诊部主任和内审员依据《门诊部质量考核标准》，每月检查一

次门诊的医疗质量(护理质量检查由护理部组织)，对存在的问题要及时

处理，并在一周内拿出处理意见.

(2)患者提出咨询与投诉的接待：护士长、导诊、医德医风办公室、门

诊部；程序：患者向科室人员反映情况T导诊台接待T医德医风办公室接

待T门诊部.

办公场所管理制度

1.目的

为保持及维护公司整体形象，营造良好的工作环境，特对公司区域的环境做出相应标准规范。

2.适用范围

所有办公场所环境管理及安全消防,

3.主要职责

3.1大质管部负责对公司内外环境进行日常监督和管理，保证公司整体办公环境整洁、有序、美观。

3.2各部门经理负责对部门内部及周边环境进行管理，保证本部门及所属周边环境整洁、有序。

3.3大质管部负责公司的安全工作，相关人员各司其职，工作之中互相协助。

4.特定说明

为明确办公环境的管辖范围及标准，特做以下说明：

4.1公共区域：除部门区域之外的所有区域，包括走道、会议室、前台、洽谈室、接待区、卫生间等。

4.2部门区域

独立办公室：以木部门实际使用空间为准.

敞开式办公室：部门办公桌及周围使用空间为该部门区域。

5.制度内容

5.1视觉形象管理

为对环境进行美化，并保证外观风格的整体和谐，大质管部对环境美化物品进行统一布置，并进行统一管理

和调配；外观设置原则为整洁，美观，有序。

各部门负责人负责对部门内部环境进行美化和相关管理，应保证部门内部环境的整洁、有序，并与公司整体

环境相符合。

5.1.3为体现公司形象及工作的严谨性，上班时间员工必须佩带工作牌；外来访问人员需在前台登记后方可

进入公司。

5.2物品放置统一要求

5.2.1桌椅、文件柜等办公家具的摆放应方向一致，整齐美观，且符合工作流程。具体应符合以下要求：

1）地面：地面应保持清洁，禁止随意堆放文件资料及闲置物品。

2）前台：前台放置物品应以简洁、方便接待事宜为原则。机、笔、《访客来宾登记簿》应有序地放在桌

上，个人物品一律放入抽屉；各类待处理邮件信函应摆放整齐，尽量隐蔽放置。前台内线路应整齐有序

并隐蔽布置。

3）办公桌：桌面整洁，物品放置有序。桌面摆放物品：机一只、笔筒及配套文具一套、台历一个、茶

杯一个，电脑显示器一台、文件架框两至三只、其他摆设物品两件。在文件繁多的情况，不得杂乱堆放,

员工下班后应对桌面进行清理，保持整洁。

4）办公椅：同一办公区域内，椅子颜色和式样应保持一致，椅背上不能搭放衣物，衣物统一放置在衣柜中;

员工不在位时，椅子面向办公桌放置，下班后推入办公桌。

5）推柜：和办公桌配套的推柜应放在办公桌下，如不能放入桌卜，则放置于办公桌边侧，推柜上保持清洁,

不得堆放与工作无关的私人物品：如手提包、食品等。

6）文件柜：摆放位置以不影响采光，不阻碍通道为标准，色调一致，及时上锁，顶部不允许放置任何文件

资料、物品等。有玻璃门的文件柜内文件资料应摆放整齐。

7）电脑：为体现公司的形象整体性，宣传公司的企业文化，员工电脑桌面和屏幕保护图片均使用大质管部

统一规定的图片。显示器应保持清洁、干净，主机上禁止摆放办公文件和私人物品。

8）文件资料：文件资料的放置应以整齐有序、便于查找为标准，并及时进行归类整理，存入文件夹或文件

柜内，使用频率低且需长期保存的文件资料应定期存入公司档案室。为保证公司资料安全，下班前员工

应将涉密文件放在安全的位置，严禁放置在暴露的地方。同时，电脑里保存的涉密文件需加密码保护。

9）工具和易耗品：工具和易耗品等物品应定位放置，以取用方便、放置整齐为原则。

10）办公设备：复印机、打印机、扫描仪等办公设备应定期保养维护，保持清洁，并定位放置，

11）私人物品：私人物品如手提包、外套、雨具等物品应放入衣柜、抽屉内，不得放置于桌面上或衣柜顶部。

12）部门闲置物品应及时通知大质管部进行统一管理，禁止堆放在部门或公共区域内。

5.2.2各部门要养成爱护公司环境、及时整理、定时清扫、保持清洁的良好工作和生活习惯，并且做到物归

原位，工具、文具、档案、资料用完后就回归定位，避免再次使用时造成麻烦。不要乱丢废弃物，开

完会议后随手把纸杯带走，把椅子归回原位。

5.3听觉环境管理

前台、会客区等区域须保持安静，人员应轻声交谈及行走，禁止大声喧哗吵闹，避免人员聚集，

敞开式办公大厅等区域应保持较为安静的工作氛围。

1）人员交谈、通时应以通话对方能听清音量为宜，避免远距离喊话，应走至对方跟前或通过沟通。

2）人员应尽量减少不必要的走动，相互之间的交谈应选择会谈室等适合讨论的场所，避免长时间聚集或谈

论与工作无关事宜。

3）铃响起应尽量在三声之内接起，如相关人员未在座位上，邻近人员可代为接听，应调低响铃声音

或设置为振动，避免铃音长时间响起而影响工作环境。

4）办公场所原则上不允许会客，会客请到会客区。

封闭式办公室、内部会议室、员工餐厅等区域，人员在交谈或通时应注意音量，

以不影响本区域及其他区域人员，不影响整体环境氛围为原则，避免喧哗吵闹。

5.4其他办公环境管理

公司为员工所提供的所有办公设施、环境，都是为了工作的正常开展，员工要爱护办公设施，并能自觉维护

办公环境的整洁、有序。

办公照明系统、空调、电脑、饮水机等是办公环境的重要组成部分，各部门应合理使用。如遇,可题请及时通

知大质管部。

为保证办公环境用电安全，员工在下班前需将电脑关机，关灯、关空调；节假日期间需将所有不使用的电源

切断；同时为保证资产安全，下班之前需将门窗关好。另外，像中午就餐时长期离开办公室、室内无

人的情况，最后离开的员工必须谨记关灯、关空调。

5.4.4办公室空调使用：夏季必须保持在28℃以下，冬季必须保持在15c以上。

6.办公环境管理奖惩制度

6.1办公环境管理采取记分检查制度，参照《办公环境管理评分标准》，用《办公环境评分表》记录记分结果,

为保证检查结果公平，由大质管部每周组织各部门轮流派人定时检查各评分项目，并记分，最后将《办

公环境评分表》汇总至大质管部；对于办公环境的节约用电及资产安全的监督检查每日下班由行政前台

严格监督检查；每月大质管部会组织不定期地抽查1—2次，参与抽查人员以各部门轮派（抽查结果占本

月综合评分的50%）；三项检查结果汇总为该部门当月环境最终评分；每季度大质管部根据当月检杳结果

做办公环境评比分析，并通报结果。

6.2办公环境评比采取排名制，当季度排名后三位的部门列入下季度重点检查对象，对季度排名前三位的部

门发放“环境管理标兵”锦旗通报表扬，对于季度排名最后的部门给予通报警告，并列入部门整体及部

门经理的绩效考核。

7.安全条例：

7.1凡涉及本公司利益的治安事件，相关人员需及时予以制止，刑事案件交公安机关审处，并积极提供线索

及配合。

7.2由大质管部牵头组建紧急求援小组，紧急情况一经发生迅速集结。

7.3发生安全事件时，公司员工应听从统一安排，迅速组织落实安全保障工作。

8.原有制度与本制度不符者，以本制度为准。本制度经总经理审核后，自二0一三年1月1日起实施。

9.相关记录表单

《办公环境管理评分标准》

《办公环境评分表》

m办公环境管理评分标准

序号项目及内容标准检查及扣分方法

第一部分：视觉形象管理（10分）

上班时间佩带发现没带员工牌，又没特别理

110员工上班必须佩带员工卡。

工作牌由的，扣10分

第二部分：物品放置统一要求（50分）

发现部门内一张办公桌物品摆

办公桌物品摆部门内每位员工办公桌放置物品不能超出规定，

1放管理10且保持清洁。放杂乱，不符合规定的，扣10

分。

椅背上搭有衣物，扣分，不

办公椅摆放管椅背上不搭放衣物，不在位时，椅子面向办公桌3

25在位时，椅子摆放不规范，扣

理放置，下班后推入办公桌：。

2分。

和办公桌配套的推柜应放在办公桌下，如不能放

入奥下，则放置于办公桌边侧，推柜上保持清洁，

推柜管理推柜上不整齐清洁，扣分。

35不得堆放与工作无关的私人物品：如手提包、食5

品等

发现没及时上锁的，扣分，

文件柜要及时上锁，顶部不允许放置任何文件资5

顶部放置文件资料、物品等的，

4文件柜管理5料、物品等。有玻璃门的文件柜内文件资料应摆

扣分，有玻璃门的文件柜内

放整齐。2

资料摆放不整齐，扣2分。

泉面和屏幕保护发现一个没按

员工电脑桌面和屏幕保护图片均使用统一的图

要求设置的，扣5分，显示器

5电脑管理10片，电脑：显示器应保持清洁、干净，主机上禁

很脏的扣分，主机上放东西

止摆放物品。3

的扣2分。

文件资料的放置应以整齐有序、便于查找为标

准，并及时进行归类整理，存入文件夹或文件柜

内，使用频率低旦需长期保存的文件资料应定期文件资料摆放杂乱无章者，酌

文件资料放置

610存入公司文控中心或档案室；下班前员工应将涉情扣分。