道路危险货物运输经营申请表空表

道路危急货物运输经营申请表

危货运输1表第1页，共6页

受理申请机关专用

道路危急货物运输经营申请表，|

说明

1.本表依据《道路危急货物运输管理规定》制作，申请从事道路危急货物运输经

营应当向所在地设区拘市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提

交其它相关材料（材料要求见第6页）。

2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（

mot.gov）下载打印。

3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。

申请人基本信息

申请人名称___________________________________________________________________________

要求填写企业（公司）全称或企业预先核定全称

负责人姓名_________________________________经办人姓名______________________________

通信地址

邮编________________________________电话.

手机________________________________电子邮箱

申请许可内容（首次申请道路危急货物运输经营的填写）

一、类别

□第1类□第2类□第3类□第4类

□第5类□第6类口第8类□第9类

口剧毒化学品□医疗废物□危急废物

二、项别（剧毒化学品除外）

□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项

□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项

□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项

□5.1项□5.2项□6.1项□6.2项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯（剧毒）”

注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选

该品名对应的类别或项别（下同）。

2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路运输经营许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外

危货运输1表第2页，共6页

申请许可内容（申请扩大道路危急货物运输经营范围的填写）

1.现从事的道路危急货物运输经营范围

一、类别

□第1类□第2类□第3类□第4类

口第5类□第6类口第8类n第9类

口剧毒化学品□医疗废物□危急废物

二、项别（剧毒化学品除外）

□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项

□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项

□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项

□5.1项□5.2项□6.1项□6.2项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯（剧毒）”】

2.拟申请的道路危急货物运输经营范围

一、类别

□第1类□第2类□第3类□第4类

□第5类□第6类口第8类□第9类

口剧毒化学品□医疗废物□危急废物

二、项别（剧毒化学品除外）

□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项

□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项

□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项

□5.1项□5.2项□6.1项□6.2项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】

危货运输1表第3页，共6页

危急货物运输车辆信息

已购置危急货物运输车辆状况

拟用罐式车

是否安装

辆运输的危

车辆核定车车辆是否配备具有行驶

序数车辆息质量罐体急货物中密

厂牌型号技术载质量轴外廓有效通讯记录功能

号类型（吨）容枳度最大的货

等级（吨）数长宽高工具的卫星定

物品名及密

位装芭

度

1

2

3

4

5

6

表格不够，可另附表填写

拟购置危急货物运输车辆状况

拟用罐式车

是否安装

辆运输的危

车辆核定车车辆是否配备具有行驶

序数车辆罐体急货物中密

J牌里号技术初更量轴外廓有效通讯记求功能

号量（吨）容积度最大的货

■1＜缎（吨）数长宽高工具的卫星定

物品名及密

位装置

度

1

2

3

4

5

6

表格不够，可另附表填写

危货运输1表第5页，共6页

拟聘用专职平安管理人员和从业人员状况

岗位取得相应从业资从业资格

序号姓名性别年龄

（工种）驾驶证时间格证号证类型

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

表格不够，可另附表填写

注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏

危货运输1表第6页，共6页

申请材料核对表

请在所供应的申请材料后□内用“填注

□1.《道路危急货物运输经营申请表》（本表）

口2.投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委

托书

□3.企业章程文本

口4.未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺

书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量