脑梗死(急性期)非溶栓治疗临床路径表单

PAGEPAGE4任县人民医院脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10:I63.9）患者姓名:___________性别：______年龄:______住院号：____________住院日期：_____年___月____日出院日期：_____年___月___日住院标准日：8—14日住院第1天日期诊疗工作□询问病史及体格检查□进行NIHSS评分□筛查是否溶栓治疗□开出辅助检查项目□追访检查结果□阅读CT扫描结果，排除脑出血□做出初步诊断□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案□选择以下治疗方案（1）抗凝治疗□（栓塞性梗死首选）适应症：房颤、有在栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。禁忌症：①NIHSS评分＞15分；②头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗塞现象；③APTT、INR或血小板计数超过正常范围。降纤治疗□抗血小板治疗□□完成首次病程记录和“大病历”医嘱非溶栓选择一种治疗方法□抗血小板□抗凝□降纤长期医嘱：□神内一级护理□饮食普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食□□测血压bid□□抗血小板治疗□（选1种）阿斯匹林□75～100mg，qd氯吡格雷□75mg，qd□抗凝治疗（选1种）肝素□低分子肝素钠（钙）□4000u或6000u/ih/q12h华法林□□脱水剂（颅内高压者选用1-2种）甘露醇□125ml-250ml，ivgttq6h甘油果糖□250ml，ivgttq12h□扩容制剂□□降纤治疗（选1种）（FIB＞1g/1，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）□神经保护剂□（选1种）□中药制剂等□（选1种）临时医嘱：□血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项□心电图、头颅CT、颈动脉超声□NIHSS评分护理与健康教育□介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。□告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。□进行入院护理评估，并记录。□静脉取血。□指导患者做好溶栓治疗前的心理准备。□护送患者到相关科室检查，如脑CT等。非溶栓护理：□监测生命体征。□保持呼吸道通畅。□注意并发症的护理。□加强营养和饮食护理。□开展早期康复。□训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。健康教育：□向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。□掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。变异□无1.□有1.护士签名医师签名变异情况合并症□并发症□1.高血压□2.糖尿病□3.高脂血症□4.冠心病□1.感染□呼吸道□尿道□肠道□2.急性胃黏膜病变伴消化道出血□检查及治疗□（用药1～3种，静脉用药限于一种）检查及治疗□1.高血压降压药（名称：剂量﹡天）1）2）3）2.糖尿病OGTT试验□次快测血糖□次3.降糖药（名称：剂量﹡天）1）2）3）4.高脂血症5.血脂全项□次6.降脂药（名称：剂量﹡天）1）2）3）7.冠心病心电图□次心脏超声□次动态心电图□次心电监护□小时冠心病用药（名称：剂量﹡天）1）2）3）感染□1.呼吸道□胸片□次肺CT□次血常规□次痰检霉菌□次痰培养＋药敏□次2.尿道□3.尿常规□次尿培养＋药敏□次尿检霉菌□次4.肠道□便常规□次便培养＋药敏□次便检霉菌□次5.抗生素（名称：剂量﹡天）1）2）3）应激性上消化道出血□1.胃液潜血□