推进老年人家庭医生签约服务实施方案

推进老年人家庭医生签约服务实施方案

为全面推动医养康养融合发展，推进老年人家庭医生签约服

务工作落到实处，擦亮衢州市“世界长寿之都”金名片，根据**

等文件精神，结合我市实际，制定本方案。

一、总体要求

深入实施积极应对人口老龄化国家战略，推进老年人家庭医

生签约服务高质量发展，增加服务供给，提升服务能力，优化服

务内涵，稳步扩大签约覆盖面，拓展个性化签约服务，让签约老

人获得连续、综合、便捷、有效的健康管理服务。建立健全老龄

健康服务和医疗卫生资源有效融合、医康养护相结合的全方位全

周期老年健康支撑体系，实现健康老龄化。

二、工作目标

在确保服务质量和签约居民获得感的前提下，到2023年6

月底，力争全市有需求的65周岁及以上老年人家庭医生签约服

务应签尽签，实现全覆盖。

三、工作举措

1.组建家庭医生团队。家庭医生签约服务要以团队服务形式

开展，每个团队至少配备1名家庭医生、1名护理人员，其它家

庭医生团队成员可根据居民健康需求和签约服务内容选配。家庭

医生以基层医疗卫生机构注册的全科医生为主，鼓励经全科医学

相关培训合格的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医勺及

退休临床医师加入家庭医生队伍，以基层医疗卫生机构为平台开

展签约服务。

2.规范签约方式和流程。根据《浙江省家庭医生签约服务工

作规范（2019版）》的要求，全面规范签约方式和流程。一名

老年人选择1名家庭医生，与其所在基层医疗卫生机构签订一定

期限的服务协议，服务协议明确签约双方的权利义务，并列出服

务清单。个别以户为单位的签约，家庭医生必须做到充分了解家

庭成员情况，将签约内容宣传到位。签约周期原则上为1年。

3.丰富签约服务内容。参照“市老年人家庭医生签约服务内

容项目参考清单”（见附件），各基层医疗卫生机构要根据实际

设计老年人签约服务包，对不同人群实行分类管理、精准服务。

对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群，要

结合实际提供上I二治疗、随访管理、康复、护理、安宁疗护、健

康指导及家庭病床等服务，加强医疗质量监管，确保医疗安全。

4.优化签约服务方式。基层医疗卫生机构要将家庭医生签约

服务与老年人健康管理项目、老年健康与医养结合服务项目、参

保城乡居民健康体检、老年健康服务专项行动等有机衔接，以满

足65周岁及以上老年人健康服务需求为原则，统筹提供服务频

次和内容，提高服务质量。养老院、乡镇、村（社区）居家养老

服务中心（居家养老“共享食堂”）的老年人，由机构所在基层

医疗卫生机构每月定期提供健康管理服务。

四、工作要求

（一）加强组织领导。健全签约服务工作体系，形成政府主

导、部门协作，以基层医疗卫生机构为平台的工作机制。各乡镇

（街道）要加强老年人签约工作的宣传发动，扩大签约服务群众

知晓率，全面引导老年人参加家庭医生签约服务。卫健部门要全

面做好家庭医生签约管理和服务，确保各项任务落实到位，签约

服务质量和满意度持续提升。

（二）强化资金保障。按照衢州市人民政府《关于提升“助

老三件事”服务能力的实施意见》（衢政办发（2023）16号）

和《衢州市卫健委财政局医保局关于进一步做好家庭医生签约

服务经费保障工作的通知》（衢卫发（2022）22号）要求，建

立健全老年人家庭医生签约服务经费长效筹资机制，签约服务费

按每人每月不低于5元标准筹措，由医保基金、基本公共卫竺服

务经费、财政部门保障分别按30%、40%、30%比例分担。

（三）健全考核机制。卫健部门要根据工作推进情况，进一

步完善签约服务考核评价体系，做到精准服务与精准考核相衔接。

将签约服务数量、服务质量、重点人群签约覆盖率、续签率、健

康管理效果、签约居民满意度等作为评价依据，定期开展考核评

价，考核结果作为家庭医生签约服务经费分配的主要依据。

附件：市老年人家庭医生签约服务内容项目参考清单

附件

务务

根据签约居民的病情需要提

6.分级供或者协调医疗资源，包括为签约

需服

诊疗服务居民联系专家门诊、会诊、大型医

务

疗设备检查、住院服务等

7.慢性为符合条件的签约患者提供

病连续处方最长12周的慢性病连续处方服务，需服

服务并跟踪随访管理务

1

8.健康

生活方式和健康状况评估次/

评估

年

9.生活1

按《老年人生活自理能力评

自理能力评次/

估》标准进行评估

估年

包括体温、脉搏、呼吸、血压、

身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋1

10.体

巴结、肺部、心脏、腹部等常规体次/

格检查

格检查，并对口腔、视力、听力和年

运动功能等进行粗测判断

包括血常规、尿常规、肝功能1

11.辅

（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨次/

助检查

酶和总胆红素）、肾功能（血清肌年

肝和血尿素）、空腹血糖、血脂（总

胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白

胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、

心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检

查

12.中1

中医体质辨识和中医药保健

医药健康管次/

指导

理服务年

L建立

建立高血压患者专项（电子）

（电子）健

健康档案

康档案

血根据血压分级管理要求，每年少于

2.分级

压提供不少于4次面对面随访，不少4

随访管理

患约高于4次免费血压测量次/

者血压年

服患者3.随访与患者一起制定生活方式改

务评估和分类进目标，进行有针对性的健康教需服

包干预育，调整药物，按需转诊务

4.基本

服务包所有详见老年人基本服务包内容

内容

L建立

建立糖尿病患者专项（电子）

（电子）健

健康档案

康档案

/

尿名根据血糖分级管理要求，每年

2.分级少于

病约2提供不少于4次面对面随访，不少

随访管理4次/

患型糖于4次免费血糖检测

年

者尿病

3.随访与患者一起制定生活方式改

服

评估和分类进目标，进行有针对性的健康教需服

务者

干预育，调整药物，按需转诊务

包

4.基本详见老年人基本服务包内容，

服务包所有其中体格检查增加足背动脉搏动

内容检查

彩L建立

建立严重精神障碍患者专项

重断明（电子）健

（电子）健康档案

精确，康档案

神在家

障居住每年不少于4次随访，不少于少于

2.随访

碍的签1次面对面随访，每次随访对患者4

评估

患约严进行危险性评估次/

者重精年

服神障3.分类按病情需求进行分类干预服

务碍干预务，对患者及家属进行有针对性的需服

包健康教育和生活技能方面的康复务

者指导，对家属提供心理支持和帮助

详见老年人基本服务包内容，

其中健康体检在患者病情许可的

4.基本情况下，征得监护人与（或）患者本

服务包所有人同意后，每年进行1次健康检查

内容（包括一般体格检查、血压、体重、

血常规、转氨酶、血糖和心电图），

可与随访相结合

L建立

建立肺结核患者管理专项（电

（电子）健

子）健康档案

康档案

结接到上级肺结核患者管理通

核知单后，72小时内访视，确定督导

2.第一

患约结人员，对居住环境进行评估，对患

次入户随访

者核病者及家属进行结核病防治知识宣

服患者传教育和防护指导

务3.督导

按规范要求提供督导服药和

包服药和随访

随访服务，进行分类干预

管理

4.结案当患者停止抗结核治疗后，要

评估对其进行结案评估需服

务

肺结核患者免费治疗期间的

5.免费

常规一线抗结核药物（由结核病定

药品

点医疗机构提供）

6.密切访视时向结核病患者密切接

接触者筛查触者提供筛查服务

7.基本详见老年人基本服务包内容，

服务包所有根据签约对象情况与定点医疗机

内容构进行双向转诊

1.建立

建立计划生育特殊家庭专项

（电子）健

划（电子）健康档案

康档案

生

计划生育特殊家庭对象按情

育约计

2.健康况对65周岁以上老年人、高血压、相应

划生

管理服务糖尿病等慢性病人分别进行健康规范

殊育特

管理服务

家殊家

特殊家庭心理援助成员联合

庭庭对

3.心理街道、社区两级计生协会人员对计

象需服

援助划生育特殊家庭成员实施分类援

务务

助

包

4.相关提供生育相关政策咨询服务

信息咨询服需服

务务

5.基本

服务包所有详见老年人基本服务包内容

内容

1.建立

建立困难人群专项（电子）健

（电子）健

康档案

康档案

难困难人群按情况对65周岁以

2.健康相应

人约困上老年人、高血压、糖尿病等慢性

管理服务规范

群难人病人分别进行健康管理