医疗核心制度 (一)

目录

L首诊负责制.............................................3

2.首问负责制.............................................3

3.三级查房制度...........................................4

附1:三级医师查房规范...................................5

附2:主任医师（含副主任医师）查房考核评分细则.............8

4.疑难危重病例讨论制度...................................11

5.术前讨论制度...........................................11

6.死亡病历讨论制度.......................................11

7、危重患者急救制度........................................12

8、会诊制度................................................13

9、查对制度................................................14

10、病历书写基本规范与管理制度............................16

11.值班交接班制度........................................18

12.技术准入制度.........................................18

13.手术分级管理制度.....................................19

14.医患沟通制度..........................................21

15.临床用血审核制度.....................................23

一、首诊负责制

1.病人首先就诊W、J科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人

进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历.

2.诊断为非本科疾患，需请其他科室会诊。若属危重急救病人，首诊医师

必须及时急救病人，同步向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人.

3.被邀会诊的科室医师须准时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向

邀请科室医师书面交待.

4.首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀

科室须有主治医师以上人员参与会诊.

5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本

科主任。若双方仍不能到达一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总

值班协调处理，不得推诿.

6.复合伤或波及多科室的危重病人急救，在未明确由哪一科室主管之前，

除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人急救制度，协同急救,

不得推诿，不得私自拜别。各科室分别进行对应日勺处理并及时做病历记录.

7.首诊医师对需要紧急急救的I病人，须先急救，同步由病人陪伴人员办理

挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误急救时机.

8.首诊医师急救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病

床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自察看病情，决定与否可以转院，

对需要转院而病情容许转院日勺病人，须由责任医师（必要时由医务部或总值班）

先与接受医院联络，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善

安排.

9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查.

10.凡在接诊、诊治、急救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，

要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

二、首问负责制度

1.首问责任是指第一位接受问询的医务工作人员对所提出问题，应负责详细

耐心解答，或简介到有关部门或指点到有关地点。

2、首问责任制度形式包括：面对面回答问询、回答征询、受理来信来访。

3.总体规定:不管在任何场所，不管碰到任何形式日勺提问，无论其事与否与自

己有关，都应耐心解答，或将其简介到有关部门或指点到有关地点。

4.详细规定：

（1）属于本人职责范围内的问题，要立即予以答复；

（2）属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门

领导，按领导指示答复；

（3）不属于本部门、本人职责范围内出J问题，不得推诿，要积极将提问者指导到

有关部门，直到有人接待；

（4）对于来信来访或其他不能立即回答的问题，一定要记录初次接待时间，并按

医院有关规定准时答复。

三、三级医师查房制度

1.医院实行科主任、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级技术

职称医师查房制度。

2.科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长

和有关人员参与。科主任、主任（副主任）医师查房每周1—2次，主治医师

查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

3.对危重病员，住院医师应随时观测病情变化并及时处理，必要时可请

主治医师、科主任、主任（副主任）医师检查病员。

4.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查汇报

及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐层严格规定，认真负责。经治的

住院医师要汇报简要病历、目前病情并提出需要处理的问题。科主任、主任（副

主任）医师或主治医师可根据状况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性W、J

指示。

5.查房时内容：

⑴科主任、主任（副主任）医师查房，要处理疑难病例；审查对新入院、

重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、

护理质量；听取医师、护士对诊断护理日勺意见；进行必要KJ教学工作。

⑵主治医生查房，规定对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重

危、诊断未明、治疗效果不好W、J病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的

反应；倾听病员的陈说；检查病历并纠正其中错误出J记录；理解病员病情变化

并征求对饮食、生活日勺意见；检查医嘱执行状况及治疗效果；决定出、转院问

题。

⑶住院医师查房，规定先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病

员，同步巡视一般病员；检查化验汇报单，分析检查成果，提出深入检查或治

疗意见；检查当日医嘱执行状况；予以必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查H勺

医嘱；检查病员饮食状况；积极征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

7.院领导以及有关职能科负责人，应有计划有目的地定期参与各科的查房•，检

查理解对病员治疗状况和各方面存在W、J问题，及时研究处理，做好查房及改善

反馈记录。

附1:

三级医师查房规范

第一条为保证医疗服务质量和医疗安全，切实贯彻三级医师查房制度，制定本规范。

第二条三级医师查房是指通过科主任（副主任）主任、主治医师、住院医师的三级查

房，实施三级医师的医疗技术和质量管理职责。三级医师查房制度是执行医疗质量和医

疗安全的关键制度。

第三条三级医师查房的整体职能是：

1.制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。

2.实行医疗服务过程有关规定日勺审核职能。

3.实行逐层检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。

4.层层技术把关，医疗安全防备职能。

5.加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。

6.通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职

能。

7.住院医师技术考核职能。

第四条科主任\主任（副主任\）医师查房的职责权限:

1.对重点病例进行检查，处理疑难技术问题，做出重要日勺医疗决策。组织指导危重病人

急救及疑难病人会诊。

2.贯彻执行医院质量方针，实行住院医疗服务环节控制程序及其他有关过程控制程序，

严格技术把关，进行医疗技术考核。

3.总结临床经聆，传授医学新知识和医疗技术。

4.督促检查规章制度、医疗常规、诊断规范和技术操作规程日勺执行，纠正不合理诊断措

施、采用防止措施，加强医疗安全防备。

5.按照住院医疗服务环节质控规定，协调医护人员之间质量接口。

6.通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。

第五条主治医师查房日勺职责权限：

1.对本组病人进行巡诊和系统检诊，处理本组病例日勺关键医疗技术问题，并做出对应的

医疗决策，参与本组危重病人急救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师

（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。

2.在本组范围内实行住院医疗服务环节质量控制及其他有关过程控制程序，对本组医师

进行技术指导和技术考核。

3.加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防备。

4.实现三级医师查房过程中日勺医、护质量接口规定。

5.通过查房加强与病人及其家眷的沟通，履行医疗服务有关告知日勺职责。

第六条住院医师查房的职责权限：

1.对所管病床住院病人准时进行查房巡诊。确定诊断计划，请上级医师审定。

2.实行各项过程控制程序，完毕对住院医师规定日勺工作规定；查房后及时书写病程记录;

书写或更改医嘱，并执行或指导护士对时执行医瞩。

3.在查房过程中，进行诊断操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及

时实行纠正、采用防止措施，保证医疗安全。

4.通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师汇报请示，以采用对应

医疗措施。

5.通过查房，加强与病人及其家眷日勺沟通，满足病人的合理规定。

第七条查房频次为：主任（副主任）医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危

重病人至少查房1次，危重病人随请随查；主治查房每天1次，住院医师查房每天2次，对

急重症、特殊病例应及时进行查房。科内示范性大查房每月不少于2次。

第八条科内示范性大查房的人员包括：科内实习医师、进修医师、住院医师、主治医

师、主任（副主任）医师、护士长；全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医务部确定

参与范围。

第九条三级医师查房应坚持“四严”规定，即组织严密性、规章制度严厉性、医疗技

术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

第十条科主任、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查

房秩序。查房时，进入病房次序：正副主任医师（科主任）一主治医师一住院医师一护士长

一进修医师一实习生

第十一条按规定期间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开；查房参与人员衣装

整洁，仪表端庄，要处在震动状态，非医疗事件不接打；参与查房人员，严禁吸烟和

交头接耳或高声喧哗；查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。

第十二条主任（副主任）医师查房应按照“背”、“查”、“问“讲”、“解”程序进行,

并到达如下原则规定。

1.背：住院医师背诵陈说“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊断计划”，以

及医嘱执行状况、病人感受意见和体征观测状况。

背诵陈说原则：⑴病历陈说符合病历规范；（2）病情观测周密，体征判断精确；（3）临

床思绪清晰，有拟诊意见和诊断计划，符合医疗规范；（4）积极汇报自我检控存在的问题及

诊治难点、疑点。

2.查：进行五项检查：⑴问询病人症状、检查体征，并查看检查、检诊汇报；⑵检查病

历质量；⑶检查诊断方案及医嘱执行状况；⑷检查医护人员“三基”水平；⑸查询病人对疗

效日勺感受和意见。

3.问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。

按“三问”，“三答”原则规定：⑴针对详细病例诊断的关键技术问题由科主任提问，住

院医师答辩；⑵针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；⑶科主任对

下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。

4.讲：结合详细病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，到达“三讲”规定：⑴结合

病例进行循证分析（即该病例或该病种有关日勺临床医学资料综述及诊断、治疗的科学根据分

析）；⑵结合详细病例讲解国内外医学进展；⑶结合详细病例的病历质量、疗效观测、服务质

量以及也许存在日勺风险及不安全原因，进行质量讲评。

5.解：处理下级医师处理不了日勺疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，处理欠妥的

诊断计划问题，纠正不妥的医疗措施。

第十三条主治医师查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并到达如下

原则规定。

1.验：（1）结合病例对症状和体征日勺判断进行复核验证，以及补充；（2）对住院医师在诊断

工作中需要纠正日勺计划和措施进行跟踪和验证。

2.查：（1）查看检查、检诊汇报；（2）检查病历质量；（3）检查诊断计划及医嘱执好状况；⑷

查住院医师在其当班内所作日勺诊断工作与否到位；⑸查询病人对疗效的意见。

3.问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：⑴针对诊断根据与鉴别诊断由主治

医师提问，住院医师答辩；⑵针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，

住院医师答辩：⑶宇治医师对住院医师提出日勺疑难性问题和请示，进行解答。

4.讲：结合病例进行针对性日勺学术讲解：⑴该病例特点、诊断和治疗根据日勺分析；⑵对

病例的诊治过程各环节也许存在日勺风险原因进行讲评。

5.定：⑴根据病例病史、症状和体征，结合多种辅检成果，上级查房日勺意见，确定诊断、

明确诊断计划；⑵对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断日勺更改补充；⑶

对下级医师书写日勺病历及病程记录予以修改改正。

第十四条住院医师查房按照“检”、“察/“问”、“听”、“记”程序进行，并到达如下

原则规定。

1.检：⑴对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的次序和原则规定进行检查）；

⑵根据病例日勺实际状况拟订检查计划；（3）根据病例治疗的进展及时查体理解病例的治疗效果。

2.察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊断过程进行常常性、持续性的观测：

一般病人一天两次观测，危重病人随时观测。观测内容包括：患者生命体征、自觉症状、情

绪变化、心理状况、睡眠饮食状况，病情的演变，新症状的出现及体征的变化等。

3.问：针对病例在诊断进程中的问题：⑴详细问询病例病史，不遗漏项目；⑵及时向上级医

师提问请示；（3）问询病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。

4.听：⑴认真、耐心听取病人讲述病史以及诊断的意见；⑵听取上级医师对病例诊断日勺指示

意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。

5.记：从病例入院至出院期间日勺一切诊断活动，进行持续性的规范日勺记录。记录频次：副主

任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查

房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一

天2次，新入院患者应持续记录三天（含初次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一

次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进

行查房并做好记录。（病历书写和病情记录的其他原则规定，按照病历书写规范执行）。

第十五条将三级医师查房考核作为医师定期考核业务水平测试的形式之一，与医师定期考

核相结合。

附2：主任医师（含副主任医师）查房考核评分细则

1.查房纪律和注意事项（分值10分）

（1）三级医师查房应坚持“四严”规定，即组织严密性、规章制度严厉性、医疗技术规范

严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

（2）主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。（2分）

⑶按规定期间查房，不得迟到、早退，把握时间，一般在60-90分钟内。（2分）

（4）参与人员衣装整洁，仪表端庄，要处在震动状态，非医疗事件不接打。（2分）

（5）参与人员严禁随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。（2分）

（6）查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度（如对特殊病人不适宜在病人床边

提及的问题要安排在医生办公室进行等）。（2分）

2.查房程序和评分原则（分值90分）

按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并到达如下原则规定。

（1）背（分值10分，每小点2分）：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈

说“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊断计划”，以及医嘱执行状况、病人感受

意见和体和观测状况。

背诵陈说日勺原则：①病历陈说符合病历书写日勺规范规定;②病情观测周密，体征判断较精

确;③临床思绪清晰，有拟诊意见和诊断计划，符合医疗规范;④积极汇报自我检控存在的问

题及诊治难点、疑点;⑤上级医师补充意见。

①⑵查（分值20分，每小点4分）：主任医师进行五项检查：

②问询病人症状、检查体征，并查看检查、检诊正报；

③检查病历质量

®检查诊断方案及医嘱执行状况；

⑤检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读；

⑥查询病人对疗效的感受和意见。

①⑶问（分值20分）：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。

按“三问”，“三答”原则规定，即：

②针对详细病例诊断的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答（8分）；

③针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩（6分）；

科主任对下级医师提出日勺疑难问题和请示，进行解答（6分）。

⑷讲（分值30分）：主任医师要结合所查病例进行比较系统日勺学术讲解或质量讲评，到

达“三讲”规定：

①结合病例进行分析（即该病例或该病种有关日勺临尻医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治

疗的科学根据分析（15分）；

②结合所查病例讲解国内外医学进展，包括有关循证资料（5分）；

③结合所查病例日勺病历书写质量、对病例的疗效观测、服务质量以及也许存在日勺风险及

不安全原因，进行质量讲评（10分）。

⑸解（分值10分，每小点5分）：

①主任医师要处理下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;

②处理欠妥的诊断计划问题，纠正不妥日勺医疗措施。

3.查房检测与评价

采用6个项目加总检测评分法，由各考核专家检测被查人员日勺查房水平。检测内容包括：查房

的组织纪律及“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。

主任医师（含副主任医师）查房考核评分表

年月日时

科别：副主任医师（科主任）：主治医师：住院医师：

病人姓名：性别：住院号：

诊断：

项目内容分值扣分及理由得分

队列有序（见图示）2

纪把握时间（60-90分钟之内）2

律仪表端庄2

保持安静2

严守保护性医疗及消毒隔离制度2

病历陈说符合病历书写的规范规定2

病情观测周密，体征判断较精确2

背

临床思绪清晰，有拟诊意见和诊断计划，符合医疗规范2

积极汇报自我检控存在的问题及诊治难点、疑点2

上级医师补充意见2

问询症状、检查体征（专科及不关体征），查看检查、检诊汇报4

查检查病历质量4

检查诊断方案及医嘱执行状况4

检查医护人员“三基”水平（包括影像资料及心电图等阅读）4

查询病人对疗效日勺感受和意见4

针对病例诊断日勺关键技术问题由主任提问，住院医师回答8

问

针对病历质量问题和医疗处置的质量问题进行提问、答辩6

主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答6

根据该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断15

及治疗日勺科学根据分析

讲讲解国内外医学进展（包括有关循证资料）5

对病历质量、病例的疗效观测、服务质量以及也许存在日勺风险及10

不安全原因，进行质量讲评。

处理下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定5

解

处理欠妥的诊断计划问题，纠正不妥口勺医疗措施。5

总评：优（90-100分）；良（80-89分）；一般（70-79分）；不及格（69100

分如下）优口良口一般口不及格口主考官签名：

（注：对特殊病人，不适宜在病人床边提及日勺问题要安排在医生办公室进行）

四、疑难危重病例讨论制度

1.但凡危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论。诊断明确口勺危重护理病

人、经积极急救3—5天后仍未脱离危险、病情仍不稳定者需进行科内讨论。

2.但凡以“待查”、诊断不明入院的患者、完善有关检查后仍未明确诊断

者,必须科内进行讨论。科内讨论后仍未明确者或波及多种技术力量支持日勺，必

须及时汇报医务部，组织院内会诊讨论。

3.虽然诊断明确II勺病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害需要进行

讨论。

4.讨论记录由经治医师负责整顿后及时书写。

5.病例讨论会由主管医师提出申请后及时由科主任或具有副主任医师以

上专业技术任职资格日勺医师负责主持进行。

6.讨论记录另立专页。多种讨论的记录格式、内容、主持人等请参照《病

历书写基本规范》卫生部2023版规定。

五、术前讨论制度

1.对三级（含三级）以上手术、疑难危重病人手术及本院新开展的手术均

应开展术前讨论（急诊手术可省略）。

2.由主刀医师主持，手术组医师、床位分管护士或邀请其他科室有关医师

参与，对于疑难重危病人应邀请麻醉医师参与讨论。术前谈话内容应在术前家

眷谈话前完毕。

3.讨论前负责床位的实习医师、住院医师或进修医师搜集齐病例资料并由实习

医师汇报病史，住院医师补充病史并提出初步手术方案；主刀医师或副主任医

师系统分析病情，从而制定对时日勺手术方案、术中困难估计及防备措施、术后

观测事项以及护理规定。

4.讨论记录另立专页，由经治医师负责整顿后及时书写。

六、死亡病历讨论制度

1.死亡病例讨论应在病人死亡后一周之内进行。特殊病例应及时讨论，尸

检病例，待病理汇报后进行，但不迟于二周。

2.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，病区医师

和参与急救口勺医师均应参与。必要时，请医务部派人员参与。

3.床位医师汇报病史，负责急救日勺经治医师汇报急救通过，陈说死因。

主治医师补充诊治过程，分析死因指出也许存在H勺问题。科主任或副主任/主任

医师重点对诊断、治疗、死因和存在H勺局限性进行深入综合分析，提出改善措

施。

4.讨论记录另立专页，由经治医师负责整顿后及时书写。

七、危重患者急救制度

1.重危患者的急救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持

急救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持急救工作,

但必须及时告知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同急救的病人

应及时报请医务部、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行急救工

作。

2.对危重病人不得以任何借口推迟急救，必须全力以赴，分秒必争，并

做到严厉、认真，细致，精确，多种记录及时全面。波及到法律纠纷口勺，要汇

报有关部门。

3.参与危重病人急救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职,

要无条件服从主持急救工作者的医嘱，但对急救病人有益的提议，可提请主持

急救人员认定后用于急救病人，不得以口头医嘱形式直接执行，

4.参与急救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持急救工作者的

医嘱，并严密观测病情变化，随时将医嘱执行状况和病情变化汇报主持急救

者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师查对药物后执行，防止发生差错事

故。

5.严格执行交接班制度和查对制度，对病情急救通过及多种用药要详细

交待，所用药物的J空安甑经二人查对方可弃去，多种急救物品、器械用后应及

时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

6.安排有权威rJ指定人员及时向病员家眷或单位讲明病情及预后，以期

获得家眷或单位日勺配合。告知要点应记录于急救病历及病情告知书内，请家眷

或委托人签名。

7.需跨科或多学科急救的重危病人，原则上由医务部或业务副院长领导急救

工作，并指定主持急救者。参与跨科急救病人的各科医师应运用本科专长致力

于病人的急救工作。

8.不参与急救工作H勺医护人员不得进入急救现场，但须做好急救的后勤工作。

9.急救工作期间，药房、检查、放射或其他特检科室，应满足临床急救工作的

需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供

应。

八、会诊制度

1.科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学故意义的所有病例，由主管医师积极提此

科主任或主任(副主任)医师召集本科有关卫生技术人员参与，进行会诊讨论,

以深入明确和统一诊断意见。会诊时，由主管医师汇报病历并分析诊断状况,

同步精确，完整地做好会诊记录。

2.科间会诊

(1)门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，由病人持门诊病历，直接前

去被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同步签订

全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其

他有关科室会诊。

(2)病房会诊

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要日勺辅助检查所见.以及初步

诊断、会诊目的与规定，并将上述状况认真填写在会诊单上。主治医师、科主

任签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科代I规定，派主治医师以

上或指定医师完毕会诊。会诊时经治医师应陪伴进行，以便随时简介病情，听

取会诊意见，共同研究治疗方案。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事

求是的科学态度认真会诊，并将检查成果，诊断及处理意见记录于会诊单上。

如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊。看待病人不得敷

衍了事，更不容许推诿扯皮延误治疗。

3.急诊会诊

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医

师提出紧急会诊申请，在尤其状况下，可邀请。会诊医师应迅速抵达申请科

室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊急救工作。

4.院内会诊

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务部同意，组织有关医师参

与。一般应提前将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务部。医务部确定

会诊时间，并告知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务部参

与。主管医师汇报病历并作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊断方案。

5.院外会诊

本院不能处理的疑难病例，可聘任外院专家来院会诊。由科主任提出申请,

医务部同意，医务部与有关医院联络，确定会诊时间及需处理的疑难问题，并

负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，医务部参与。主管医师汇报病历并作

会诊记录。

需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部同意，持简介信前去会诊。

外出会诊要带全有关医疗资料、并写明会诊H勺目日勺及规定。院外会诊亦可采用

会诊或书面会诊日勺形式，其程序同前。

6.外出会诊

外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的规定，医务部派学有专长、临

床经验丰富的（人员前去会诊。

7.会诊时应注意H勺问题

⑴会诊科应严格掌握会诊指征。

⑵切实提高会诊质量，做好会诊前的充足准备，专人参与。经治医师要详

维简介病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充足发扬技术民主，所有参与

会诊的人员不管职称、年资，讨论问题时一律平等，提出明确的会诊意见。主

持人进行小结。

⑶任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的多种会诊

规定。

⑷急诊会诊在10分钟内完毕，一般会诊2天内完毕。

九、查对制度

为提高医疗.、技术工作质量，保证病人安全，防止医疗事故、差错时发生,

特制定本制度，各科室必须严格执行。

1.各级医师在开医嘱、处方、多种检查单时应查对病人姓名、床号、门诊号

或住院号、性别、年龄，并填写完整、字迹端正。

2.医师在进行多种检查或治疗操作前，应查对病人姓名、性别、年龄、床号

与部位。操作前必须全面检查器械用品等与否合适及完好。

3.每天查房后应查对医嘱一遍，查对时要复诵，查对无误时方可执行。每

周医护总查对医嘱一次，以便及时发现问题，及时纠正。

医护人员在整顿、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、精确、及时，反

对盲目执行医嘱，发既有不合理、错误或疑问时，应临时停止，并及时向有关

医师提出，待得到处理忙再执行。

护理人员在进行治疗、护理、发药、注射、分发饮食、采集标本等工作时

应查对医嘱或治疗单。发药、注射时应做到三查七对（口服药：三查：（1）

排药后查对；（2）发药前查对；（3）发药时查对；五对：对床号、对姓名、

对药名、对剂量、对日期时间。注射药：三查：（1）查药液与否有沉淀及变

质；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查针筒、针头与否锐利及漏水，安甑

与否有裂痕破损。七对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、

对措施）。

4.药剂人员必须认真负责地检查药物的质量、包装、标签和规格剂量等与

否对於J。配方时应检查医师处方与否符合规格和规定。查对病人姓名、药物名

称。剂量与否与处方相符，发药时应查对所发之药物，使用方法、数量与否与

处方相符：查对病人姓名、查对瓶签，药袋使用方法书写有无错误，经以上查

对无错误时方可发给。门急诊配药窗口在发药时应呼喊病人姓名，讲清药物时

名称、使用方法及用量。院内各科室领发药物时必须在发送前查对无误后才能

发出。病区护士收到药篮后应当既点清药物和数量。多种制剂在配置时，必须

有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎前必须有专人复

核。

5.取检查标本时，要查对病人姓名、床号和检查目H勺；送验标本应新鲜，搜

集措施和安放容器应对日勺，标本容器上应有标识，检查单应逐项填写。经查对

如标本不合规定，标识和检查单字迹不清或可疑时，检查员可退回重办。检查

人员在检查前，应查对检查单，标本及病人姓名、床号，检查时要严格遵守操

作规程，试验做完后应查对检查程序及查对成果，检查汇报上成果必须两人签

字审核后发出。检查科应指定专人常常或定期检查试剂的精确性。

6.血库工作人员对鉴定血型、采血、交叉配合试验、血液保留、血液分发

等，均应有严格口勺查对手续。病区护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必

须查对病人姓名、性别、床号，领血前须仔细填写领血单。发血时，血库人员

要与领血人共同查对科别、床号、姓名、血型、输血反应卡，交叉配合试验成

果，血瓶号、采血日期、血液质量等。医护人员在给病人输血前，应查对病人

姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应

卡、血瓶号，并经第二人复查无误后方可输入。输血中要注意观测病人的变化。

7、手术室赴病区接病人手术时，必须根据手术告知单，查对病人姓名、床

号、住院号，并查对与否注射好术前用药及解好大、小便。手术前手术护士、

麻醉人员及手术医师都应查对和检查病人姓名、床号、住院号、门诊号（在门

诊小手术时）、手术名称、手术部位及麻醉方式等，凡属胸或腹腔手术，手术

前后均应详细点清多种缝针（刀片、器械）敷料等数目。脑、胸、腹腔手术应

于缝合前再次点清，完全对时后再缝合。手术室使用消毒用品和药物前，必须

检查物品的有效日期及苯甲酸溶解状况及药物向颜色、味、澄清度，标签有无

脱落，若有过期、裂痕、变色及可疑时一律严禁使用。使用麻醉与毒、限剧药

物时，应仔细查对，并经第一人复查后方可使用。使用电灼前，手术医师应负

责告知麻醉人员和护士并采用应有的安全措施。多种注射完毕后，将安甑留下,

以备考察，待手术完毕后方可丢失。

8、放射、病理、心（脑、肌）电图、同位素、理疗、超声波、肺（心）功

能、内窥镜、激光等部门在接受病人的标本检查单、治疗单时，要查对病人姓

名、性别、年龄、床号或门诊号、住院号、检查或治疗规定及部位等。汇报发

出前要仔细查对。

9、放射线透视时如有疑问，应及时请上级去师查对；X线拍片诊断汇报尽

量做到集体讨论后发出；特种造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏

状况及急救准备工作与否贯彻等。

10、病理制片时'病理标本，切取组织块、制成蜡块，玻璃片均要标明病

理号，制片后要与病理申请单及大体标本查对号码、病人姓名、性别；填写汇

报时，要仔细认真。癌肿病例及疑难病例的汇报单一定要经上级医师复核无误

后再发出。

1L理疗治疗前要查对临床规定，确定种类及剂量；高频治疗时，检查病人

有无金属物。针灸治疗前，应检查针日勺质量和数量，取针时应查对针数和有无

断针。

12.供应室在对器械、敷料包装时，应查对品名、数量、质量；对灭菌消毒要定

期检查所用H勺压力、时间与否按规定执行，并常常向手术室理解苯甲酸溶解状

况。化学灭菌要查对液浓度，浸泡口寸间；发送时要查对名称、消毒日期（消毒

有效期为二周）及件数；收取或调换时要查对数量及有无破损等。

13、其他如营养室、婴儿室、住院处、太平间等直接或间接与病人及其诊断工

作有关的科室，应根据上述规定精神，制定本科室工作的查对制度。

14、粘贴多种化验单及医技科的汇报单时，要查对清晰病人的姓名、年龄、性

另h床号、门诊或住院号、科室等，严防贴错。

十、病历书写基本规范与管理制度

1.病历是病人日勺宝贵诊断档案，是总结医疗、护理经验、进行教学和科研的

宝贵资料。病历应用钢笔书写，力争通顺，记录完整，及时，内容真实，字迹要清

晰，不得删改，倒填、剪贴。医师应签全名。

2.病历一律用中文书写（正式译名日勺病名，以及药物可例外），门诊和住院

病历均按《病历书写基本规范》卫生部2023版及医务部有关病历书写日勺文献规

定书写，诊断结论、手术名称应按（全国疾病和手术分类原则名称）填写。

3.门诊病历规定，“五有一签名”，祈求他科会诊，要写明会诊目的及本

科的初步意见，被邀会诊医师要在病历上写清晰会诊的检查、诊断、处理意见

并签名。

4.病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签名，井做必要的补充修

改。住院医师要书写入院录和病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病

历。主治医师应审查签名。主治医师每周检查本科或本组病历质量1—2次，科

主任、副主任医师要把检查病历质量列入查房内容之一。门诊主任定期检查门

诊病历质量。

5.新入院的病人病历，规定在入院后24小时内完毕。危重病人即刻检查书

写。再入院者应按规定写入院病历。

6.手术病人的手术片划、术前讨论、手术记录、术前术后总结，均应详细

填写在病程记录内或另立页。

7、初次病程记录包括一般项目、人院主诉、病例特点、初步诊断、诊断根

据、鉴别诊断、诊断计划。上级医师查房记录包括对病情日勺分析、诊断意见以

及疗效分析。凡施行特殊处理时要记明施行措施和时间。病程记录一般每天记

录一次（一般病人可3日志录一次），重危病人和骤然恶化病人应随时记录。

病程记录由住院医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出意见并签

字。阶段小结每月由住院医师负责写入病程记录内。

8、出院小结和死亡无录应在24小时内完毕。出院小结内容包括病历摘要

及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时状况，出院

后处理方针和随诊计划，由经治医师书写。死亡记录除病历摘要、治疗通过外,

应记载急救通过、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，科主任审查签字。、

死亡病例讨论立专页详细记录。

9、病历复印按《医疗事故处理条例》规定执行。不经医务部同意，院外任

何单位或个人不得调借和摘抄、复印病历材料。波及医疗纠纷、医疗事故、医

疗保险及法律问题需要调查病历，须经医务部同意。所需要的病历材料，由经

治科室或病案室提供。

10、出院病历要及时归档，规定在病人出院（或死亡）5个工作口内归档进病案

室。

11.住院病历保留30年。

卜一、值班交接班制度

1.各临床科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师单独值班或联合值

班。各科须设有主治医师值二线班。住院医师少而主治医师及副主任医师多H勺

科室，主治医师要参与一线值班，副主任医师值二线班。

2.值班医师每日在下班前十五分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工

作。交班时，应巡视病室，理解危重病人的状况，并做好床前交班。

3.各科室医师在下班前应将危重病员H勺病情和处理事项记人交班本，并

做好交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录。

4.值班医师负责临时性医疗工作和病人临时状况日勺处理，对新入院病人和

转入病人，及时检查，书写病历和转入记录，予以必要的医疗处置。危重病人

的病情变化要随时做好记录和处理。

5.值班医师遇有疑难问题，应请示二线值班主治医师或上级医师协助处

理。

6.值班医师必须在值班室住宿，不得私自离开病房。护士告知诊视病人时，应

立即前去诊查处理，不得借故推托或不经诊视即下医嘱。如有事需临时离开科

室时，必须向值班护士阐明去向，并汇报二线医师。

7、值班医师一般不脱离平常工作。每日晨，值班医师将病员状况重点在病区晨

会上交班，并向经治医师交清危重病人状况及尚待处理日勺工作。值班医师下班

前应对所分管日勺病人查房及处理。

8、如接班者未到，虽到交班时间交班医师也不能拜别，应向上级医师请示，直

到有医师接班后方能离开。

十二、技术准入制度

1.严格规范医疗新技术口勺临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、

新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括

伦理、道德方面评估晌基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实战，同步

要具有对应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写

“新技术、新项目审批表”交医务部组织审核同意。

2.各科室每年按规定期间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务部,

并核准和贯彻医疗新技术重要负责人和重要参与人员，填写有关申请材料。科室

医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实行，保证医疗新技术顺利开

展。

3.在实行新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人出J同意并书面签

名立案。

4.申报医疗新技术成果奖：

4.1申报科室于当年12月20日前将本年度开展H勺新技术新项目进行总结,

上报医务部参与医院年度评比。申报材料规定真实、完整、精确，包括技术完

毕状况及效果、完毕病例数以及必要出J病历费料（临床效果及必要的对照）、省

区内应用现实状况、论文刊登状况等。

4.2医务部每年终对已经开展并获得成果的医疗新技术，组织医院新技术

新项目专家评审组按有关程序进行评审。

5、违反以上规定，未经准入管理同意而私自开展的医疗技术项目，一旦出

现不良后果，当事人应承担对应法律责任和经济赔偿责任。

十三、手术分级管理制度

一、手术分级管理制度

（一）手术及有创操作分级

手术及有创操作指多种开放性手术、腔镜手术（如下统称手术）。根据其技

术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

1.四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的多种手术。

2.三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的多种手术。

3、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的多种手术。

4、一级手术：技术难度较低、手术过程简朴、风险度较小的多种手术。

(二)手术医师分级

根据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事对应技术岗位工作的年限等，规定

手术医师的分级。所有手术医师均应依法获得执业医师资格。

1,住院医师

(1)低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、

曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

(2)高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学

位、获得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2.主治医师

(1)低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内者。

(2)高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上者。

3.副主任医师：

(1)低年资副主任医师：从事副主任医师岗位，1作3年以内者。

(2)高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

(三)各级医师手术权限

1.低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

2.高年资住院医师：在纯熟掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导

下可逐渐开展二级手术。

3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐渐开展

三级手术。

4.高年资主治医师：可主持三级手术。

5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐渐开

展四级手术。

6、高年资副主任医师：可主持四级手术，根据实际状况可主持新技术、新

项目手术及科研项目手术。

无副主任医师手术专业科室，科室可根据主治医师技术水平状况，可以指定

一位能胜任副主任医师手术范围的主治医师承担副主任医师手术级别；否则不

容许超范围开展此类手术。

(四)手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不一样级别手术以及不一样状况、不一样类

别手术的审批权限。

1.常规手术

(1)四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术告知

单。

(2)二级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术告知单。

(3)二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术告知单。

(4)一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术告知单。

2.高度风险手术

高度风险手术是指手术科室质控小组、科主任认定的存在高度风险H勺任何级

别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部主任决定自

行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责

签发手术告知单。

3.急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可告知并施行手术。若属

高风险手术或预期手术超过自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医

师审批，需要时再逐层上报。原则上应由具有实行手术的对应级别的医师主持

手术。但在需紧急急救生命日勺状况下，在上级医生临时不能到场主持手术期间，

任何级别的值班医生在不违反上级医生口头指示口勺前提下，有权、也必须按详

细状况主持其认为合理H勺急救手术，不得延误急救时机。急诊手术中如发现需

施行的手术超过自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

4.新技术、新项目、科研手术

(1)一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科

主任填写《手术审批单》，签订同意意见后报医务部，由医务部立案审批，必

要时提交业务副院长或院长审批。

(2)高风险日勺新技术、新项目、科研手术应提交院技术评估组审议通过后

实行。对重大的波及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政

主管部门。

5.会诊手术

(1)外院医师来院参与手术者必须按《中华人民共和国执业医师法》有关

规定办理有关手续。

(2)本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理有关审批

手续。外出手术医生所主持的手术不得超过其按本规范规定日勺对应手术级别。

（五）详细实行手术的有关规定

1.二级以上手术必须有本院两名以上医师参与。

2、一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。

〔六）医务部负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规

定处理。

十四、医患沟通制度

（一）医患沟通的内容

（1）医疗、护理、保健、急救、门诊等各个部门在医患沟通过程中，医护

人员重要应向病人及家眷简介所患疾病W、J诊断状况、重要治疗手段、重要检查

目的及成果，病情日勺转归及其预后，某些治疗也许引起的严重后果、药物不良

反应、手术方式、手术的并发症及防备措施，医药费用清单等内容。并听取病

人及其家眷日勺意见和提议，回答其所要理