医院患者入院、出院、转科、转院管理制度与流程

医院患者入院、出院、转科、转院管理制度与流程

1.患者入院管理制度与流程

1.1.患者入院必须由医师开具住院证，携带相关证件（身份证、医疗保险手

续等），按规定办理入院手续。特殊人员（无近亲属陪护人员、残疾人员、行动

不便人员等）以及特殊时刻可由护士或者指定人员代办入院手续。

1.2.科室接到入院通知后，任何人不得以任何理由推诿，安排人员及时准备

好床单元。

1.3.患者入院时，护士热情接待，及时通知分管医师和责任护士，视病情予

以个人卫生处置。

1.4.对急症手术或危重患者须立即做好手术/抢救准备。

1.5.责任护士对患者进行入院评估（如测量体温、呼吸、脉搏、血压、体重，

了解病情、心里状况及生活习惯等）。

1.6.详细介绍住院环境、人员、相关制度，指导相关设备（如床头呼叫器、

床栏等）的正确使用方法。

L7.及时执行医嘱。

2.患者出院管理制度与流程

2.1.患者出院由上级医师根据病情决定并下达出院医嘱，通知患者并做好出

院沟通。

2.2.注销各种治疗护理卡，整理病历，填写出院登记，通知患者在住院收费

处结账。

2.3.向患者及家属做好出院指导，包括办理出院手续的程序、目前病情、饮

食、活动及出院带药（用法、剂量、作用、不良反应等）、复诊等。

2.4.主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见与建议。

2.5.协助患者整理物品，热情送患者离开病室。

2.6.做好床单元的终末料理和消毒工作。

3.患者转科管理制度与流程

3.1.患者需转科诊治时，首先经转往科室的医师会诊，评估并同意转科。

3.2.由原住院科室管床医师负责，请示上级医师同意后，与患者及家属充分

沟通，告知转科必要性，并签署住院患者转科知情同意书。

3.3.由双方病区护士长和管床医师联系，确定患者转科时间和病床。

3.4.转科前，由转出病区的管床医师或值班医师开具转科医嘱，书写转出记

录。

3.5.转科时，由转出病区医务人员护送患者到转入病区，向值班人员交接患

者病情，并将住院病历送交转入病区。

3.6.危重患者转科，须做好患者转科途中的应急救治措施。

3.7.转科后，转入病区的管床医师或值班医师及时查看患者，开具医嘱。管

床医师在24小时内书写转入记录。

3.8.根据患者疾病诊治需要，由转出科室或病区与转入科室或病区协商转科,

特殊情况由医务科协调确定，任何病区不得推诿患者，拒绝转科。

3.9.转科记录书写要求。转科记录指患者住院期间需要转科时，经上级医师

同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书

写的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）;

转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转出记录内容包括入院时间、转出时间、转入科室、患者姓名、性别、年龄，

主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、上级

医师同意转科意见、同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见、注意事项、医

师签名等。转入记录内容包括入院时间、转入时间、转出科室、患者姓名、性别、

年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、

转入诊疗计划、医师签名等。

4.患者转院管理制度与流程

4.1.患者病情超出本院馍际诊疗能力或其他原因需转往上级医院或其他医

院诊治时，由主管/经治医师提出，经科主任审核，报医务科或医院总值班批准。

4.2.患者转院需和患者及其家属沟通，并征得患者及其家属同意，并签署知

情同意书后方可进行。

4.3.患者转院时，由患者家属或医院联系上级医院，管床医师开具出院医嘱，

书写病历摘要或出院小结，办理转诊申请相关手续交患者家属带往所转医院。

4.4.危重患者转院时可采取相应措施，保证患者途中的生命安全。患者在转

院途中可能加重病情或死亡的，应与患者充分沟通后，暂留院内处置.，待病情稳

定后再行转院。

4.5.患者及其家属要求转院，经劝阻无效，签署知情同意书后，按自动出院

办理。

4.6.决定转诊后，要做好转诊病情和病历等资料交接制度。转出科室经治医

师应做好与患者或家属沟通工作，并告知相关注意事项，并详细记录在病程记录

和出院记录中。转诊经治医师要在患者转出前准备好相关必要病历资料，交于患

者，以便随同带入转入医院。认真评估患者，转出、转入双方必须做到六交清:

即患者治疗交清，患者病历资料交清，患者生命体征交清，患者身上各种导管交

清，患者使用各种仪器交清，患者皮肤情况交清。

入院患者病情评估表

科室病床住院号

姓名________性别—年龄—职业________民族_______

一初步诊断____________________________入院时间____________

般入院方式：口步行口轮椅口平车口抱入第一次入院

资

料病史采集、体检：口经管医师口值班医师口进修医师

联络人__________电话_______________与患者关系_________

家属态度：口关心口不关心口过于关心口无人照顾

病情简介：________________________________________

过敏药物或食物：□无□有：__________________

手术外伤史：□无□有：_____________________

基个人特殊嗜好：□无口有：____________________

本家族遗传及传染病史：□无口有：____________________

情大小便：口正常□异常：_________________

况

评意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷□其它___________

估自主能力：□正常□全瘫口截瘫口偏瘫口其它___________

体格检查：T_____P_____R_____BP_____□体重__________

阳性体征：□无口有：__________________________________________________

重要的辅助检查：□无口有：____________________________________________

特殊的阴性体征：□无口有：____________________________________________

风心脑血管：口无口有：______________

险

因呼吸系统：□无口有：______________

素消化系统：口无口有：______________

评神经系统：□无口有：______________

估

其它：□无口有：

不良后果及预后：_________________________________________________________

其患者及家属注意事项：_____________________________________________________

它

诊疗计划：________________________________________________________________

评估等级：□一般口病重口病危处置结果：口收治口转院

护理等级：□特级护理口一级护理□二级护理口三级护理

收集资料时间___________________________

评估医师签名___________________上级医师签名________________________

住院患者病情再评估表

科室床号—一姓名性别年龄..住院号

由普通病例转变成危重症病例：口否口是原因______________________________

患者目前情况：

意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷□其它____________

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫口其它____________

体格检查：T____P____R____BP____□体重__________

阳性体征：□无口有：_____________________________________________________

重要的辅助检查：□无口有：______________________________________________

病

情

变特殊的阴性体征：□无口有：______________________________________________

化

归观察病情：口及时口不及时原因___________________________________________

评

危急值处理：口及时口不及时原因_________________________________________

估

调整治疗方案：口正确口不正确理由_______________________________________

上级医师查看患者：口及时□不及时原因____________________________________

执行医嘱：口及时口不及时原因___________________________________________

输血：口及时口不及时原因________________________________________________

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：口及时口不及时原因________________

病情危重或发生变化，医患沟通：口良好□欠佳口没有沟通口无法沟通□其它

对心理不稳定患者进行心理干预：口是口否原因_____________________________

会诊：口否口是会诊科室（院内、院外）______________________

转科：口否口是□转科、口转院

评估等级：口一般口病重□病危

护理等级：口特级护理口一级护理□二级护理口三级护理

评估医师签名______________上级医师签名_______________评估时间___________

出院时患者情况：

意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷□其它_____________

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫口其它_____________

体格检查：T____P____R____BP____□体重__________

出阳性体征：□无口有：______________________________________________________

院

前

评重要的辅助检查：□无口有：________________________________________________

估特殊的阴性体征：□无口有：________________________________________________

出入院诊断：口符合□不符合_______________

出院时疗效诊断：□痊愈□好转口转院□自动出院口死亡口其它_________

出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：口是口否原因_____________

评估医师签名___________上级医师签名_____________评估时间______________

双向转诊单

拟转入医院转出日期时间

患者姓名性别年龄身份证号

科别住院号入院日期

转出时

病情简介

转出目的

转出目的：

主治医师：科主任签名：

转出医院

医务科

意见

公章

以下由接收医院填写

接收医院接收日期时间

接收科室接诊医师住院号

转入时

病情简介

主治医师:科主任签名:

接收医院

医务科

意见

公章

转院转诊审批表

姓名性别年龄家庭住址

科别床号住院号联系电话

病史

及住

院经

过

经治医师：

年月日

要求

转诊

转院

理由

科主任签名：

年月日

业

务

院

长

意

见签名：

年月日

医

务

科

意

见签名：（盖章）：

年月日

注：1.正常上班时间需转院，先由科室提出申请，医务科及主管院长批准

后方可转院,本表留医务科备案；2.非正常上班时间需转院，科主任先电话报请

医务科及主管院长，批准转院后方可转院；患者转出后正常上班第一天补批本审

批表，并将本表留医务科备案。

转诊登记本

转诊

年

序性转诊转诊

医

龄

院

号姓名科别地址诊断随访电话备注

别医师时间原因

转诊讨论表

姓名性别年龄家庭住址

科别床号住院号联系电话

参加

人员

诊

疗

经

过

经治医师：

年月日

转诊

转院

原因

分析

年月日

科主任签名:

年月日

住院患者转院流程图

院内患者转科流程图

转科、转院知情同意书

患者姓名：性别：年龄：住院号:

尊敬的患者•、患者家属或患者的法定监护人、授双委托人：

根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果，患者最主要的疾病不属于我科诊

疗范围，我科已经邀请相关专业医师或外院进行了会诊，为使患者得到更加专业

的治疗，建议转入我院科（转院）继续治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定

监护人、授权委托人告知：

1.如果不及时转科（转院）进一步诊治，有可能导致病情治疗时间延长或进

步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，使疾病无法治愈或者使患者丧失最

佳治疗时机，甚至有可能促进或者导致患者死亡；

2.转科（转院）后，患者将得到专.业的治疗，但病情仍有可能继续加重，治

疗仍然需要一个过程，请按照接管医生的治疗方案积极配合治疗，对与治疗有关

的一切问题请直接和转入科室的医生进行沟通。

3.其他；

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经

将上述转科（转院）的必要性和不转科（转院）的风险及有可能发生的其他风险向我

作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。

本人经过慎重考虑后选择：

□转科（转院）

□不转科（转院）（自愿承担不转科（转院）所带来的风险和不良后果。本

人不转科（转院）产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者或授权亲属签名签名日期年月日

与患者的关系：

医护人员陈述:

我已经将患者转科（转院）接受治疗的重要性和必要性以及不转科（转院

）所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知

,并且解答了关于转科的相关问题。

医护人员签字:签名日期年月日

4.4.3.1

有严格的【查阅资料】

转诊、转转诊、转科时病情与资料交接环节相关制

符合并

科交接管[B]"C",度与考核办法。

理制有病情和病历等资料交接制度并落实，保【现场核查】

度，及时传障诊疗的连馍性。

随机抽取2名转科（转诊）的出院病历，

递病历与查看转科（转诊）记录、知情同意书,符

相关信息合相关要求，符合率100%。

,为就诊

者提供连

续医疗保

健服务。

住院患者转移交接制度

为健全转科交接登记制度，关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、ICU、

产房、新生儿科之间转科）时必须有完善的病情与资料交接及登记，采用适当

的转运工具（包含转运床、轮椅、新生儿转运暖箱等）转接危重症患者，转出

科医护人员必须向转入科负责床位医师或值班医师交待患者情况及有关事项，

保障患者得到连续抢救，并书写转入记录。

关键科室之间转科（急诊、留观病房、病房、手术室、1CU、产房与新生儿

室之间）必须使用“腕带”作为识别标识，做好交接程序与记录。

急诊科与病房交接登记制度

1.需要到病房住院治疗的患者，急诊科医师开具住院证，患者家属办理住

院手续。

2.急诊护士通知病房值班护士，准备病床单元及相关医疗设备。

3.急诊护士整理好患者的病历资料、药品，危重症患者由指定医师或护士

送到相应病房。

4.急诊护士与病房护士交接患者，特殊患者由急诊科医师与病房医师交接,

交接内容包括患者姓名、诊断、生命体征、病情、治疗情况和药物等。

5.急诊护士详细填写急诊科患者转科交接记录单，并同病房护士双签名。

6.急诊科患者转科交接记录单存在病房中，以备核查。

急诊科与手术室交接登记制度

1.需要急诊手术的患者，由急诊科医护人员联系好手术室，手术室护士准

备好手术间及器械等，同时快速办理住院手续。

2.急诊护士为患者戴好识别腕带，腕带上详细标明患者姓名、性别、年龄

等，整理好患者病历资料及药物。

3.急诊护士或医师（病情危重者必须有医师陪同）护送患者到手术室。

4.急诊护士与手术室护士交接患者，包括患者姓名、性别、意识、生命体

征、诊断、手术名称、术前准备内容、患者的腕带、病历资料。

5.急诊护士与手术室护士填写急诊科患者转科交接记录单，并双签名。

6.急诊科患者转科交接记录单存在手术室，以备核查。

急诊科与产房交接登记制度

1.需要急诊分娩的孕妇，由急诊科医护人员联系好产房，产房助产士做好

接生准备，

同时快速办理住院手续。

2.急诊护士为产妇戴好识别腕带，腕带上详细标明产妇姓名、性别、年龄

等，整理好患者病历资料及药物。

3.急诊护士或医师（情况紧急者必须有医师陪同）用转运床护送产妇到产

房。

4.急诊护士与产房助产士交接产妇，包括产妇姓名、性别、意识、生命体

征、诊断、产妇的腕带及病历资料。

5.急诊护士与产房助产士填写急诊科患者转科交接记录单，并双签名。

6.急诊科患者转科交接记录单存于产房，以备核查。

病房与手术室交接登记制度

1.手术科室事先通知手术室，准备迎接手术病人，以便手术室做好抢救

和手术准备。

2.病房护士充分做好术前准备，完善护理记录，以确保手术顺利进行。

3.接急诊手术通知后，麻醉医师及手术室护士做好抢救和手术准备，特

急手术立刻开启绿色通道。

4.由病房护士或医师（病情危重者必须有医师陪同）转运到手术室，转

运途中密切观察病情变化，以保证患者安全。

5.到手术室后，手术室护士、病房护士或医师、患者（家属）三方核对

患者姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术部位，准确无误后方可接入手术

室，同时携带病历及所需物品。

6.做好手术交接并记录。

7.手术结束后，全麻患者由麻醉医师、手术医师、巡回护士共同将患者

送回麻醉恢复室，待病人完全清醒后由麻醉医师和巡回护士送回病房。巡回护

士与病房护士交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等，核对后在接送患

者核对单上签名。全麻患者未清醒前，麻醉医师不得离开麻醉恢复室。

病房与病房交接登记制度

1.转出科室护士接到患者转科医嘱后，通知患者或家属做好转科准备。

2.转出科室事先通知转入科室，以便转入科室做好接收或抢救准备。

3.转出前转出科室护士，应了解患者基本情况，做好心理疏导，缓解患

者紧张情绪。

4.转出科室护士做好转科准备，完善各项护理记录，携带患者病历及物

品护送病人到转入科室。

5.转出科室护士，与转入科室护士详细交接患者病情、用药情况、皮肤、

管道及物品，并做好交接记录。

产科、产房/手术室与新生儿科交接登记制度

1.产科、产房/手术室的新生儿因为病情变化需转往新生儿科治疗时，须

有新生儿医师确定方可收住新生儿科。

2.新生儿医师及时通知新生儿科作好接收准备。

3.转运危重新生儿时必须用转运暖箱，并由新生儿医师护送至新生儿科。

4.到达新生儿科后，应与新生儿科当班医护人员通过腕带识别确认患儿身

份，详细交接患儿的诊断、病情、相关处置及其他特殊情况。

5.交接完毕，双方及时填写交接记录并签名。

交接工作流程及考评标准

工作目标工作规范评价标准工作流程及考核标准

物品准备：血压计、听诊器、

1、危重1、遵循安全手电筒、手消毒液及专科用物

患者交接的原则品等

规范2、交接内容

核对床号、姓名、腕带信息核对信息无误

2、保证护全面、准确、

理工作的具体、程序、

连续性、交接认真、细与患者/家属沟通，告知护士患者/家属理解

床旁交接的目的，取得患者配并配合

安全性和致、包括神经

合

有效性系统、呼吸系

统、循环系统评估环境、用物及自身准1、环境清洁、

、各种管类、备安静

皮肤及抢救2、用物、自身

仪器、药物的1、患者/准备符合要求，

家属对洗手

完整情况

服务满1.交接患者的生命体征、神态1、交接细致，

3、保护患者

忌、瞳孔、心电监测呼吸机的参全面

的隐私，不在数、吸入氧流量等、各项设备完

2、交接2

患者面前讨2.查看各种抢救设备和用物好，运行正常

规范，患

论病情，以免的备用状况3、记录详细，

引起患者不者出现3.查看护理记录情况准确

异常情

安和心里压

交接患者病情及治疗护理情

力况，即使

上告医况、饮食、睡眠、疼痛、体位交接信息全面、

4、注意交接细致

师即使、伤口、管道、引流情况：医

班礼仪、尊重嘱完成跟踪检查标本的采集

处理

、关心患者情况和急查化验结果等；交接

3、无交

5、严格床旁需要重点关注的内容及注意

处理，没接触接错漏事项，尚未完成的工作

一个患者后导致的

1.交接患者基础护理落实情1、交接全面，

均应洗手护理不

良事件况；细致

发现2.查看安全措施落实情况2、安全措施落

实到位

1.整理床单位，清理用物1、床单位整洁

2.洗手2、用物分类处

理正确

3、符合手卫生

标准

与患者/家属沟通，进行心理患者家属知

护理与健康宣教晓护士的告

知事项

1.交接患者

【查阅资料】

1.医院制定的重危症患者交接制

度与流程（明确交接模式、工具、

方法）。

[C]

2.医院制定的院内转科患者

1.使用规定的模式、工具、方法,

交接单。3.职能部门的检查

使重危症患者被规范地交接。

记录。

2.有措施保障在危急重症患者聚集【现场核自】

中的诊疗单元做到，至少应在，但

1.核查急诊科与病房、产房；病房

不限于

与产房、手术室之间患者院内诊疗

（1）急诊抢救室、急诊留观室。

过程或转科时交接制度、规范的

（2）各科病区

4.4.3.2执行情况。

（3）重症监护病房（室）。

建立规范2.核查ICU、产房、新生儿科之间，

⑷手术室。

化危急以及与各病房交接所采取的方式

（5）产房与新生儿室。

重症患©

3.相关人员知晓不同专业的诊疗单

以上各项符合相关规定，符合率

者转移时元交接记录内容的具体要求

的交100%。【访淡调查】

接过程。随机询问急诊科、手术室、ICU、

产房、病房、新生儿科的医师、

护士[共6名），了解其对患者交接

应采取哪种方式，以及交接流程与

相关规定的知晓度，知晓率100机

【现场核查】

[B]符合“C”，并

抽查职能科室（1个）检查记录、工

医务处（科）、护理部履行协调与监

作总结及整改效果评估报告，核对

管，有记录及改进的措施。

检查口发现的问题及整改落实情

况。

【现场演示】

[A]符合“B”，并

现场演示床边移动工作站、重危症

信息系统可提供床边移动工作站，

患者安全交接与诊疗信息即时转

支持重危症患者安全交接与诊疗

移的信息系统支持情况。

信息即时转移。

院内危重患者交接制度与流程

重点病种急诊服务流程与服务时限规定

为了确保急诊危重症患者得到及时、有效救治，规范诊疗行为，确保患者能

够得到连贯、及时、有效的救治，进一步提高急危重症患者的抢救成功率，加强

医疗安全，结合我院实际，制定出重点病种的范围及服务流程和服务时限。

1.急危重患者重点病种范围

高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、

子痫、前置胎盘出血、产后出血、儿童高热惊厥、心力衰竭、新生儿危重症。

2.急危重患者救治服务流程

急诊患者就诊•分诊护理快速判断病情•抢救室•通知妇产科或儿科医师

一初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）一向陪护

人交代病情及签署危重通知单一病情较重一请相关二线班会诊一进一步抢救一

病情稳定收入院一记录（医师记录抢救病历、护士记录抢救项目清单）。

3.急危重患者救治服务时限要求

3.1.急危重患者从分诊处开始，抢救处置时间在5分钟以内，10分钟内完

成诊疗处置（如通畅呼吸道，呼吸机应用，静脉穿刺等）。

3.2.院内急会诊应在10分钟内到达现场；在“绿色通道”平均停留时间小

于60分钟。

3.3.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间W10分钟；患者到达放

射科后，平片30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）；超声医师在接

到患者后，30分钟内已具检查结果报告（可以是口头报告）；需要床旁检查的

10分钟内到达现场进行检查；检验科接收到标本后，30分钟内出具常规检查结

果报告（血常规、尿常规等，可电话报告），60分钟内出具凝血结果报告，120

分钟出具生化结果，配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）；

手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，本科室立即通

知手术相关人员到场。

3.4.总值班接到电话报告后10分钟内到达抢救现场，职能科室（医务科、

护理部）接到电话报告后10分钟内到达抢救现场（节假日30分内）；急救设备

调配30分钟内完成。

4.各关联部门连贯服务规定

4.1.各关联科室根据急危重患者重点病种的范围、服务流程和服务时限制定

本科室具体落实措施，明确岗位职责并对具体措施及岗位职责进行培训与考核：

4.2.落实培训与考核，至少每半年进行一次，知晓率要求达到100%。

4.3.各部门必须紧密配合，严禁推诿、拒绝参与抢救行为，一经发现，严肃处

理。

急诊病情评估、分区管理制度

根据我院情况，制定我院急诊病情评估、分级管理制度，以指导急诊医护人

员规范进行诊疗活动。

1.病情评估分级依据

1.1患者病情评估严重程度：决定患者就诊及处置的优先次序；

L2患者占用医疗资源多少：评估患者需要占用的医疗资源，使患者能•哆在

合适的时间至合适的区域获得恰当的诊疗。

2.分级标准

2.11级：濒危患者

病情可能随时危及患者生命，需立即采取挽救生命的干预措施。临床上下列

情况要考虑为濒危患者：气管插管患者，无呼吸、脉搏患者，急性意识障碍患者，

以及其他需要采取挽救生命干预措施患者，这类患者应立即送入抢救室。

2.22级：危重患者

病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接

诊，并予患者相应处置及治疗。患者来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严

重性须及早予以重视；患者病情有可能发展为1级，如急性意识模糊、定向力障

碍、复合伤、心绞痛等。严重影响患者自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评

分27/10）,也属于该级别。急诊科须立即予这类患者提供平车和必要的监护设备。

2.33级：急症患者

患者目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，患者病情进展为

严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响患者舒适感的不适，但

需要急诊处理缓解患者症状.急诊科应在一定的时间段内安排此类患者就诊.在

留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级时应考虑上调一级。

2.44级：非急症患者

患者目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊

医疗资源（W1个）的患者。如需要急诊医疗资源22个，病情分级上调1级，

定为3级。

3.分区情况

从空间布局上将急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区、绿区。

3.1红区：急诊抢救室、监护室。适用于1级和2级患者处置，快速评估和

初始化稳定。

3.2黄区：危重症专用诊室、危重症观察室适用于3级患者，原则上按照时

间顺序处置患者，当出现病情变化或者分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊,

病情恶化的患者应被立即送入红区。

3.3绿区：诊疗区。适用于4级患者。

急诊病人分诊、分级管理制度

1.急诊预检分诊工作由熟悉业务、责任心强的高年资护士担任，分诊护士了

解分诊目的和病情分级。

2.分诊护士按患者的轻、重、缓、急进行合理分诊，办理就诊手续，并做好

登记，包括姓名、性双、年龄、接诊时间、初步判断等，遇到分诊困难时，可请

有关医师协助，分诊符合率应在90%以上。

3.对急诊危重患者优先安排诊治，立即送入抢救室并通知当班医师、护士组

织抢救，先行抢救处理后补办收费及相关手续。

4.急诊患者均采取首诊负责制，各有关科室接到分诊护士通知后要积极主动

配合，不得以任何借口推诿患者。

5.遇T238C、伴有呼吸道症状的病例，应指导患者至发热急诊就诊，同时

对预检处采取必要的消毒措施。

6.对患有或疑患传染病的患者，均应指导到感染科就诊，并做必要的处理以

预防交叉感染和传染病扩散，必要时报告上级部门。

7.遇严重工伤事故、成批伤患者或突发性灾难时，应立即通知总值班、科主

任、护士长及医务科等相关部门组织抢救。

8.对110.120送来的无名氏患者，应做好交接手续和相关登记，报医院总值

班、保卫部门等，并指导工人协助办理必要的手续。

9.对涉及刑事、民事纠纷的伤患者，应及时向保卫部门报告。

急诊服务体系中相关部门的责任

为保障重点病种（高危孕产妇，妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂

扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出加、儿童高热惊厥、心力衰竭、

新生儿危重症）的患者能够获得连贯、及时、有效的救治，麻醉科、各医技检查

科室、药剂科、挂号与收费等服务流程与服务时限，遵守医院多学科协调机制，

急危重症优先处置的原则开展急救患者诊疗活动。

1.急诊科

患者至急诊科先进行预检分诊，根据分诊标准进行分区救治。由首诊医师负

责诊疗工作，执行首诊负责制。按照医院诊疗常规和诊疗流程以及医疗核心制度

履行工作职责。迅速评估患者病情，按诊疗流程后动诊疗活动，需要急诊会诊的

患者，相关临床专科按照急会诊制度执行，10分钟内到达。

2.临床科室

相关临床科室根据各病种最新诊疗规范进行救治。有诊治时限要求的病种须

严格按照诊疗规范进行救治，开通“绿色通道”，各辅助检查优先进行，优先收

住入院，对于需急诊手术的重点病种患者会诊医师应汇报科主任并通知手术室,

优先安排急诊手术；必要时可汇报总值班协调抢救工作。

3.辅助检查科室

辅助检查科室提供24小时服务。重点病种患者因病情需要输血以及检验、

影像、超声等检查，各科室积极协调配合，按“绿色通道”办理，实行急查急报。

4.医务科、护理部、药剂科

根据自己的职责分工履行工作职责，做好临床医疗服务工作，调配好医护抢

救人员，完备医疗抢救设备及药品，必要时到现场指挥协调工作。

急诊留观管理和优先住院的制度

1.凡暂不具备住院条件，但根据病情必须输液或观察的病人，可留急诊科

观察、治疗，观察时间不超过72小时。

2.门诊各诊室的病人在急诊科留观或输液治疗时，由门诊首诊医师全面负

责病人的所有事宜，若病情有变化，应随叫随到。对病人的病情、诊断、疑似诊

断、检查、注意事项的内容，应在下班时向急诊医师进行床头交接，且病历书写

规范。

3.急诊科医师应积极处理各科在急诊留观输液病人其病情变化时的情况，

并联系首诊医师或请相关科室会诊，确保医疗安全。

4.急诊科注射室护士在治疗前首先查看门诊病历及注射证，详细了解病情,

随时巡视病房、密切观察病情变化，并及时向首诊医师汇报，首诊医师应立即进

行处理。

5.急诊科医师、护士应对留观室所有病人进行床头交接，详细了解观察病

人病情变化及治疗情况，并做好详细记录。

6.严格执行病历记录有关规定：凡收住观察室的患者，必须开好医嘱，按

规定及时填定病历，随时记录病情及处理经过。

7.急诊患者优先住院制度：

7.1急诊科必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。

7.2送入急诊科的急诊病人，是否优先住院，由急诊科的当班医师根据病情

决定，凡符合的病人，可优先住院。

7.3各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支

持。

7.4危重患者优先入院抢救，由急诊科医师、护士护送，后补办住院手续。

7.5各专业科室每日预留1-2张床位。

7.6凡发现对优先住院的病人有推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人，除

按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。

急诊绿色通道管理制度

为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全

的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救死扶伤、

治病救人”的人道主义精神，保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，

特制定本制度。

1.管理范畴

需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间

内（V6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：

1.1急性创伤及其他可能危及生命的创伤；儿童高热惊厥、癫痫持续状态、

急性心力衰竭、新生儿危重症、急性呼吸衰竭等重点病种；

1.2气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；

1.3各种休克（低血容量性、感染性、过敏性、心源性）、严重哮喘持续状

态、重症糖尿病酮症酸中毒等；

1.4宫外孕大出血、产科大出血等；

1.5急性肠梗阻、肠套叠、消化道穿孔等急腹症；

1.6群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

1.7就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在

绿色通道管理范畴内。

2.原则

2.1先抢救生命，后办理相关手续。

2.2全程陪护,优先畅通.

3.急诊绿色通道流程

3.1院外急救

对患者进行必要的处理，尽快转运回医院，在转运过程中告知医院内接诊的

医师，做好仪器设备、药物的准备。

3.2院内急救

3.2.1.患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，并迅速摆放成患者合

适的体位，给予吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生

化、凝血和交叉配血标本）备用，建立患者急诊病历。

3.2.2.首诊医师询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素，下达抢救

医嘱、急会诊医嘱、检查医嘱等。所有医嘱可下达口头医嘱，由护士记录并复述，

医师确认后执行。抢救后6小时内由抢救医师完成急诊抢救病历和补记口头袈嘱。

3.2.3.专科医师在到急诊科进行急会诊时，急诊医师需陪同并介绍病情，

专科医师应对患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医师说明专科处理意见。确

定收入院患者，应优先入院抢救，由专科医师负责将患者转送到指定场所，如手

术室、ICU或病区。

3.2.4.经急诊科医师评估，患者病情危重需要紧急施行抢救手术的，参照医

院《急诊手术管理制度》规定施行。

3.2.5.多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任或在场的职能部门负

责人召集相关专业科室人员并主持会诊，根据会诊意见，由可能威胁到患者生命

最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救。会诊记录由急诊科完成，

符合进入ICU标准的患者应收入ICUo

3.2.6.所有急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必须在医师的监护下进

行。

4.急诊绿色通道的要求

4.1进入急诊绿色通道的患者必须符合本制度所规定的情况。

4.2在确定患者进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请

相应专业医师紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗位的医师10分钟内到达

现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医师前往。

4.3进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限

4.3.1.患者到达医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检查结果

报告（可以是口头报告）。

4.3.2.超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（可以是口头

报告）。

4.3.3.检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、

尿常规等.可电话报告）,60分钟内出具生化、凝血结果报告0

4.3.4.执行危急值报告制度。

4.4药剂科在接到处方后优先配药发药。

4.5手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，并立即

通知手术相关人员到场，麻醉医师进行麻醉评估和选择麻醉方案。

4.6患者的病情、各种检查和治疗方案等均应根据医院《患者知情同意告知

制度》的规定完成，并签署相应的《知情同意书》。如病人没有家属和委托人，

可由两名主治医师以上职称的医师签署知情同意书，并报医务科长或总值班批准、

签名。

4.7所有处方、检查申请单、治疗单、手术通知单、入院通知单等医学文件

在右上角盖红色“绿色通道”印章，先进行医学处理再进行财务收费。

5.报告与会诊

遇到突发公共卫生事件按医院应急管理实施方案执行。

评审标准评审要点迎检思路

【查阅资料】

1.医院制订的出院患者管理制度（健康教育

[C]、随访、预约诊疗）。

1.有出院者健康教育相关制度并落实。2.出院患者管理考核办法。

2.有出院者随访、预约管理相关制度并3.职能部门的检查记录。

落实0【现场核查】

4.4.4.1随机抽查2个临床科室的出院患者管理登

对出院者进记本（健康教育、随访、预约诊疗）。

行健康教育

【查阅资料】

和随访预约

医院编印的告知患苕或近亲属出院后医

管理，告知疗、护理和康亚措施的资料。

出院后医

【访谈调查】

疗、保健、

随机询问正在办理出院手续的患者或患者

护理及康复

[B]符合“C”，并家属5〜10名，测试对所患疾病出院F

措施及相关

1.就诊者或其近亲属、授权委托人能知晓和医疗、护理、康更方面知识的知晓度.

知识。理解出院后医疗、保健、护理和康豆措施。知晓率2

2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。