济宁市医保协议书

济宁市医保协议书甲方：[甲方单位名称]法定代表人：[甲方代表姓名]地址：[甲方地址]联系方式：[甲方联系电话]乙方：[乙方单位名称]，系经济宁市医疗保障局认定的具备医保服务资质的医疗机构法定代表人：[乙方代表姓名]地址：[乙方地址]联系方式：[乙方联系电话]鉴于甲方为参保人员提供医疗保障服务，乙方为依法设立并具备提供医疗服务能力的医疗机构，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方为甲方参保人员提供医疗服务并按照医保政策结算费用事宜，达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在医保服务过程中的权利、义务，规范双方行为，确保医保基金的合理使用和参保人员的合法权益得到保障，促进医疗服务与医保管理的协同发展。二、服务内容乙方作为甲方指定的医保定点医疗机构，应按照国家及济宁市医保政策规定，为甲方参保人员提供以下服务：1.门诊服务：乙方应设立专门的医保门诊服务窗口，配备专业的医保服务人员，为参保人员提供医保政策咨询、挂号、就诊、缴费、报销等一站式服务。在诊疗过程中，严格执行首诊负责制，按照临床诊疗规范和医保目录规定，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗服务质量。2.住院服务：乙方应设置专门的医保住院病房，安排责任心强、业务熟练的医护人员负责参保住院患者的医疗服务。在患者入院时，应及时准确地将患者信息录入医保系统，按照医保住院流程办理入院手续。住院期间，严格执行查房制度、会诊制度等医疗质量管理制度，规范医疗行为，控制医疗费用。3.药品及诊疗项目管理：乙方应严格执行济宁市医保药品目录和诊疗项目目录，确保所提供的药品和诊疗服务均在医保报销范围内。不得擅自使用目录外药品和诊疗项目，如因病情需要确需使用目录外药品和诊疗项目的，应按照规定履行告知义务，并经患者或其家属签字同意。三、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权对乙方的医保服务质量、费用结算等情况进行监督检查，要求乙方提供相关资料和数据。按照医保政策规定，审核乙方申报的医保费用，对不合理费用有权不予支付。根据医保管理需要，制定和调整医保服务协议相关内容。2.义务及时向乙方传达国家及济宁市医保政策法规、医保管理规定等文件精神，并组织乙方相关人员进行培训。按照医保结算周期，及时与乙方结算医保费用，确保医保基金按时足额支付。维护乙方的医保定点医疗机构资格，为乙方提供必要的政策支持和工作便利。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方及时传达医保政策法规和管理规定，对甲方的监督检查工作进行配合并提出合理建议。按照医保政策规定和协议约定，向甲方申报医保费用，要求甲方按时足额结算。在医保服务过程中，对甲方参保人员因病情需要超出医保目录范围的医疗服务，经患者或其家属同意后，有权提供相应服务并按规定收取费用。2.义务严格遵守国家及济宁市医保政策法规、医保服务协议的各项规定，诚信履行医保服务职责。加强内部管理，建立健全医保管理制度，配备专（兼）职医保管理人员，负责医保服务管理工作。对医保服务人员进行定期培训，提高其医保政策水平和业务能力，确保为参保人员提供优质、规范的医保服务。按照甲方要求，及时准确地提供医保服务相关数据和资料，配合甲方的监督检查和费用审核工作。做好医保政策宣传工作，向参保人员告知医保报销政策、就医流程等信息，引导参保人员合理就医。四、费用结算1.结算原则：乙方应按照医保政策规定和本协议约定，为甲方参保人员提供合理、必要的医疗服务，并按照以下原则进行费用结算：以收定支，收支平衡。乙方应在确保医疗服务质量的前提下，合理控制医疗费用，不得过度医疗。总额控制，弹性结算。甲方根据乙方的服务能力、历史费用数据等因素，对乙方实行医保费用总额控制指标管理。在结算周期内，乙方实际发生的医保费用未超过总额控制指标的，按照规定正常结算；超过总额控制指标的，甲方将根据超支情况进行相应处理。2.结算方式乙方应在每月[具体日期]前，向甲方报送上月医保费用结算报表及相关资料，包括参保人员就医明细、费用清单、医保报销凭证等。甲方收到乙方报送的结算资料后，应在[规定工作日]内进行审核。审核无误后，按照医保结算政策和协议约定，将医保费用支付给乙方。对于审核中发现的问题，甲方应及时与乙方沟通核实。乙方应在接到通知后的[规定期限]内，提供相关证明材料或作出合理说明。经双方协商一致后，进行费用调整结算。3.费用支付：甲方按照医保报销政策规定的报销比例和范围，对乙方申报的医保费用进行审核支付。乙方应确保参保人员个人自付费用的准确结算，不得擅自提高或降低收费标准，不得将应由个人负担的费用纳入医保报销范围。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照协议约定及时结算医保费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。因甲方原因导致乙方医保定点资格被取消或受到其他不利影响的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任乙方违反医保政策法规或本协议约定，有下列情形之一的，甲方有权责令乙方限期整改，暂停乙方医保服务结算关系，直至解除本协议，并追回违规费用：提供虚假医疗服务或编造虚假医疗费用的；擅自将非医保定点医疗机构的费用纳入医保结算的；超目录范围、超标准收费，分解住院、挂床住院等违规套取医保基金的；拒绝或阻挠甲方进行监督检查，不配合提供相关资料的；其他严重违反医保政策法规和本协议约定的行为。乙方因违约行为给甲方或参保人员造成损失的，应依法承担赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期时长]。协议期满前，双方应提前[规定期限]书面通知对方是否续签。如双方均无异议，则本协议自动延续[延续时长]。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：_