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文档简介

内科医院感染管理质控检查表（2025年修订版）检查项目检查内容扣分理由组织管理101.科室院感质控小组定期活动有记录,监控医生能按时完成院感科任务。2.对主管部门的检查反馈有整改措施及改进评价，实行闭环管理。3.掌握医院感染管理的相关制度和SOP，并落实到位。人员管理81.参加院感科组织的培训与考核，熟悉院感新动态；科室每季度一次院感知识学习；新入科人员进行上岗前培训与考核，并有记录。2.知晓本科前5位病原菌、感染率等数据。手卫生51.手卫生依从性≥80%，手卫生正确率≥90%；手卫生用品量≥5ml/床日。职业安全101.落实标准预防并正确使用防护用品。2.知晓职业暴露预防措施和暴露发生后的处置流程。操作管理251.换药、穿刺等操作严格遵守无菌技术/消毒隔离制度。2.执行有关中心静脉置管的BUNDLE措施，穿刺时均执行核查，每日评估，尽早拔管。3.发现传染病/多重耐药菌/功能低下患者有隔离医嘱并落实防控措施。院感报告151.医院感染病例及时在医院感染监控系统上确认；医院感染病例漏报率≤10%。2.一周内发现≥3例症状相似或耐药谱高度相似的患者，立即上报。标本送检251.有样必采，采样时机及采样方法正确；血培养双套四瓶。2.治疗应用抗菌药物使用前送检率≥58%。3.联合使用重点药物前病原学送检率100%。4.医院感染诊断相关病原学送检率≥90%。医废管理21.医疗废物分类正确；医废包装容器符合规定；处置室执行门禁。备注：1.检查方法：院感软件（病历）、翻阅资料、现场查看与随机抽考相结合。2.检查频率：每季度1次，保留原始记录。3.扣分原则：每发现一项不合格扣1分

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