心脏瓣膜病护理查房

心脏瓣膜病查房目的:掌握心脏瓣膜病的护理、治疗方案,提商急救应急处理能力查房形式:护理个案查房(一)基本情况患者女性,62岁,诊断为“风湿性心脏瓣膜病”【现病史】患者于4月中旬左右出现短暂步行后胸闷、气促、夜间睡觉翻身时憋醒、大口喘气、伴双下肢水肿,病程中体力活动明显受限。11月26日于外院行心脏彩超检查,结果提示:风湿性心脏瓣膜病,重度二尖瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣中度关闭不全、主动脉轻度关闭不全左房增大、心功能不全。为求进一步治疗,于2021年12月6日门诊拟“风湿性心脏瓣膜病"收入心血管外科。于12月13日在全麻体外循环下行“二尖置换术+三尖瓣成形+左心左房血栓清除+左心耳缝闭术”,术后予以抗感染、雾化、化痰、强心利尿、控制心率、抗凝等对症支持治疗,现为术后第5天,Caprini评分5分,Braden评分27分,Morse评分1分,Barthel评分10分,MEWS评分13分,营养风险评分3分,疼痛评分2分,高危导管滑脱评分4分。查体患者精神尚可,生命体征平稳。【既往史】平素体质较差,无其他疾病。【个人史】已婚,育有两子,身体均健康。平日家庭和睦。家庭经济能力一般,住院有医保【家族史】无家族遗传病史。(二)辅助检查1.体格检查口唇轻度发绀,颈静脉明显充盈,肝颈静脉回流征(+);心前区无隆起,心界向两侧扩大,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外侧1cm;心律绝对不齐,第一心音强弱不等,心室率80次/分,脉搏70次/分,心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音Ⅱ/6级全收缩期吹风样杂音,并向左腋下传导;三尖瓣区可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音。2.异常实验检查凝血(2021-12-07):血酶原时间20.2s。凝血(2021-12-14):凝血酶原时间21.2s。（三）护理计划一、护理诊断：舒适度改变；与胸闷、心悸呼吸困难有关护理目标:住院期间患者的舒适感增加护理措施:采取患者舒适的体位,采取半卧位或半坐卧位遵医嘱给予吸氧、强心、利尿等处理保持床单元整洁、干燥了解患者不舒服的程度,遵医嘱适当用药,改善患者不适症状做好生活护理及基础护理二、护理诊断：知识缺乏；缺乏疾病相关知识护理目标:患者了解自己疾病发生的原因、预后及注意事项护理措施:1.向患者讲解疾病有关知识、包括病因、治疗、药物的作用及副作用2.指导患者避免再次发生心律失常应采取的措施:如心动过级的患者排便不能屏气用力，心动过速的患者避免摄人刺激性食物3.让患者了解自我保健的重要性,保持乐观情绪4.告知患者饮食的重要性,宜选择低盐低脂、清淡易消化食物5.指导患者合理活动、以不引起不适症状为宜6.指导患者家属学习简单心肺复苏的知识三、护理诊断：有导管滑脱的危险；与患者术后置入相关导管有关护理目标:不发生非计划性拔管护型措施:1.向患者及家属讲解有关注意事项和预防措施2.告知患者及家属,在高危随访监控单上签字3.24小时专人陪护4.在床尾悬挂安全警示牌,遵医嘱合理使用约束带5.加强导管固定6.每班进行床旁交班、进行护理操作时(翻身、移动患者时)应加强护理,妥并固定,一旦脱管,积极处理四、护理诊断：有血栓的危险；与术后出血有关护理目标:住院期间防止血栓形成护理措施:1.告知患者及家同,在高危监控随访记录单上签字2.宣教,指导患者增加活动量3.高危随访监控4.观来肢体循环及全身状况五、护理诊断：潜在井发症:低心排出量综合征与术前心功能较差、术中心脏的创伤和缺血、缺氧、酸中毒、电解质系乱有关护理目标,思者住院M间不发生低心排出最综合征的并发症护理措施:1.严密观察患者病情变化,发现异常,立即汇报医生,根据血流动力学指标,补足血容量,备好强心利尿的药物，遵医嘱使用2.定时复查血气分析及电解质,维持水、电解质的平衡3.遵医调整呼吸机参数,或增大氧流量,改善换气及缺躯状态4.监测体温,注意保暖,必要时使用变温毯5.装有起搏器的患者,观察起搏器的功能是否处于正常状态6.准确记录出入量,控制补液速度，术后当天液体入量控制在1500~2000m1为宜7.严重低心排出量综合征患者,配合医生予以IABP治疗六、护理诊断：潜在并发症：心律失常护理目标:住院期间严密监护,规避诱发心律失常的因素维持正常心律护理措施:1.合理安排休息和活动,当心律失常发作导致、心悸、头昏等不适时采取半卧位或其他舒适体位,尽量避免左侧卧位。严重心律失常者,应卧床休息2.遵医嘱给予抗心律失常药物,密切监测心律、心率，观察药物的作用及副作用3.给予心电监护,观察心律失常的时间、频率和类型，对于室颤等严重的心律失常,及时好急救准备,备好抗心律失常药物及其他抢救药品、除颤仪等4.饮食宜清淡,避免进食刺激性食物和饮用兴奋性饮料若低钾时,给子含高钾食物.如橙子、香蕉等5.积极防治原发疾病，如高血压、高血脂、糖尿病、贫血甲亢等,避免各种诱发因素.如:发热、疼痛、饮食不当、睡眠不足等。应用某些药物(抗心律失常药、排钾利尿剂等)后产生不良反应时应及时处置6.稳定患者情绪,给予心理支持,缓解紧张和焦虑七、护理诊断：有皮肤受损的危险；与水肿、营养不良，术后卧床有关护理目标:1.患者了解相关预防措施2.卧床期向不发生压力性损伤护理措施:1.评估患者全身情况、营养状况、感受程度2.定时翻身按摩,避免拖、拉、推3.做好皮肤护理,温水擦浴2次/日4.保持床单元消洁、平整5．向患者及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素八、护理诊断：营养失调；低于机体需要量与术后身体不适，食欲减退有关护理目标:1.心功能改善、不适轻或消失2．患者1~2周内食欲增加、体重稳定,保持良好的营养状态护理措施:1.与营养科合作,为患者制定合理的饮食计划,注意食物的色香味美2.患者出现食欲减退、恶心、呕吐时,尽可能调整用药、减轻药物的副作用3.做好饮食指导,取得患者及家属情感的支持和理解、提供良好的进食环境九、护理诊断：疼痛；与术后伤口有关护理目标:缓解患者的疼痛不适感护理措施:1、与患者交谈,指导患者分散注意力2.让患者尽情表达对疼痛的感受,并表示理解,给子鼓励性语言,增加患者战胜疼痛的信心3.护理操作动作轻柔、集中,尽量减少不必要的刺激4.妥善固定各类引流管,防止活动时牵拉引起疼痛5协助患者采取舒适卧位,保持良好体位姿势评估患者疼痛的性质、持续时间及程度，必要时遵医使用止痛药物十、护理诊断：活动耐力降低；与心输入量减少有关，与术后身体虚弱有关护理目标:患者一周内活动是有所加护理措施:合理安排活动计划,两次活动之间要有充分休息时间为患者制定活动计划、以不加重胸闷、心悸、头晕为准则必要时协助生活护理,做好基础护理4.遵医嘱吸氧5.遵医嘱使用抗心律失常药物并观察疗效及不良反应(四)健康指导1.营养与饮食加强营养,少量多餐,避免进食过量加重心脏负担。心功能不全者控制水分和食盐的摄入,多进食高蛋白质、高维生素易消化的饮食。严禁烟酒、咖啡及刺激性食物。2.用药指导遵医嘱服用药物,不随意更改剂量。(1)服用洋地黄类药物时,注意每次服用前应监测心率的变化,若心率小于70次/分,应暂时停药。如若服药期间出现黄绿视,以及恶心、呕吐等不适症状,及时告知医生。(2)服用抗凝药物时,注意预防出血和栓塞。要达到“抗凝平衡治疗点”需要一定频率监测凝血酶原时间(PT)来调整抗凝药物的用量。同时由于部分食物(如菠菜、番茄、鲜豌豆、猪肝等)富含维生素K,可能会于扰抗凝治疗,故应避免大量食用。3.心理支持帮助患者树立战胜疾病的信心,消除恐惧感,保持心情舒畅,促进身体康复4.运动指导术后综合呼吸功能训练和阶段性运动训练对心脏康复起者重要作用。(1)综合呼吸功能训练(每天3次,每次15~20分钟)。(2)阶段性运动训练:制定运动处方,适量运动,促进心脏康复。运动处方七步法步骤运动方式活动情况第一步呼吸及咳嗽运动.卧床做主动及被动四肢运动自主进食,自行在床上摸脸、洗手及用便盆,升高床头坐起,可在医护人员协助下尝试持续坐15~30分钟,2~3次/天第二步与第1步相同,但要在床上坐起在床边抹身(上身及私处),自行头、须,在床边晃动双脚,短时间(<15分钟)阅读,坐起持续15-30分钟.2-3次/天,坐式八段锦(动作度小)1套/天第三步热身运动,用缓慢步伐行走30min.松弛运动自行下床,可尝试自行到洗手间(冲洗身体除外),床旁练习太极拳基本步(可耐受独立站立况下)5一10分钟，2-3次/天第四步热身运动,原地踏步运动10~15次,用缓慢步伐行走50min.松弛运动可自行到洗手间,可尝试用温水冲洗身体(宜先向医护人员咨询且量力而为)床旁练习太极拳基本步,5-10分钟/次，2-3次/天第五步每日2次热身运动，步行100m,尝试爬楼梯,松弛运动可自行到洗手间及进行各种清洗活动,床旁练习太极基本步5一10分钟/次,2-3次/天,同时病房走廊练习站立式八段锦1套/天第六步每日2次热身运动，步行100m,尝试爬楼梯,松弛运动继续以上活动第七步每日2次上2段楼梯(1层)松弛运动继续以上活动,制订院外运动计划(五)重点知识速递速递1心脏瓣膜病的定义心脏瓣膜起着单向阀门的作用,使血液保持单一流向而不倒流,同时它们的口径又能保证一定的血流量,确保心脏的每次跳动(收缩与舒张)向主动脉输血,将静脉血回收入心,经肺氧合为新鲜血液。心脏的四个瓣膜分别叫做主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣(图3-29)。每个瓣膜由2~3个瓣叶组成,正常的瓣叶是光滑的、薄且富有弹性。心脏瓣膜病(valvularheartdisease、VHD)是因为黏液样变性、炎症、先天性畸形、退行性改变、创伤及缺血性坏死等原因所致的单或多个瓣膜(瓣环、瓣叶、乳头肌及腱索)结构发生增生、粘连、变硬及痉挛,进一步造成瓣口关闭障碍或狭窄,二尖瓣和主动脉瓣是其最常受累的部位。心脏瓣膜病的发病使得心脏内的血液不能随着心脏的收缩及舒张顺着正确的方向进行单向流动(图3-30)从而造成心脏功能异常,最终导致心力衰竭的单瓣膜或多瓣膜病变。速递2心脏瓣膜病的临床表现心脏瓣膜病患者常表现为活动后心慌、气短、疲乏和倦怠、活动耐力明显减低、稍作运动便出现呼吸困难。如若治疗不及时可合并出现心房纤颤、急性肺水肿、血栓、心力衰竭等。(1)典型症状:1)二尖瓣狭窄症状:呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶,重度二尖狭窄常有“二尖瓣面容"即面颊和口唇发绀。2)二尖关闭不全症状:患者代偿期可无症状,当左心衰竭时可有心悸、气促、乏力等。3)主动脉瓣狭窄症状:患者会在活动后出现头晕、黒朦至晕厥,也可出现心前区不适或心绞痛症状。4)主动脉瓣关闭不全症状:患者早期无症状,或有心前区不适或头部动脉搏动感。晚期可出现左心衰竭症状,急性重症患者有胸痛。(2)典型体征:1)二尖瓣狭窄体征:心尖区可闻及第一心音增强和舒张期隆隆样杂音及开放拍击音,颈静脉怒张、肝大、腹水、脚踝水肿。2)二尖瓣关闭不全体征:心尖部收缩期杂音是二尖关闭不全最主要的体征,心尖可闻及较粗糙全收缩期吹风样杂音。并发肺水肿或右心衰竭时,出现肝大和腹水，3)主动脉瓣狭窄体征:主动脉瓣听诊区可听见粗糙喷射性收缩期杂音,常伴有可触及的收缩期震颤。大多数杂音向颈部传导,少数向心尖部传导。有些患者可听到第四心音奔马律。4)主动脉瓣关闭不全体征:听诊第一心音减弱,主动脉区可闻及舒张期叹气样杂音,严重者可向颈部及胸骨上窝传导。严重关闭不全者,还可在心尖部闻及隆隆样舒张期杂音,甚至可见周围血管征,表现为点头征、水冲脉、枪击音等。速递3心脏膜病治疗方式心脏瓣膜病的治疗方式分为三种:药物治疗、介入治疗、手术治疗。(1)药物治疗:对于出现钠水涨留等心力衰竭表现者应用利尿剂,对于出现快速房颤者应用地高辛、β受体阻滞剂(美托洛尔)控制心室率,对于有血栓危险和并发症者应用华法林等抗凝治疗。同时强调避免劳累和情绪激动、适当限制钠水摄入、预防感染等诱发心力衰竭的因素。(2)介入治疗:主要是对狭窄瓣膜的球囊扩张术,对于重度单纯二尖瓣狭窄,主动脉瓣狭窄和先天性肺动脉瓣狭窄者,若钙化不明显,可以选择经皮瓣球囊扩张术,可以达到扩大瓣口面积，减轻瓣膜狭窄，改善血流动力学和临床症状的目的。(3)手术治疗:人工心脏解膜置换术、瓣膜成形或解膜修补术等手术治疗是心脏瓣膜病的根治方法,对于已经出现心力衰竭症状的心脏病患者,应积极评价手术的适应证和禁忌证,争取手术治疗的机会。速递4心脏瓣膜病术后的抗凝治疗(1)抗凝时间:植入机械瓣需终身抗凝,植入生物瓣需口服抗凝药物3~6个月。(2)常用抗凝剂的相关知识(例:华法林)1)作用:预防血栓栓性疾病,可防止血栓形成与发展。2)管理:一是华法林干扰体内维生素K的作用,药效不恒定,需剂量阶段性的调整;二是为达到“抗凝治疗平衡点”需一定频率国际标准化比值(INR)的监测。3)有效抗凝:一般情况下,各类瓣膜手术要求的INR值分别为:主动脉瓣(机械瓣):1.8~2.0:二尖瓣(机械瓣):2.0~2.5:三尖瓣(机械):2.5~3.0:生物瓣要求控制INR在1.5~1.8.4)影响华法林疗效的因素:遗传因素、饮食结构(富含维生素K的食物会形响抗凝药物的吸收)、疾病状态(肝功能异常、发热、甲亢)、药物相互作用。(3)抗凝过量(意外出血)的表现与处理方法:1)轻度出血:皮肤出血点,碰撞后皮下淤血斑,刷牙时牙龈易出血。应复查凝血功能,适当减少抗凝剂用量。2)中度出血:血尿、黑便或鼻腔出血,停药1~2日后化验INR,当症状消失及化验结果达到标准后,再继抗凝。3)重度出血:咯(呕)血、颅内出血,确诊为抗凝药过量引起的上述症状,应静滴或肌注维生素K,症状消失后,依据化验INR结果再重新抗凝。4)危重患者出现贫血,应使用全血、新鲜血浆或凝血因子,以增强凝血功能。(4)常见抗凝不足的表现:1)脑血管栓塞:晕厥、偏瘫、失语等。2)肺血管检塞:突发的剧烈胸痛、咳嗽、呼吸困难，3)四肢血管栓塞:肢体疼痛、发凉、苍白等。4)内脏血管栓塞:突发剧烈腰痛、腹痛、呕吐等,可有便血、血尿。5)人工瓣膜血栓形成:瓣膜音响异常,甚至卡瓣、心跳骤停、死等,注:如果出现以上问题,应及时告知医生。速递5突发低心排综合征的紧急处理流程低心排综合征,即低心排出量综合征(lowcardiacoutpu